護(hù)理計劃單的實行方案

1、;護(hù)理計劃單的實行方案一、概述：護(hù)理計劃（ Nursingcare Plan）是向護(hù)理人員轉(zhuǎn)達(dá)護(hù)理對象的特定問題，并對如何解決存在的問題作出決策，其中列舉的護(hù)理措施作為護(hù)理活動的指引及評價依據(jù)。一般分為3個步驟：1、陳述護(hù)理診斷：將所列出的護(hù)理診斷（或問題）按其重要性和緊迫性排出主次。一般的原則是先現(xiàn)存的后潛在的，先急后緩，這樣護(hù)理人員就可根據(jù)輕、重、緩、急有計劃地進(jìn)行工作。2、制定預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)（Nursing Goals ）是對病人及家屬提出的能達(dá)到的、可測量的、能觀察到的病人行為目標(biāo)。可指導(dǎo)護(hù)理人員去指導(dǎo)、預(yù)防、消除病人的健康問題。也是評價的依據(jù)之一。3、制定護(hù)理措施：護(hù)理措施（ N

2、ursingInterventions ）是預(yù)防、減輕、消除病人健康問題的、協(xié)助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的、具體的護(hù)理活動內(nèi)容。這些一措施可稱為護(hù)囑（ NilrSing order），組成要素有：日期、時間。行為動詞。具體內(nèi)容和方法。計劃者簽名。二、陳述護(hù)理診斷1、一般可按3 個順序進(jìn)行排列。（ 1）首優(yōu)問題（ High Priority Problems ）。是指會威脅生命、 需立即行動去解決的問題， 如清理呼吸道無效、 有窒息的危險、絕望、組織灌注量的改變等。（ 2）中優(yōu)問題（ Medium priority problems ）。是指雖不直接威脅病人生命， 但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上的變化

3、的問題，如預(yù)感性悲哀、活動無耐力、慢性疼痛、皮膚完整性受損、有感染的危險等。（ 3）次優(yōu)問題（ Low Priority Problems ）。是指人們在應(yīng)對發(fā)展和生活變化時產(chǎn)生的問題，如營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、娛樂能力缺陷等。另外，有關(guān)潛在問題不一定都是不應(yīng)首先考慮的，病人往往意識不到其重要性，護(hù)理人員應(yīng)運用自己的理論知識和臨床實踐經(jīng)驗全面評估病人。如腫瘤、 血液病病人， 潛在感染的機(jī)會和危害都很大，應(yīng)首先考慮到此問題。三、制定預(yù)期目標(biāo)1、護(hù)理目標(biāo)的分類（ 1）短期目標(biāo)（ Short term goals）是指一周內(nèi)病人能達(dá)到的目標(biāo)，適合于病情急、重、變化快的病人。（ 2）長期目標(biāo)（ Lo

4、ng term goals）是指一周以上，甚至數(shù)月之久，適合于病程長及康復(fù)期的病人。如長期臥床、長期藥物治療的病人等。2、護(hù)理目標(biāo)的陳述（ 1）主語是指病人或病人的任何一部分，如不說明即為病人。2）謂語是指病人將要完成的行動，必須用行為動詞（如說出、敘述、實行、表演、顯示等）來說明，如病人能說出焦慮的心理活動。（ 3）特定的內(nèi)容和時間如 3 天內(nèi)下床進(jìn)行床邊活動，住院期間不發(fā)生褥瘡等。（ 4）病人如何達(dá)標(biāo) 護(hù)理人員通過自己的努力使病人達(dá)標(biāo)。醫(yī)護(hù)合作。護(hù)士、病人、家屬共同協(xié)作。3、制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項.;（ 1）護(hù)理目標(biāo)是通過護(hù)理的手段病人應(yīng)達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)，而不是護(hù)理行動本身。如病人在 3 天

5、內(nèi)能敘述術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義，這一目標(biāo)中主語是病人，目標(biāo)亦是病人要達(dá)到的。如果是使病人了解術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義，這句話主語是護(hù)士，目的是要求護(hù)士達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，因此不屬護(hù)理目標(biāo)。（ 2）目標(biāo)應(yīng)切實可行，在病人的能力范圍之內(nèi)。（ 3）目標(biāo)應(yīng)在護(hù)理技能所能解決的范圍以內(nèi)，要注意醫(yī)護(hù)協(xié)作。（ 4）每個目標(biāo)都應(yīng)有明確的針對性，針對護(hù)理診斷或護(hù)理問題。一個護(hù)理診斷可有多個目標(biāo)，但一個目標(biāo)不能針對多個護(hù)理診斷。（ 5）目標(biāo)陳述的病人的行為標(biāo)準(zhǔn)要力求具體，以便于評價。四、制定護(hù)理措施1、不同的護(hù)理診斷或護(hù)理問題，采取護(hù)理措施的側(cè)重點不一樣：（ 1）現(xiàn)存的制定減少、去除相關(guān)因素的措施。監(jiān)測病人的功能狀態(tài)，為治療

6、護(hù)理提供依據(jù)。（ 2）潛在的制定預(yù)防性措施，達(dá)到杜絕危險狀態(tài)的發(fā)生之目的。監(jiān)測疾病的發(fā)生情況。（ 3）可能的需繼續(xù)搜集資料，進(jìn)行排除或確立。（ 4）合作的監(jiān)測疾病的發(fā)生，鑒別疾病的發(fā)生，協(xié)助醫(yī)師處理。2、制定護(hù)理措施的注意事項：（ 1）護(hù)理措施具有針對性，一般一個護(hù)理目標(biāo)須采取幾項護(hù)理措施。（ 2）護(hù)理措施具有順序的特點，每天根據(jù)病人的需要排列護(hù)理措施。（ 3）護(hù)理措施要切實可行。要結(jié)合病人的心身問題，護(hù)理人員的配備及專業(yè)技術(shù)、理論知識水平和應(yīng)用能力，適當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備等情況制定出切實可行的護(hù)理措施。（ 4）護(hù)理措施與其他人員的措施相配合，例如：與醫(yī)生、營養(yǎng)師等的配合。（ 5）護(hù)理措施應(yīng)為病人所認(rèn)

7、可并樂于接受，可以由病人或家屬共同參與制定，力求獲得更佳的效果。（ 6）護(hù)理措施基于護(hù)理科學(xué)及相關(guān)學(xué)科的理論基礎(chǔ)之上，并與臨床經(jīng)驗密切相關(guān)。因此，護(hù)理人員必須具有豐富的知識和臨床經(jīng)驗，并以科學(xué)、求實的態(tài)度來完成這項工作。五、護(hù)理計劃單的書寫要求1、一級護(hù)理病?；虿≈夭∪思白o(hù)士長指定的病人應(yīng)書寫護(hù)理計劃單。2、確定護(hù)理目標(biāo)：根據(jù)護(hù)理問題或護(hù)理診斷，由責(zé)任護(hù)士訂出護(hù)理目標(biāo)，即最理想的護(hù)理結(jié)果。護(hù)理目標(biāo)可分為近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。3、制訂護(hù)理措施：按護(hù)理問題或護(hù)理診斷訂出詳細(xì)的護(hù)理措施，護(hù)理措施要明確、具體、適應(yīng)病人的基本需要，不能千篇一律。同時要求嚴(yán)格、認(rèn)真、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。4、責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理活

8、動應(yīng)按護(hù)理措施進(jìn)行，下班后交由值班護(hù)士繼續(xù)進(jìn)行。5、責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常注意實施過程中病人及家屬對效果的反饋，及時做出評價， 并停止實施已完成的項目，對效果不好的護(hù)理措施應(yīng)予修訂。6、病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理問題或診斷，應(yīng)及時采取相應(yīng)措施，以滿足病人護(hù)理上需求。7、責(zé)任組長（或護(hù)師以上人員）、護(hù)士長應(yīng)定期進(jìn)行階段評價。六、文書書寫規(guī)定1、護(hù)理記錄單每個人在1 頁中涂改不能超過1 處；2、入院評估單的既往病史、家族史、飲食、陽性資料描述由責(zé)任護(hù)士在病人出院（或病歷.;交病案室）前完成，只有極個別數(shù)據(jù)由辦公護(hù)士補(bǔ)充；3、凡有危重或多出留置引流管者，一律要求書寫觀察記錄；4、書寫病員出入液量時，請與經(jīng)管醫(yī)生溝通后書寫；5、引流管部位一定要落實到上、下、左、右；6、責(zé)任組長（或副組長）必須每日檢查所有護(hù)理記錄并簽名，特