乙狀結(jié)腸憩室炎的臨床治療指南

1、乙狀結(jié)腸憩室炎的臨床治療指南美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（The American Society of Colon and Rectal Surgeons: ASCRS）致力于通過結(jié)腸、直腸和肛門功能紊亂和疾病的先進(jìn)科學(xué)、預(yù)防及處理以確保高質(zhì)量醫(yī)療。標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)是由學(xué)會(huì)成員中具有結(jié)直腸外科專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的資深委員組成。該委員會(huì)倡導(dǎo)國(guó)際間結(jié)腸、直腸和肛門疾病的交流。隨之而來的是基于最佳可獲得證據(jù)的臨床實(shí)踐指南。指南是綜合性的、非描述性的，目的是提供處理依據(jù)而非?？浦委煼椒?。指南是供所有從業(yè)者、衛(wèi)生保健人員以及那些需要了解疾病處理信息，（指南中包涵這些信息）的患者使用。必須理解的是不能認(rèn)為這些指南包涵了所有恰

2、當(dāng)?shù)闹委煼椒?，或者排除合理的能獲得相同治療結(jié)果的其他方法。專科手術(shù)最終必須由醫(yī)生參照病人當(dāng)前情況來決定。臨床指南：乙狀結(jié)腸憩室炎指南講述了乙狀結(jié)腸憩室炎的評(píng)估和處理，是基于ASCRS在2000年發(fā)表的關(guān)于憩室炎治療方法的指南，另外的相關(guān)信息是來自于重新收集和整理了2000年1月到2005年8月已發(fā)表的文獻(xiàn)。MEDLINE相關(guān)檢索使用的關(guān)鍵詞：憩室炎、腸憩室病、憩室周炎和瘺管。95的獲得性結(jié)腸憩室病在乙狀結(jié)腸。35的乙狀結(jié)腸憩室病的患者近端結(jié)腸有病變。憩室病很少發(fā)生于盆腹膜反折以下。其發(fā)病與年齡相關(guān)：30的60歲以上人有獲得性憩室改變，60的80歲及以上老年人受累。1020的憩室病的患者將發(fā)生憩

3、室炎。急性憩室炎的初步評(píng)估1、 對(duì)疑似急性憩室炎新病人的初步評(píng)估應(yīng)包括特殊的病史和體格檢查；完整的血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC），尿液分析和腹部平片對(duì)臨床篩選可能有用。證據(jù)級(jí)別：V；推薦等級(jí)：D。急性憩室炎診斷的確立通?；诓∈泛腕w檢發(fā)現(xiàn)，尤其是過去證實(shí)為憩室炎的患者。但是，許多腹痛病人不能確定急性憩室炎的存在，輔助檢查對(duì)診斷是正當(dāng)?shù)?。鑒別診斷包括：腸易激綜合癥，腸胃炎，腸梗阻，腸道炎性疾病，闌尾炎，缺血性結(jié)腸炎，結(jié)直腸癌，泌尿系感染，腎結(jié)石以及婦產(chǎn)科疾病。升高的白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常有助于確診炎癥的存在。膿尿可能提示泌尿系感染，血尿可能提示腎結(jié)石，腹部平片可顯示臟器穿孔所致的氣腹或腸梗阻征象。2、 腹部和盆腔

4、CT掃描通常是評(píng)估疑似憩室炎的最恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查。證據(jù)級(jí)別：；推薦等級(jí)：A。CT掃描是疑似憩室炎且需要影像學(xué)診斷的患者的最具特色的檢查項(xiàng)目。如果使用經(jīng)口、經(jīng)靜脈和經(jīng)直腸對(duì)比劑會(huì)明顯提高準(zhǔn)確率。具有高度的敏感性和特異性，且假陽(yáng)性率低。也可以明確并發(fā)癥如蜂窩織炎，膿腫，臨近器官損傷，瘺管，遠(yuǎn)處感染性等并發(fā)癥。CT對(duì)憩室炎的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：乙狀結(jié)腸憩室為73，結(jié)腸周圍炎癥為88，腸壁增厚710mm者為85，腸壁增厚大于10mm者為100。初次CT掃描發(fā)現(xiàn)的大膿腫可及早經(jīng)皮引流，縮短住院期。CT掃描病情分級(jí)允許選擇有效的保守治療。初次CT掃描嚴(yán)重的憩室炎不僅預(yù)示藥物治療失敗風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)上升，而且也預(yù)示初步非手

5、術(shù)治療并發(fā)癥的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。初次CT掃描嚴(yán)重憩室炎的患者隨后的并發(fā)癥的發(fā)生率最高。證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)級(jí)別證據(jù)來源多項(xiàng)設(shè)計(jì)好的配對(duì)分析對(duì)比研究；低假陽(yáng)性和低假陰性錯(cuò)誤的隨機(jī)性研究至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)好的實(shí)驗(yàn)研究；高假陽(yáng)性或高假陰性錯(cuò)誤或兩者都有的隨機(jī)性研究設(shè)計(jì)好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究，如非隨機(jī)控制性，對(duì)比性研究，單組，術(shù)前術(shù)后對(duì)比，組列、時(shí)間，或配對(duì)的病例研究設(shè)計(jì)好、沒有實(shí)驗(yàn)的研究，如對(duì)比的和相關(guān)描述性的以及病例研究病例報(bào)告和臨床舉例等級(jí)推薦等級(jí)A類證據(jù)或多項(xiàng)、或類研究的一致發(fā)現(xiàn)B、或類證據(jù)和普遍一致的發(fā)現(xiàn)C、或類證據(jù)，但無一致的發(fā)現(xiàn)D很少或沒有系統(tǒng)的有經(jīng)驗(yàn)的證據(jù)3、 對(duì)比劑灌腸造影，膀胱造影，超聲檢查和內(nèi)鏡檢查對(duì)疑

6、似急性憩室炎患者的初步評(píng)估是有些幫助的。證據(jù)級(jí)別：；推薦等級(jí)：B在不能行CT掃描時(shí)，上述檢查可能有幫助。單次對(duì)比劑造影可以顯示狹窄/痙攣伴粘膜和憩室病變周圍情況。憩室炎引起的狹窄通常比癌引起者更長(zhǎng)且有規(guī)律。也可同時(shí)發(fā)現(xiàn)瘺管和膿腫。膀胱造影偶爾用于確診膀胱結(jié)腸瘺，但即使瘺管存在也僅顯示膀胱壁的增厚。炎性包塊的超聲檢查可用于鑒別膿腫和蜂窩織炎，雖然過度小腸積氣擴(kuò)張會(huì)降低超聲診斷準(zhǔn)確率。急性期內(nèi)鏡檢查應(yīng)用是受限的，可能會(huì)加重炎癥或造成穿孔。當(dāng)然，診斷不明確的選擇病例行局限的柔性的乙狀結(jié)腸鏡檢查可有助于作出準(zhǔn)確的診斷。急性憩室炎的藥物治療為便于討論，并發(fā)癥憩室炎的定義是急性憩室炎伴發(fā)膿腫、瘺管、梗阻或

7、游離性的腹腔內(nèi)穿孔。1、 非手術(shù)治療通常包括控制飲食和經(jīng)口或經(jīng)靜脈使用抗生素。證據(jù)級(jí)別：；推薦等級(jí)：B。急性無并發(fā)癥憩室炎 保守治療成功率在70100，10,15,16,28-33無并發(fā)癥憩室炎如果沒有明顯的發(fā)熱、嚴(yán)重嘔吐或腹膜炎體征，而且有機(jī)會(huì)進(jìn)行隨訪，可作為門診處理（飲食控制和口服抗生素）?；颊吣軌蜻M(jìn)食流質(zhì)和口服抗生素。如果不具備上述情況，或者患者經(jīng)門診治療后癥狀沒有改善，則住院治療飲食控制和靜脈使用抗生素?？股貞?yīng)選擇對(duì)結(jié)腸內(nèi)最普遍存在的細(xì)菌：革蘭氏染色陰性的桿菌和厭氧菌。只要抗生素的抗菌譜包含兩組菌群，單一使用或聯(lián)合使用同樣有效。85的急性憩室炎患者非手術(shù)治療可解決，約1/3的患者通常

8、在一年之內(nèi)有可能復(fù)發(fā)11,12,18。首次憩室炎發(fā)病康復(fù)過后長(zhǎng)期補(bǔ)充纖維素的患者，隨訪五年以上，70的人病可以預(yù)防復(fù)發(fā)。34,35無并發(fā)癥憩室炎死于藥物治療的可能性極小。36免疫抑制或免疫低下的急性憩室炎患者更可能發(fā)生穿孔或藥物治療失敗。11,13,372、 X線引導(dǎo)經(jīng)皮引流通常是巨大憩室膿腫患者的最佳治療方法。證據(jù)級(jí)別：；推薦等級(jí)：B。約15的急性憩室炎患者將發(fā)生結(jié)腸周圍或腸系膜內(nèi)膿腫。38,39患者住院治療和經(jīng)靜脈使用抗生素是有指征的。直徑<2cm的膿腫不需進(jìn)一步治療也可痊愈。巨大膿腫的患者是經(jīng)皮插管引流的適應(yīng)癥；大多數(shù)患者可避免急診手術(shù)和包括造瘺在內(nèi)的多階段治療措施。急性憩室炎恢復(fù)

9、后的評(píng)估1、 初發(fā)急性憩室炎恢復(fù)后，應(yīng)當(dāng)對(duì)結(jié)腸進(jìn)行充分的評(píng)估證實(shí)診斷。證據(jù)級(jí)別：V；推薦等級(jí)：D。結(jié)腸鏡或?qū)Ρ葎┕嗄c造影攝片（可用屈式乙狀結(jié)腸鏡）用于排除其他診斷，原發(fā)癌，缺血性和炎癥性腸病。急性憩室炎的急診手術(shù)1、急性憩室炎伴彌漫性腹膜炎或非手術(shù)治療無效的患者需行急診乙狀結(jié)腸切除術(shù)。證據(jù)級(jí)別：；推薦等級(jí)：B。如果患者有嚴(yán)重的或彌漫性腹膜炎，則需行急診結(jié)腸切除術(shù)。如果急性憩室炎經(jīng)院內(nèi)保守治療的膿毒血癥或經(jīng)皮引流后未見明顯改善患者，也有手術(shù)指征。免疫抑制或免疫低下的急性憩室炎患者更可能發(fā)生穿孔或藥物治療失敗。11,13,37這些患者行急診或擇期手術(shù)的指征應(yīng)當(dāng)放寬。急診乙狀結(jié)腸切除術(shù)后，應(yīng)視患者生

10、理狀況和腹腔內(nèi)污染的嚴(yán)重程度（Hinchey 分級(jí)）決定是否行腸吻合。傳統(tǒng)的Hartmann術(shù)式是常用的術(shù)式（乙狀結(jié)腸切除術(shù)，末端乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸造口和直腸殘端縫閉）；然而二期手術(shù)關(guān)閉結(jié)腸造口有相當(dāng)?shù)募夹g(shù)難度，而且，這種“暫時(shí)性”結(jié)腸造口通常是無法關(guān)閉的。40如果不選用Hartmann術(shù)式，則可行或不行術(shù)中結(jié)腸灌洗的一期吻合術(shù)，或切除吻合并行暫時(shí)轉(zhuǎn)流性回腸造口。42這種一期吻合術(shù)特別在未行近端腸段轉(zhuǎn)流的確切作用及其相關(guān)的安全性尚未有定論4345。急性憩室炎的擇期手術(shù)1、急性憩室炎恢復(fù)后是否擇期乙狀結(jié)腸切除術(shù)應(yīng)視每個(gè)病人的情況而定。證據(jù)級(jí)別：；推薦等級(jí)：B。急性憩室炎經(jīng)藥物治療成功后是否行擇期結(jié)

11、腸切除術(shù)需要仔細(xì)評(píng)估。一次急性憩室炎發(fā)作后約1/3的患者將會(huì)第二次急性發(fā)作，且第二次發(fā)作恢復(fù)后又有1/3的患者會(huì)再次急性發(fā)作。10，11建議患者行手術(shù)治療的決定應(yīng)考慮到患者的年齡和身體狀況，急性發(fā)作的頻度及嚴(yán)重程度，急性期過后是否有持續(xù)癥狀。大多數(shù)并發(fā)癥憩室炎患者在他們初次發(fā)作時(shí)已做過急診手術(shù)治療，因此急性無并發(fā)癥憩室炎康復(fù)后行擇期手術(shù)不能降低其后行急診手術(shù)的可能性或死亡率。10,36,37,46,47因此無并發(fā)癥憩室炎的發(fā)作次數(shù)是恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療需要考慮的因素。疾病的最初期，初次發(fā)作時(shí)CT嚴(yán)重度分級(jí)是自然病程惡化的預(yù)兆，有助于決定行外科手術(shù)18。不能排除腫瘤是結(jié)腸切除術(shù)的另一手術(shù)指征。年輕患者

12、（<50歲）行憩室炎治療是否會(huì)增加并發(fā)癥或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尚無一致的看法。1,10-12,47然而，由于年輕患者有更長(zhǎng)的生活時(shí)間，盡管疾病與老年患者沒有差別，但年輕患者具有憩室炎更高的累積風(fēng)險(xiǎn)。2、并發(fā)癥憩室炎患者經(jīng)非手術(shù)治療，則應(yīng)建議行擇期結(jié)腸切除術(shù)。證據(jù)級(jí)別：；推薦等級(jí)：B。憩室膿腫經(jīng)皮引流后通常應(yīng)準(zhǔn)備行隨后的結(jié)腸切除術(shù)，因41的患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性膿毒血癥。4 8雖然建議行非手術(shù)治療，但這一治療的預(yù)期安全性仍有懷疑。3、切除近端應(yīng)達(dá)順應(yīng)性好的腸管，遠(yuǎn)端達(dá)上段直腸。證據(jù)級(jí)別：；推薦等級(jí)：B。通常認(rèn)為僅需要切除病變最嚴(yán)重的腸段；然而近切緣應(yīng)是沒有肥厚或炎癥浸潤(rùn)的腸管。勿需切除所有憩室累及的結(jié)腸。通常乙狀結(jié)腸切除就足夠了；但是偶爾切除邊緣必須擴(kuò)展至降結(jié)腸或左側(cè)橫結(jié)腸。切除的遠(yuǎn)端邊緣達(dá)到上段直腸應(yīng)無張力。憩室炎行乙狀結(jié)腸切除術(shù)后，憩室炎復(fù)發(fā)因素是行結(jié)腸乙狀結(jié)腸吻合而非結(jié)直腸吻合。4、憩室病患者行結(jié)腸切除術(shù)時(shí)，腹腔鏡手術(shù)在經(jīng)過選擇的患者更為恰當(dāng)。證據(jù)級(jí)別：；推薦等級(jí)：A。腹腔鏡下結(jié)腸切除