三叉神經(jīng)痛患者的護理查房(1)

1、三叉神經(jīng)痛護理查房三叉神經(jīng)痛護理查房神經(jīng)外科三叉神經(jīng)痛的定義和發(fā)病三叉神經(jīng)痛的定義和發(fā)病 1.定義:當(dāng)三叉神經(jīng)其中某一分支受到炎癥侵犯,或當(dāng)三叉神經(jīng)節(jié)受到壓迫,刺激發(fā)生感染時,常在相應(yīng)區(qū)域發(fā)生疼痛,稱為三叉神經(jīng)痛. 三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的陣發(fā)性劇烈疼痛，歷時數(shù)秒或數(shù)分鐘，疼痛呈周期性發(fā)作，發(fā)作間歇期同正常人一樣。三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)性疼痛疾患中最常見疾病。在臨床上通常將三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，女性居多，多見于中、老年人，40歲以上者約占70-80%三叉神經(jīng)的分支三叉神經(jīng)的分支三叉神經(jīng)是支配頜面部感覺與運動功能的第V對腦神經(jīng)三叉神經(jīng)眼支(第一分支)支配眼裂以上 三叉神經(jīng)上

2、頜支(第二分支)眼裂和口裂之間三叉神經(jīng)下頜支(第三分支)口裂以下的感覺和咀嚼肌運動 三叉神經(jīng)解剖和支配區(qū)域三叉神經(jīng)解剖和支配區(qū)域三叉神經(jīng)痛的表現(xiàn)三叉神經(jīng)痛的表現(xiàn) 三叉神經(jīng)痛病因病理三叉神經(jīng)痛病因病理 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因至今尚無統(tǒng)一認識，可能是三叉神經(jīng)脫髓鞘產(chǎn)生異位沖動或偽突觸傳導(dǎo)所致。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可由腦橋小腦角占位病變、炎癥、血管病變、多發(fā)性硬化等病因引起。 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛除有關(guān)臨床癥狀同時臨床及影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病如腫瘤.炎癥.血管畸形等。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：多見于40歲以下中年青年人，通常沒有扳機點，誘發(fā)因素不明顯，疼痛常呈持續(xù)性，部分患者可出現(xiàn)與原發(fā)性疾病的其它表現(xiàn)。腦部C

3、T.MRI,鼻炎部活組織檢查等有助診斷三叉神經(jīng)痛癥狀叉神經(jīng)痛癥狀1 1、疼痛部位：不超出三叉神經(jīng)分布范圍，常局限于一側(cè)，多累及一支，以第二、三支最常受累，、疼痛部位：不超出三叉神經(jīng)分布范圍，常局限于一側(cè)，多累及一支，以第二、三支最常受累，約占約占95%95%。 2 2、疼痛性質(zhì)：疼痛呈發(fā)作性電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，突發(fā)突止。每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十、疼痛性質(zhì)：疼痛呈發(fā)作性電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，突發(fā)突止。每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒種。發(fā)作間歇期逐漸縮短、疼痛逐漸加重。發(fā)作頻繁者可影響進食和休息。秒種。發(fā)作間歇期逐漸縮短、疼痛逐漸加重。發(fā)作頻繁者可影響進食和休息。3 3、誘發(fā)因素及、誘發(fā)因素

4、及“扳機點扳機點”：疼痛發(fā)作常由說話、咀嚼、刷牙、洗臉等動作誘發(fā)，甚至風(fēng)吹或響聲：疼痛發(fā)作常由說話、咀嚼、刷牙、洗臉等動作誘發(fā)，甚至風(fēng)吹或響聲也能引起發(fā)作。有些病人觸摸鼻旁、口周、牙齦、眉弓內(nèi)端等區(qū)域即可引起疼痛發(fā)作，這些敏感區(qū)也能引起發(fā)作。有些病人觸摸鼻旁、口周、牙齦、眉弓內(nèi)端等區(qū)域即可引起疼痛發(fā)作，這些敏感區(qū)域稱為域稱為“扳機點扳機點”或或“觸發(fā)點觸發(fā)點”。麻醉。麻醉“扳機點扳機點”?？墒固弁窗l(fā)作暫時緩解。因此病人為了減免發(fā)?？墒固弁窗l(fā)作暫時緩解。因此病人為了減免發(fā)作常常不敢洗臉、大聲說話、甚至不敢進食。作常常不敢洗臉、大聲說話、甚至不敢進食。4 4、體征：發(fā)作時可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮

5、紅、流淚和流涎，故又稱痛性抽搐。疼痛發(fā)作時病、體征：發(fā)作時可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎，故又稱痛性抽搐。疼痛發(fā)作時病人常用手揉搓同側(cè)面部，久而久之面部皮膚變得粗糙、增厚、眉毛脫落，再因不敢吃飯、洗臉、不人常用手揉搓同側(cè)面部，久而久之面部皮膚變得粗糙、增厚、眉毛脫落，再因不敢吃飯、洗臉、不修邊幅，病人往往顯得消瘦、面容憔悴、蓬頭垢面、情緒抑郁?？陀^檢查多無三叉神經(jīng)功能缺損表修邊幅，病人往往顯得消瘦、面容憔悴、蓬頭垢面、情緒抑郁?？陀^檢查多無三叉神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)及其他局限性神經(jīng)體征，但有時由于面部皮膚粗糙、增厚或已作過封閉治療，面部痛覺、觸覺可現(xiàn)及其他局限性神經(jīng)體征，但有時由于面部皮膚

6、粗糙、增厚或已作過封閉治療，面部痛覺、觸覺可有減退。有減退。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 又稱扳機點，常位于病側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)的某處，如上下唇、鼻翼、口角、門犬齒、上顎、頰粘膜等部位。下頜支疼痛多因下頜動作(咀嚼、說話、哈欠）引起的直接刺激皮膚觸發(fā)點誘發(fā)疼痛少見。上頜支則有刺激扳機點引起(上唇外1/3上門齒，頰部、眼球內(nèi)側(cè))洗臉、刷牙、剃須擤鼻涕均可引起。疼痛部位側(cè)別:多限于一側(cè)，右側(cè)略多，4%的患者有雙側(cè)疼痛，多見于多發(fā)性硬化的患者。支別:最常見第2.3支同時受累，其次為單純的第2.3支同時受累，眼支最少見。 輔助檢查輔助檢查 影像學(xué)檢查 根據(jù)其病史，可進行腦橋臂攝片或顱底攝片，排除占位病變。 病理檢查

7、 鼻咽部活檢，排除惡性病變。 必要時包括腰穿。陽性檢查結(jié)果陽性檢查結(jié)果 MRI示：血管壓迫三叉神經(jīng)神經(jīng)神經(jīng) （磁共振體層血管造影，作為一項新的影像學(xué)檢查技術(shù)，能較好地顯示面神經(jīng)腦池段與周圍血管之間的關(guān)系，從而為面肌痙攣的病因診斷及臨床上面神經(jīng)微血管減壓術(shù)（MVD）術(shù)前評估提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。）病史匯報22床何秀清，病員女，62歲。主訴：“陣發(fā)性右側(cè)面部疼痛1+年，加重6個月 ” 于2015年7月28日入院，步入病房。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓約直徑約3mm,對光反射靈敏。診斷為：三叉神經(jīng)痛入院查T：36.1 P:80次/分 R：20次/分，右眼食物模糊，右耳聽力下降，四肢肌力正常。 匯報病史

8、：患者因入院前1+年開始出現(xiàn)右側(cè)面部疼痛，右側(cè)顴弓處越3cm，皮膚疼痛，呈陣發(fā)性刀割樣疼痛，突發(fā)突止，每次持續(xù)約5s鐘后停止吃飯、刷牙、講話時可誘發(fā)， 自服“卡馬西平片”無明顯好轉(zhuǎn)。6月前患者右側(cè)面部陣發(fā)性加重，每天發(fā)作次數(shù)增加，約10次/天，每次疼痛持續(xù)時間約10s，來我院門診， 以“三叉神經(jīng)痛”收入我科。入院后予完善術(shù)前相關(guān)各項檢查，于2015年8月3日8:00在全麻下行顱神經(jīng)微血管減壓術(shù)，術(shù)后13:40回ICU B區(qū)，頭部敷料干燥固定好，置術(shù)區(qū)引流管2根通暢固定好引出少許血性液，尿管及深靜脈置管暢固定好.16:35分停呼吸機.08-04 07:40拔出氣官插管，于08-04 09:30轉(zhuǎn)

9、入我科。08-07拔出術(shù)區(qū)引流管后，敷料干燥固定好。08-10日拔出尿管后自解小便，08-17拔出深靜脈置管后，深靜脈置管處敷料干燥固定好。08-20復(fù)查CT：1.右枕部呈術(shù)后改變；右側(cè)枕部硬膜外血腫。較前比較硬膜外血腫吸收減少。2.右側(cè)顳枕骨呈術(shù)后改變。病員月于08-22順利出院。治療方法治療方法( (一一) )藥物治療藥物治療1 1、卡馬西平（、卡馬西平（carbamazepinecarbamazepine）：）：對對70%70%的患者止痛有效，但大約的患者止痛有效，但大約1/31/3的患者不能耐受其嗜睡、眩暈、的患者不能耐受其嗜睡、眩暈、消化道不適等副作用。消化道不適等副作用。開始每日開

10、始每日2 2次，以后可每日次，以后可每日3 3次。每日次。每日0.20.20.6g0.6g，分，分2 23 3次服用，每次服用，每日極量日極量1.2g1.2g。2 2、苯妥英鈉（、苯妥英鈉（sodium phenytoinsodium phenytoin）：療效不及卡馬西平。）：療效不及卡馬西平。3 3、中藥治療：有一定療效。、中藥治療：有一定療效。(二）外科治療包括封閉治療射頻熱凝治療立體定向放射外科治療手術(shù)治療等方法手術(shù)療法 1、三叉神經(jīng)及半月神經(jīng)節(jié)封閉術(shù) 2、半月神經(jīng)節(jié)經(jīng)皮射頻熱凝治療 3、微血管減壓術(shù)（micorvascular decompression, MVD） 請把12頁插入到

11、本頁封閉治療理論基礎(chǔ) 三叉神經(jīng)痛是由于感覺根進入腦干段受到搏動性壓迫所致。REZ區(qū)對搏動性和交叉性血管壓迫特別敏感，而該段以外的周圍神經(jīng)因有神經(jīng)膜細胞包裹而不易發(fā)生微血管壓迫性疼痛。老年人由于動脈硬化導(dǎo)致動脈移位或延長，血管壓迫REZ區(qū)，此區(qū)為三叉神經(jīng)的Schwann細胞在腦干處的終止，在中樞和周圍髓鞘之間形成0.51cm的無髓鞘袋，僅被少突膠質(zhì)細胞纏繞。微血管的壓迫使REZ的神經(jīng)纖維之間形成偽突觸，導(dǎo)致傳導(dǎo)短路。適應(yīng)癥 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛經(jīng)其他方法治療無效或復(fù)發(fā)者。經(jīng)皮半月節(jié)后射頻電凝療法（Percutaneous retrogasserian radiofrequency therapy）

12、是一種安全、簡單、患者易于接受的治療方法，療效可達90%。其理論依據(jù)是可選擇性破壞三叉神經(jīng)內(nèi)的痛覺纖維，而保留觸覺纖維。適用于因高齡、不能或拒絕開顱手術(shù)的患者。 方法：在X線或CT引導(dǎo)下，將射頻針經(jīng)皮插入三叉神經(jīng)節(jié)，加熱至6570 ，持續(xù)1分鐘。 效果：近期效果立即緩解率96100，遠期療效也比較滿意。三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（Microvascular decompression，MVD） 理論基礎(chǔ) 三叉神經(jīng)痛是由于感覺根進入腦干段受到搏動性壓迫所致。REZ區(qū)對搏動性和交叉性血管壓迫特別敏感，而該段以外的周圍神經(jīng)因有神經(jīng)膜細胞包裹而不易發(fā)生微血管壓迫性疼痛。老年人由于動脈硬化導(dǎo)致動脈移位或延長，

13、血管壓迫REZ區(qū)，此區(qū)為三叉神經(jīng)的Schwann細胞在腦干處的終止，在中樞和周圍髓鞘之間形成0.51cm的無髓鞘袋，僅被少突膠質(zhì)細胞纏繞。微血管的壓迫使REZ的神經(jīng)纖維之間形成偽突觸，導(dǎo)致傳導(dǎo)短路。 適應(yīng)癥 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛經(jīng)其他方法治療無效或復(fù)發(fā)者。MVD手術(shù)步驟 患者側(cè)臥位，外耳道水平做長約56cm的橫切口，分離枕部肌肉，牽開器撐開。暴露顱骨的范圍向上至橫竇以上，向外至乙狀竇以外。 露骨鉆孔，骨窗形成，33cm大小以內(nèi)；硬膜以乙狀竇側(cè)為基底，弧形切開。 腦板牽開小腦上外側(cè)，CPA池充分放液。 沿小腦外側(cè)向深方探查，銳性分離蛛網(wǎng)膜，小心保護面聽神經(jīng)，巖靜脈盡量保留。 調(diào)整顯微鏡深度，銳性分離

14、蛛網(wǎng)膜，清晰暴露三叉神經(jīng)REZ及其周圍血管，小心辨認責(zé)任血管（offending vessels），多為動脈，最常見SCA，其次為AICA，有時為基底動脈，甚至PICA；偶為靜脈壓迫，靜脈最常見為巖靜脈分支。 充分松解神經(jīng)與血管間的蛛網(wǎng)膜，適當(dāng)大小的Teflon棉墊于二者之間。 如果沒有明確的offending vessel，則需要做三叉神經(jīng)后根部分切斷術(shù)，切斷的范圍根據(jù)患者癥狀，但第一支不能切斷MVD術(shù)后合并癥 包括小腦挫傷及血腫、面癱、聽力下降、腦脊液漏、面部感覺障礙、角膜反射減弱、角膜潰瘍、口腔粘膜潰瘍等。三叉神經(jīng)痛的治療原則 初期發(fā)病首選藥物治療。 保守治療無效時考慮手術(shù)治療。 對于身

15、體條件允許，患者同意者首選MVD。 對于無法耐受開顱手術(shù)者可考慮行射頻熱凝或刀治療。 上述治療如失敗，MVD術(shù)后可考慮再次MVD、射頻熱凝或刀治療，射頻失敗可考慮反復(fù)進行。 1、飲食的護理 2、避免發(fā)作誘因 3、疼痛的護理 4、用藥的護理 5、三叉神經(jīng)手術(shù)后的 護理護理措施及要點護理措施及要點1、飲食的護理飲食要有規(guī)律 宜選擇質(zhì)軟、易嚼食物。因咀嚼誘發(fā)疼痛的患者，則要進食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、過酸過甜食物以及寒性食物等；飲食要營養(yǎng)豐富，平時應(yīng)多吃些含維生素豐富及有清火解毒作用的食品；多食新鮮水果，蔬菜及豆制類，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡為宜。 2、避免發(fā)作誘因：吃飯漱口，說話

16、，刷牙，洗臉動作宜輕柔。以免誘發(fā)板機點而引起三叉神經(jīng)痛。不吃刺激性的食物如洋蔥等。注意頭、面部保暖，避免局部受凍、受潮，不用太冷、太熱的水洗面；平時應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，不宜激動，不宜疲勞熬夜、常聽柔和音樂，心情平和，保持充足睡眠。保持精神愉快，避免精神刺激；盡量避免觸及“觸發(fā)點”；起居規(guī)律，室內(nèi)環(huán)境應(yīng)安靜，整潔，空氣新鮮。避免因周圍環(huán)境刺激而產(chǎn)生焦慮情緒，以致誘發(fā)或加重疼痛。 3、疼痛護理：觀察病人的疼痛部位，性質(zhì)，了解疼痛的原因與誘因，與病人討論減輕疼痛的方法，鼓勵病人運用指導(dǎo)式想象，聽輕音樂，閱讀報紙雜志等分散注意力，以達到精神放松，減輕疼痛 4.用藥護理：指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服用止痛藥，并告知

17、病人可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如卡馬西平可導(dǎo)致頭暈，嗜睡，口干，惡心，行走不穩(wěn)，肝功能損害，皮疹和白細胞減少；有些癥狀可于數(shù)天后自行消失，病人不要隨意更換藥物或自行停藥，護士應(yīng)觀察，記錄和及時報告醫(yī)生。 4、用藥護理：指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服用止痛藥，并告知病人可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如卡馬西平可導(dǎo)致頭暈，嗜睡，口干，惡心，行走不穩(wěn)，肝功能損害，皮疹和白細胞減少；有些癥狀可于數(shù)天后自行消失，病人不要隨意更換藥物或自行停藥，護士應(yīng)觀察，記錄和及時報告醫(yī)生。 5.三叉神經(jīng)痛手術(shù)后，除一般開顱術(shù)后護理外，還應(yīng)注意三叉神經(jīng)痛患者有無并發(fā)角膜炎和周圍性面癱，因為手術(shù)游離血管過程中，易離斷或觸動壓迫血管主神經(jīng)根或橋腦的

18、細小分支，而出現(xiàn)面部感覺減退。 附：術(shù)后護理一、飲食的護理1、以清淡易消化的食物為主，不宜食用刺激性，過酸過甜食物及過熱食物。2、若出現(xiàn)食欲不振，消化不良、因選擇少量多餐常見并發(fā)癥的護理二、顱內(nèi)出血：生命體征觀察:嚴密觀察生命體征，意識、瞳孔，肢體活動情況。體位：平臥位頭偏向健側(cè)低顱壓綜合征：表現(xiàn)為頭痛，頭暈，惡心，嘔吐等，伴有血壓降低脈搏增快等及時清理嘔吐物，頭偏向鍵側(cè)，保持呼吸道通暢，嚴重者可取頭低腳高位。減少脫水藥物，適當(dāng)補液，加快輸液速度。 三、顱神經(jīng)受損： 1. 術(shù)后常規(guī)護理和神經(jīng)外科常規(guī)護理。2、神經(jīng)手術(shù)后，除一般開顱術(shù)后護理外，還應(yīng)注意病人有無并發(fā)角膜炎和周圍性面癱，因為手術(shù)游離

19、血管過程中，易離斷或觸動壓迫血管主神經(jīng)根或橋腦的細小分支，而出現(xiàn)面部感覺減退，故應(yīng)做注意做好相應(yīng)方面的護理。3、腦脊液漏 應(yīng)觀察耳鼻腔有無流液現(xiàn)象4、預(yù)防感染 做好口腔護理，預(yù)防肺部感染 定時做好翻身拍背，預(yù)防肺部感染 做好尿管護理，預(yù)防尿路感染 五、潛在并發(fā)癥： 1、顱內(nèi)出血，低顱壓綜合征，顱神經(jīng)受損2、面神經(jīng)麻痹，口唇皰疹，腦脊液漏等護理診斷護理診斷 P1. 疼痛：頭痛 與手術(shù)導(dǎo)致腦膜、血管神經(jīng)受牽扯有關(guān) P2. 焦慮 與疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈有關(guān) P3.知識缺乏：缺乏三叉神經(jīng)痛的知識，與自身文化水平及信息來源受限有關(guān) P4. 有意外拔管的危險有意外拔管的危險：與安置引流管不適有關(guān)與安置引

20、流管不適有關(guān) P5. P6.有感染的危險P7.有便秘的危險：與長期臥床不習(xí)慣床上排便及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)P1 P1 、 疼痛：頭痛疼痛：頭痛 與手術(shù)導(dǎo)致腦膜、血管神經(jīng)受與手術(shù)導(dǎo)致腦膜、血管神經(jīng)受牽扯有關(guān)牽扯有關(guān) 護理目標：患者頭痛減輕 護理措施 1.術(shù)后密切監(jiān)測病情變化，遵醫(yī)囑給予一級護理，中流量氧氣吸入，心電監(jiān)護指母氧監(jiān)測Q1 h測生命體征，觀察意識瞳孔變化、 2.使用甘露醇降低顱內(nèi)，壓減輕頭 痛 4.囑其不要用力咳嗽，打噴嚏 5，必要時使用陣痛劑 護理評價 8.04患者頭痛癥狀減輕 8.05-8.22 病員未訴頭痛P2. P2. 焦慮焦慮 與疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈有關(guān)與疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈

21、有關(guān)護護理目標：病員及家屬講解治療方案及疾病相關(guān)知識，病員及家屬積極配合護理及治療。護理措施：1.了解病人的文化背景，評估病人及家屬認識及接受的程度，指定健康教育及心理疏導(dǎo)計劃，有計劃的實施。2 使用通俗易懂的語言，使病員及家屬了解目前治療方案，心電監(jiān)護及吸氧的目的及重要性和相關(guān)注意事項，表示愿意配合。3.選擇感性趣的話題進行溝通4.及時反饋病情治療的進展，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理評價08-03 病人情緒差，配合治療護理08-05患者情緒好轉(zhuǎn)，與醫(yī)務(wù)人員可進行有效溝通，配合治療及護理08-10 病人情況良好，主動詢問病情，積極配合治療08-12 病員情緒佳，常與病友及家屬及醫(yī)務(wù)人員進行有效的溝

22、通P3.P3.知識缺乏：缺乏三叉神經(jīng)痛的知識，與自身文化知識缺乏：缺乏三叉神經(jīng)痛的知識，與自身文化水平及信息來源受限有關(guān)水平及信息來源受限有關(guān) 護護理目標： 患者及家屬了解三叉神經(jīng)痛相關(guān)知識 理措施： 1.評估患者及其家屬的文化水平及其接受知識的能力. 2.多與 患者及其家屬溝通,用通俗易懂的語言告知疾病相關(guān)知識. 3.告知病人及其家屬其所用藥物的作用,意義及注意事項,取得配合 4.及時反饋.各項檢查結(jié)果及其意義,讓其參與治療. 護理評價:1.患者了解術(shù)后注意事項.2.患者及其家屬基本知曉用藥的目的及作用.P4.P4.有意外拔管的危險有意外拔管的危險：與安置引流管不適有關(guān)與安置引流管不適有關(guān) 護護理目標：患者及家屬了術(shù)區(qū)引流管的相關(guān)知識 護理措施： 1.妥善固定引流管及尿管 2.懸掛管道標識牌,告知患者及家屬的目的,加強管道知識宣教,并留陪伴. 3.使用保護性約束帶及約束手套. 護理評價: 住院期間未發(fā)生意外拔管. 08-04順利拔除引