中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑管理制度(匯編)

1、 中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑管理制度（試行）醫(yī)院各科室：為提高醫(yī)療質(zhì)量 .保障醫(yī)療安全 .指導各科室開展臨床路徑管理工作 .制定本制度。一、臨床路徑的組織管理（一） 醫(yī)院成立臨床路徑管理工作領(lǐng)導小組和臨床路徑指導評價小組（以下分別簡稱管理工作領(lǐng)導小組和指導評價小組）。實施臨床路徑的臨床科室應當成立臨床路徑實施小組（以下簡稱實施小組）。（二） 管理工作領(lǐng)導小組由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副組長.相關(guān)職能部門負責人和臨床專家任成員。 管理工作領(lǐng)導小組履行以下職責：1、制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；2、協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；3、確定實施臨床路徑的病種；4、

2、審核臨床路徑文本；5、組織臨床路徑相關(guān)的培訓工作；6、審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。（三）指導評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長 .相關(guān)職能部門負責人任成員。指導評價小組履行以下職責：1、對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導；2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；4、根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。（四）實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長 .該臨床科室. .醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：1、負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議 .會同醫(yī)務科、 藥學、

3、護理、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；3、結(jié)合臨床路徑實施情況 .提出臨床路徑文本的修訂建議；4、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析 .并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。（ 五）實施小組設(shè)立個案管理員 .由臨床科室具有主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責：1、負責實施小組與管理工作領(lǐng)導小組、指導評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；2、牽頭臨床路徑文本的起草工作；3、指導每日臨床路徑診療項目的實施 .指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異.加強與患者的溝通；4、根據(jù)臨床路徑實施情況 .定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議 .并向?qū)嵤┬〗M報告。二、臨床

4、路徑的制訂（一） 實施小組一般應當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：1、常見病、多發(fā)??；2、治療方案相對明確 .技術(shù)相對成熟 .診療費用相對穩(wěn)定 .疾病診療過程中變異相對較少；3、結(jié)合本院實際 .優(yōu)先考慮國家中醫(yī)藥管理局已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。（二）臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則 .同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專. .業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范 .包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。（三）各實施小組應當根據(jù)本機構(gòu)實際情況 .遵循循證醫(yī)學原則 .確定

5、完成臨床路徑標準診療流程需要的時間 .包括總時間和主要診療階段的時間范圍。循證醫(yī)學的運用應當基于實證依據(jù) .缺乏實證依據(jù)時應當基于專家（專業(yè)團體）共識。制訂臨床路徑的專家應當討論并評估實證依據(jù)的質(zhì)量和如何運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。（四） 臨床路徑文本一般應當包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。1、醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、 診療項目為縱軸的表單 .將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。 各實施小組可根據(jù)本科室實際情況 .制訂醫(yī)師版臨床路徑表。2、患者版臨床路徑告知單?；颊甙媾R床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。各實施小組可根

6、據(jù)本科室實際情況 .制訂患者版臨床路徑告知單。三、臨床路徑的實施（一）實施臨床路徑的科室應當具備以下條件：1、具備以病人為中心的服務標準；2、臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；3、相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓練；4、關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；5、具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。. .（二） 臨床路徑實施前應當對有關(guān)業(yè)務科室醫(yī)務人員進行相關(guān)培訓 .培訓內(nèi)容應當包括：1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；2、臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。（三）臨床路徑一般應當按照以下流程實施：1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作 .會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準

7、入評估；2、符合準入標準的 .按照臨床路徑確定的診療流程實施診療 .根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目 .向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃.并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；3、相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時 .向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化.對當日的變異情況進行分析、處理 .并做好記錄；5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后 .執(zhí)行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。（四）進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件： 診斷明確.沒有嚴重的合并癥.能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預計時間完成診

8、療項目。（五）進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時 .應當退出臨床路徑：1、在實施臨床路徑的過程中 .患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥 .需要改變原治療方案的；2、在實施臨床路徑的過程中 .患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。. .（六）醫(yī)療機構(gòu)應當設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況 .處于危險邊緣的情況 .應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。（七）臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中 .出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。 變異

9、的處理應當遵循以下步驟：1、記錄。醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中 .記錄應當真實、準確、簡明。2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見 .共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告。經(jīng)治醫(yī)師應當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施 .并與科室相關(guān)人員交換意見 .并提出解決或修正變異的方法。4、討論。對于較普通的變異 .可以組織科內(nèi)討論 .找出變異的原因 .提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異 .應當組織相關(guān)的專家進行重點討論。四、 臨床路徑評價與改進（一） 實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù) .

10、并上報指導評價小組。 指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案 .并及時上報指導評價小組。（二）醫(yī)院開展臨床路徑實施的過程和效果評價。. .（三）臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。（四）手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患

11、者滿意度等。（五）非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。附件：1、臨床路徑流程圖2、醫(yī)師版臨床路徑表3、臨床路徑患者告知單4、變異記錄單（月報）5、臨床路徑相關(guān)控制指標統(tǒng)計月報表. .附件 1： 臨床路徑流程圖. .附件 2、 醫(yī)師版臨床路徑表××臨床路徑表適用對象： 患者 ICD-10 ：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標準住院天數(shù)：× -×天 實際住院天數(shù)：× -×天住院日

12、數(shù) 住院日（第一天） 住院日（第二天） 手術(shù)日前一天（第三天）臨床診斷與病情評估主要診療工作主要醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑護理與健康教育變異 有 無 有 無 有 無原因： 原因： 原因：護士簽名醫(yī)師簽名住院日數(shù) 住院日（第四天） 住院日（第五天） 住院日（第六天）臨床診斷與病情評估主要診療工作主要醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑護理與健康教育變異 有 無 有 無 有 無原因： 原因： 原因：護士簽名醫(yī)師簽名. .附件 3、 臨床路徑患者告知單入院第一天 入院第二天 入院第三天醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作入院第 天 入院第

13、 天 入院第 天術(shù)前 手術(shù)日 （術(shù)后第一天）醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作入院第 天 入院第 天 入院第 天（術(shù)后第二天） （術(shù)后第三天） （出院日）醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作患者滿意度調(diào)查：. .您好.請根據(jù)您在本院接受治療服務的過程和結(jié)果 .結(jié)合您的感受 .請在您認為合適的方格內(nèi)打“”。不好 可以 好 非常好非常感謝您對我們工作的支持。附件 4、 變異記錄單（月報）科室名稱： 病種名稱日期 患者 住院號 變異 原因 對住院日影響 護士 醫(yī)師姓名 或退出路徑 簽名 簽名注：通常.差異可分為 6種1. 病人的差異： 差異的發(fā)生常來自病人 .如手術(shù)后的并發(fā)癥 .臨床路徑建議的治療

14、方式對病人無效或是病人的心理問題等。2. 醫(yī)師的差異：開立醫(yī)囑的延誤或是專科護理師或病房護士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤 .有時候也會因治療單位的失誤而延長了臨床路徑。3. 系統(tǒng)的差異：醫(yī)院設(shè)備不足 .如手術(shù)室不足或 CT 檢查排隊太長等。4. 住院前的差異： 有些病人因癥狀加劇 .臨時改為急診住院 .緊急治療； 有些病人則轉(zhuǎn)到別的醫(yī)院就診； 或有些病人因路途太遠 .而改住附近的醫(yī)院； 更有的病人改變心意 .不愿意接受手術(shù)治. .療而拒絕住院。5. 出院的差異：病人出院后缺乏人照顧 .或是家屬人力安排有問題等。6. 無差異： 病人由住院到出院 .完全依照臨床路徑治療 .或是病人不適合臨床路徑的治療方式 .須

15、改為個案管理或其他的醫(yī)療評估辦法 .都可能是無差異。每月對本科內(nèi)單病種臨床路徑的變異情況進行匯總、分析 .報醫(yī)務科。患者滿意度調(diào)查表（月報）進入路徑例數(shù) “不好”例數(shù) “可以”例數(shù) “好”例數(shù) “非常好”例數(shù)附件 5、臨床路徑相關(guān)控制指標統(tǒng)計月報表科室名稱 _病種名稱_ _序號 評估指標 結(jié) 果一、效率指標1 平均住院日（天）2 手術(shù)病人術(shù)前平均住院日（天）二、效果指標3 病種死亡率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）4 治愈率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）5 好轉(zhuǎn)率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）6 醫(yī)院感染發(fā)生率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）7 手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）8 再住院率14 日再住院率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）3

16、1 日再住院率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）9 非預期再手術(shù)率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）10 前三位常見并發(fā)癥合并癥及發(fā)生率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）（1）（2）（3）三、工作量指標11 住院患者總?cè)藬?shù)（路徑單病種） 進入路徑的患者總?cè)舜螖?shù)臨 床 路 徑12 執(zhí)行情況 完成路徑的人次數(shù)13 出現(xiàn)變異的患者數(shù). .四、抗菌藥物使用指標14 使用三線抗菌藥物的患者比例（例數(shù)進入路徑例數(shù)）15 抗生素使用的平均天數(shù)（天）五、衛(wèi)生經(jīng)濟學指標16 單病種次均費用（總費用和總藥費）17 單病種日均費用（總費用和總藥費）18 單病種抗菌藥物費用比例（費用總費用）19 單病種耗材費用比例（費用總費用）20 單病種檢查費用比例（費用總費用）注：1、帶“”號為必填項目；2、各科室每月統(tǒng)計一次 .將此表交醫(yī)務科。歡迎您的 光臨， Word 文 檔下載 后可修 改編輯 雙擊 可刪除 頁眉頁 腳謝 謝！希 望您提 出您寶 貴的意 見，你 的意見 是我進 步的動 力。贈 語； 、