福建省臨床用血管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）

1、福建省臨床用血管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）項目及總分值檢查內(nèi)容考核評價方法單項分值扣分標(biāo)準(zhǔn)1.組織管理15分1.1醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員臨床合理用血知曉率達(dá)95%以上，確保新進(jìn)人員培訓(xùn)率100%，每年專題會議和教育培訓(xùn)活動不少于2次。查閱文件、會議記錄、教育和培訓(xùn)資料；考核相關(guān)臨床科室醫(yī)師掌握有關(guān)合理、科學(xué)用血知識情況3分未成立委員會不得分；未開展教育和培訓(xùn)扣3分，培訓(xùn)不到位扣2分1.2二級以上醫(yī)院設(shè)立輸血科（血庫），輸血科（血庫）工作人員要求相對固定，技術(shù)人員

2、應(yīng)具有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)初級以上職稱，負(fù)責(zé)本單位臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。現(xiàn)場實(shí)地察看；查閱資料、記錄等3分無輸血科(血庫)不得分；履行職能不到位，每項扣1分1.3有院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作,熟悉本單位臨床用血情況。查閱資料，現(xiàn)場詢問3分分工不明確,不得分；分管領(lǐng)導(dǎo)對輸血工作不了解扣1分1.4建立臨床用血規(guī)范管理機(jī)制，開展臨床合理用血評價。 查閱資料、記錄3分未建立機(jī)制，未開展評價不得分；檢查不到位，扣1分1.5每年組織開展臨床用血工作專項檢查不少于2次。查閱資料、記錄3分無檢查不得分；檢查不到位，扣1分2.血液管理

3、10分2.1使用由衛(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)提供的血液，除自體輸血外，未經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)，一律不許自行采集血液,禁止直接使用臍帶血。醫(yī)院間不準(zhǔn)自行調(diào)撥用血。查閱輸血科（血庫）記錄； 2分有違規(guī)行為不得分2.2根據(jù)本單位臨床業(yè)務(wù)開展情況，制定年、月、周臨床用血計劃。 查閱資料2分無計劃不得分2.3各級醫(yī)院輸血科（血庫）備血不得零庫存。現(xiàn)場查看2分不符合要求不得分2.4輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷，再次床邊核對后輸血。嚴(yán)格無菌操作。現(xiàn)場查看；查閱資料、記錄等2分有1例不符合扣1分2.

4、5患者在輸血過程出現(xiàn)異常情況應(yīng)按臨床輸血技術(shù)規(guī)范及時處理,并保留殘留血液以備復(fù)查。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項填寫輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科?，F(xiàn)場察看，查閱資料、記錄等2分有1例不符合扣1分3.臨床用血管理75分3.1 實(shí)施臨床輸血前應(yīng)征得患者或其家屬同意，并簽署輸血治療同意書，簽署率100%。抽查相關(guān)臨床科室出院病歷，查閱輸血治療同意書2分有1例未簽署同意書扣1分3.2臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)（急診用血事后2個工作日內(nèi)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)）。報批率應(yīng)達(dá)100%。查

5、閱資料2分有1例未履行報批手續(xù)扣1分3.3 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)逐項、準(zhǔn)確、清楚填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。 抽查臨床輸血申請單1分有1例不符合規(guī)定扣1分3.4主治（管）醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范，掌握各類成分輸血指征，科學(xué)合理用血，不得浪費(fèi)和濫用血液。抽查相關(guān)臨床科室出院病歷5分有1例不符合規(guī)定扣1分3.5外科輸血(30分)3.5.1血液輸注符合原則：血容量損失在20%以內(nèi)，使用晶體及膠體液；失血量達(dá)血容量20%50%時，要加輸一定量的紅細(xì)胞；超過50%時還需輸注新鮮冰凍血漿、白蛋白；超過總血容量80%以上時再加輸血小板和冷沉淀。抽查相關(guān)臨床科室出院病歷30分有1例不符合扣1分3.5.2

6、紅細(xì)胞使用符合適應(yīng)證。血紅蛋白100g/L,可以不輸注；血紅蛋白70g/L,應(yīng)考慮輸注； 血紅蛋白在70100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。3.5.3 血小板使用符合適應(yīng)證。患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計數(shù)100×109/L，可以不輸注；血小板計數(shù)50×109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板計數(shù)在50100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。3.5.4冷沉淀使用符合適應(yīng)證。外傷病人有因子、血管性血友病因子、因子、

7、纖維蛋白原及纖維結(jié)合蛋白缺乏時可使用冷沉淀。3.5.5 新鮮冰凍血漿使用符合適應(yīng)證。用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血；患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；緊急對抗華法令的抗凝血作用。3.5.6全血使用符合適應(yīng)證。用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。3.6內(nèi)科輸血20分3.6.1 急性貧血的輸血原則：輕度失血（失血量600ml）不輸血；中度失血（失血量8001000ml）時如出血已控制可不考慮輸血

8、；重度出血（失血量在1500ml以上）要輸血。抽查內(nèi)科輸血的出院病人病歷20分有1例不符合扣1分3.6.2 慢性貧血的輸血原則：Hb60g/L，伴有明顯癥狀者；某些暫時尚無特殊治療方法的遺傳性血液病患者，在其生長發(fā)育期，應(yīng)給予輸血，糾正貧血到一定程度，以保證正常的生長發(fā)育；貧血嚴(yán)重，而又因其他疾病需要手術(shù)者或待產(chǎn)孕婦。3.6.3 紅細(xì)胞使用符合適應(yīng)證。用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/L或紅細(xì)胞壓積0.2時可考慮輸注；血紅蛋白在6090g/L的病人，如合并有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心功能不全等合并癥時，可以考慮輸注。3.6.4 血小板使用符合適應(yīng)證。血小板計

9、數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板。血小板計數(shù)50×109/L 一般不需輸注；血小板計數(shù)10-50×109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注；血小板計數(shù)5×109/L 應(yīng)立即輸注血小板防止出血；預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。3.6.5新鮮冰凍血漿使用符合適應(yīng)證。用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入1015ml/kg體重新鮮冰凍血漿。3.6.6 普通冰凍血漿使用符合適應(yīng)證。主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。3.6.7 洗

10、滌紅細(xì)胞使用符合適應(yīng)證。用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。3.6.8全血使用符合適應(yīng)證。用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白70g/L或紅細(xì)胞壓積0.22，或出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。3.6.9冷沉淀使用符合適應(yīng)證。主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子缺乏癥患者。嚴(yán)重甲型血友病需加用因子濃縮劑。3.7兒科

11、輸血(10分)3.7.1新生兒急性失血的輸血指征：有呼吸困難，HCT0.40；有血容量不足表現(xiàn)，面色蒼白、心率160次/分，收縮壓50mmHg；48小時內(nèi)失血量血容量的10%，HCT0.45。3.7.2 新生兒慢性失血的輸血指征：生后一周內(nèi)HCT0.30,心率>160次/分，伴心臟擴(kuò)大的中度至極重度貧血；Hb100g/L伴有貧血癥狀；Hb130g/L伴嚴(yán)重呼吸困難;出生時Hb130g/L；失血量已達(dá)血容量的10%。抽查兒科輸血的出院病歷10分有1例不符合扣1分3.7.3 早產(chǎn)兒貧血的輸血指征：與急性失血有關(guān)的休克；72小時內(nèi)，累積丟失血容量10%；Hb130g/L或HCT<0.4并伴有急性心肺疾病的早產(chǎn)兒；早產(chǎn)兒生理性貧血Hb80100g/L或HCT0.250.30,臨床因貧血已產(chǎn)生不利的影響；貧血導(dǎo)致充血性心衰者，可于24小時內(nèi)小心輸注濃縮紅細(xì)胞5ml/kg。3.7.4新生兒血小板減少癥血小板預(yù)防性輸注適應(yīng)證：常規(guī)血小板20×109/L。以下特殊情況下，閾值調(diào)整為早產(chǎn)兒50×109/L；正在出血的患兒50×1