廢容器及干電池資源回收機(jī)構(gòu)核備申請(qǐng)表

1、電爐製鋼集塵灰貯存計(jì)畫書初次申請(qǐng)第次延長(zhǎng)申請(qǐng)（原許可文件文號(hào)： ）重新申請(qǐng)（原許可文件文號(hào)： ）變更（原許可文件文號(hào)： ）事業(yè)名稱:申請(qǐng)日期：年月 日電爐製鋼集塵灰貯存計(jì)畫書應(yīng)檢具文件檢核表乙式，共3份（請(qǐng)依序排列裝訂）文件名稱頁(yè)次已檢附申請(qǐng)表一、廢棄物性質(zhì)及現(xiàn)況分析二、貯存場(chǎng)所及廠區(qū)配置二、貯存設(shè)施之貯存能力兀、分年處理目標(biāo)五、廢棄物管理計(jì)畫六、污染防制措施計(jì)畫及管理七、廢棄物減量及再利用之措施及成果八、緊急應(yīng)變處置計(jì)畫L九、自律切結(jié)書其它審查機(jī)關(guān)指定之文件或證明.r rrz. -ir . 、/事業(yè)基本資料廢棄物基本資料其他應(yīng)注意事項(xiàng)：1. 申請(qǐng)集塵灰延長(zhǎng)貯存資格，應(yīng)完整檢具上述各項(xiàng)文件，依

2、順序標(biāo)示頁(yè)碼後裝訂成冊(cè)，並逐 頁(yè)加蓋騎縫章。表單若不敷填寫，請(qǐng)自行影印使用。2. 各項(xiàng)證明文件如為影本應(yīng)蓋與正本相符章。電爐製鋼集塵灰貯存計(jì)畫書申請(qǐng)表申請(qǐng)日期：年 月日事事業(yè)名稱業(yè)負(fù)責(zé) 人基地址 口電話( )本申請(qǐng)地號(hào)資基地面積（平方公尺）料貯存場(chǎng)所大門 之衛(wèi)星定位座 標(biāo)（TWD 97）X :Y :申請(qǐng)事由公司及負(fù)責(zé)人章申請(qǐng)人保證所附資料 文件均屬正確，否則願(yuàn) 負(fù)一切責(zé)任。（公司章）（負(fù)責(zé)人簽名）一、廢棄物性質(zhì)及現(xiàn)況分析1廢棄物性質(zhì)及成分分析（需附合格檢測(cè)公司分析報(bào)告）2.廢棄物產(chǎn)量及貯存現(xiàn)況（按月彙整統(tǒng)計(jì)）處理量係指包括廢棄物清理法第二十八條、第三十八條與第三十九條所規(guī)定之處理方式所計(jì)算之總

3、量。月份產(chǎn)出量處理量委外清運(yùn)量累計(jì)貯存量月平均3. 清除處理現(xiàn)況（含清除處理程序）、貯存場(chǎng)所及廠區(qū)配置1. 廢棄物貯存設(shè)施基地之地形、地物說(shuō)明貯存設(shè)施須符合事業(yè)廢棄物貯存清除處理方法及設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)於室外之專門貯存場(chǎng)所貯存者，應(yīng)有明顯的區(qū)隔及告示牌，告示牌應(yīng)列有下列資料，包括：貯存廢棄物項(xiàng)目、 公司名稱、公司負(fù)責(zé)人、緊急聯(lián)絡(luò)人姓名、聯(lián)絡(luò)電話等。2. 廢棄物貯存方式說(shuō)明太空包散裝其他各事業(yè)集塵灰貯存延長(zhǎng)申請(qǐng)經(jīng)核準(zhǔn)後，新產(chǎn)生之集塵灰如需暫存者應(yīng)以新太空包裝袋貯存，太空包應(yīng)以書面 標(biāo)示產(chǎn)生廢棄物之事業(yè)名稱、貯存日期、重量、成分及區(qū)別有害事業(yè)廢棄物特性之標(biāo)誌。於室外之專門貯存場(chǎng)所貯存者，太空包應(yīng)置放於貨櫃中

4、整齊排列，最外層應(yīng)以不透水材質(zhì)布料覆蓋。3. 廠區(qū)平面配置說(shuō)明貯存場(chǎng)所之出入口，應(yīng)於集塵灰貯存延長(zhǎng)申請(qǐng)核準(zhǔn)後一個(gè)月內(nèi)裝設(shè)閉路電視錄影監(jiān)視系統(tǒng)（CCTV），攝錄之影像資料應(yīng)保存一年，以供查核。二、貯存設(shè)施之貯存能力序號(hào)貯存區(qū)名稱可貯存容量實(shí)際貯存容量貯存期限備註以既有' 處理完 以管線.貯存且爲(wèi)散裝的集塵灰應(yīng)優(yōu)先處理，其次爲(wèi)以舊太空包裝袋之集塵灰。散裝及以舊太空包裝袋之集塵灰 畢後，再處理以新太空包裝袋之新產(chǎn)生之集塵灰。如事業(yè)處理集塵灰屬一貫作業(yè)方式，即集塵灰產(chǎn)生後 輸送或槽車送至處理廠處理，未經(jīng)太空包包裝與車輛運(yùn)送過(guò)程，得先處理新產(chǎn)生之集塵灰。貯存區(qū)照片照片粘貼處四、分年處理目標(biāo)年預(yù)估

5、產(chǎn)生量預(yù)估處理量預(yù)估貯存量備註103年07月01日 至104年06月30日104年07月01日 至105年06月30日應(yīng)逐年增加處理量及去化貯存量，並於105年6月30日前完成處理現(xiàn)有貯存量1.採(cǎi)行處理措施說(shuō)明熱處理：固化：輸出：回爐：其他：2.估算基準(zhǔn)說(shuō)明3.未達(dá)成目標(biāo)之補(bǔ)救措施4.變更事由（申請(qǐng)變更分年處理目標(biāo)者必填）五、廢棄物管理計(jì)畫1. 廢棄物產(chǎn)出、貯存、清除及處理管制流程集塵灰進(jìn)出貯存場(chǎng)所，應(yīng)就各個(gè)貯存場(chǎng)所於集塵灰進(jìn)出時(shí)分別逐次建檔登記並作成紀(jì)錄，紀(jì)錄資料應(yīng)保存至 集塵灰處理完畢為止。2. 相關(guān)管理專責(zé)人員組織3. 管理計(jì)畫（含保全或其它有關(guān)廢棄物監(jiān)控計(jì)畫內(nèi)容）六、污染防制措施計(jì)畫及

6、管理1. 安全防護(hù)設(shè)備說(shuō)明2防範(fàn)集塵灰溢出之措施使用太空包裝袋並封口覆蓋帆布無(wú)作業(yè)時(shí)緊閉大門清運(yùn)完成後進(jìn)行清掃其他：七、廢棄物減量及再利用之措施及成果°1. 廢棄物減量措施說(shuō)明選用品質(zhì)優(yōu)良之廢鐵入爐廢鐵經(jīng)破碎、磁選、篩分後入爐其他：2. 廢棄物再利用規(guī)劃（含流程、步驟）3. 執(zhí)行（或預(yù)期）成果八、緊急應(yīng)變處置計(jì)畫1.可能發(fā)生危安事件之應(yīng)變措施:2. 廠內(nèi)工安消防相關(guān)設(shè)備:3. 應(yīng)變組織4.緊急應(yīng)變時(shí)，對(duì)外通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)（包括警察、消防、環(huán)保、醫(yī)療單位）機(jī)構(gòu)名稱電話地址5.緊急疏散計(jì)畫6.緊急應(yīng)變時(shí)之聯(lián)絡(luò)人姓名：代理人姓名：職稱：職稱：電話：電話：九、自律切結(jié)書茲依據(jù)事業(yè)廢棄物貯存清除處理方法及設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及電爐製鋼集塵灰延 長(zhǎng)貯存申請(qǐng)及審查作業(yè)要點(diǎn)之規(guī)定申請(qǐng)集塵灰延長(zhǎng)貯存同意。經(jīng)申請(qǐng)同意後，本公司將確實(shí)遵守廢棄物清理法及其他相關(guān)法規(guī)之規(guī)定，妥 善辦理集塵灰貯存、清除、處理作業(yè)。如有違法願(yuàn)受處分；如因違反行政法上義 務(wù)所得之利益，超過(guò)法定罰鍰最高額者，行政機(jī)關(guān)得於所得利益之範(fàn)圍內(nèi)酌量加 重，不受法定罰鍰最高額之限制。立書人： （公司負(fù)責(zé)人用章）公司名稱：（公司用章）公司地址：此致OO縣（市）政府經(jīng)濟(jì)部行政院環(huán)境保護(hù)署中華民國(guó)年月日附件、其它審查機(jī)關(guān)指定之文件或