呼吸內科AECOPD護理查房

1、病史匯報病史匯報基本資料：周基本資料：周XX、女、女、68歲歲主訴：意識障礙主訴：意識障礙2小時。小時。現(xiàn)病史：患者家屬代訴患者于現(xiàn)病史：患者家屬代訴患者于2小時前突發(fā)意識障礙，呼之不應，無惡心嘔吐、無大小便失小時前突發(fā)意識障礙，呼之不應，無惡心嘔吐、無大小便失禁，為求診療來我院門診，門診測血糖禁，為求診療來我院門診，門診測血糖6.8mmol/L，ECG正常，頭部正常，頭部CT未見明顯出血，為求未見明顯出血，為求進一步診療，門診以進一步診療，門診以“意識障礙查因意識障礙查因”收入我院收入我院ICU。自起病以來，患者神志呈昏迷狀，未進。自起病以來，患者神志呈昏迷狀，未進食及睡眠，大小便未解，體力

2、差，體重無明顯改變。食及睡眠，大小便未解，體力差，體重無明顯改變。既往史既往史慢性阻塞性肺疾病病史慢性阻塞性肺疾病病史10余年；心臟瓣膜病史多年，經(jīng)常有活動后胸悶氣促不適（具體不余年；心臟瓣膜病史多年，經(jīng)常有活動后胸悶氣促不適（具體不詳）；類固醇性糖尿病病史詳）；類固醇性糖尿病病史1年，予胰島素治療，自訴血糖控制可；重度骨質疏松癥病史多年，予胰島素治療，自訴血糖控制可；重度骨質疏松癥病史多年；多發(fā)胸腰椎陳舊性骨折（年；多發(fā)胸腰椎陳舊性骨折（T10、12、L4、5椎體）病史椎體）病史1年余；皮肌炎病史多年，長期服年余；皮肌炎病史多年，長期服用激素類藥物治療；對青霉素、磺胺、左氧氟沙星藥物過敏。否

3、認用激素類藥物治療；對青霉素、磺胺、左氧氟沙星藥物過敏。否認“乙肝、結核乙肝、結核”病史，否病史，否認食物過敏史，否認外傷史及輸血史。認食物過敏史，否認外傷史及輸血史。患者入院后行患者入院后行ICU常規(guī)重癥監(jiān)護，告病危，鼻飼飲食，吸氧，霧化加強氣道護理，監(jiān)測生命常規(guī)重癥監(jiān)護，告病危，鼻飼飲食，吸氧，霧化加強氣道護理，監(jiān)測生命體征，無創(chuàng)心功能測定，保持各引流管引流通暢，觀察引流液性質及量的變化。記體征，無創(chuàng)心功能測定，保持各引流管引流通暢，觀察引流液性質及量的變化。記24小時出小時出入量。監(jiān)測血糖，防治高血糖。以抗感染，營養(yǎng)心肌，抑酸護胃，促醒，清除自由基，增強入量。監(jiān)測血糖，防治高血糖。以抗感

4、染，營養(yǎng)心肌，抑酸護胃，促醒，清除自由基，增強免疫力，適當補液，穩(wěn)定水電解質內環(huán)境，加強臟器功能支持治療?；颊呷朐汉蠓e極行頭顱免疫力，適當補液，穩(wěn)定水電解質內環(huán)境，加強臟器功能支持治療。患者入院后積極行頭顱MR檢查，因患者呼吸困難，檢查未完成，經(jīng)上訴治療后患者神志清楚，自主呼吸平穩(wěn)，應檢查，因患者呼吸困難，檢查未完成，經(jīng)上訴治療后患者神志清楚，自主呼吸平穩(wěn)，應家屬要求，并請我科會診，轉入我科診治。家屬要求，并請我科會診，轉入我科診治。診療經(jīng)過診療經(jīng)過轉入我科時，患者神志清，對答可，間斷咳嗽、咳黃白粘痰，感痰不易咳出，呈拉絲狀，精轉入我科時，患者神志清，對答可，間斷咳嗽、咳黃白粘痰，感痰不易咳出

5、，呈拉絲狀，精神狀態(tài)一般，查體：神狀態(tài)一般，查體：HR84bpm，R20bpm，BP120/86mmHg，SaO298%(吸氧吸氧3L/min)。雙側瞳孔等大等圓雙側瞳孔等大等圓D=2.0mm，光反射存在，雙肺呼吸音粗，可聞及彌漫哮鳴音，心音低鈍，光反射存在，雙肺呼吸音粗，可聞及彌漫哮鳴音，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音，腹平軟，未及明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音，腹平軟，未及明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力肌張力正常，雙下肢未見明顯水腫，腸鳴音正常，尿管引出黃色清亮尿液。肛周可見壓肌力肌張力正常，雙下肢未見明顯水腫，腸鳴音正常，尿管引出黃

6、色清亮尿液。肛周可見壓紅，局部有破損。紅，局部有破損?？陀^資料客觀資料頭部頭部CT（2016-08-10，我院）未見出血。胸部，我院）未見出血。胸部CT提示雙肺感染。提示雙肺感染。輔檢：痰找真菌（輔檢：痰找真菌（+）。痰培養(yǎng)：少量酵母樣菌生長。肌紅）。痰培養(yǎng)：少量酵母樣菌生長。肌紅+肌鈣肌鈣肌紅蛋白：肌紅蛋白：86.3(ng/mL)，高敏肌鈣蛋白：高敏肌鈣蛋白：8.4(pg/mL)。降鈣素原：。降鈣素原：0.1(ng/ml)。血液分析。血液分析+hsCRP白細胞：白細胞：9.470(109/L)，中性粒細胞絕對值：，中性粒細胞絕對值：8.937(109/L)，淋巴細胞絕對值：，淋巴細胞絕對值：

7、.2446(109/L)，紅，紅細胞總數(shù)：細胞總數(shù)：3.982(1012/L)，血紅蛋白：，血紅蛋白：123.7(g/L)，血小板總數(shù)：，血小板總數(shù)：201.4(109/L)，中性粒，中性粒細胞百分比：細胞百分比：94.37(%)，C反應蛋白：反應蛋白：5.0(mg/L)，超敏，超敏C反應蛋白：反應蛋白：2.22(mg/L)?？陀^資料客觀資料電解質檢測電解質檢測1+腎功腎功+肝功類項目肝功類項目1+心肌酶譜心肌酶譜鉀：鉀：3.51(mmol/L)，氯：，氯：99(mmol/L)，鈣：，鈣：2.04(mmol/L)，尿素：，尿素：8.8(mmol/L)，總蛋白：，總蛋白：60(g/L)，肌酐：，

8、肌酐：64(umol/L)，肌酸激酶，肌酸激酶MB同工酶活性：同工酶活性：32(U/L)，肌酸激酶：，肌酸激酶：67(U/L)，直接膽紅素：，直接膽紅素：3.9(umol/L)，丙氨酸氨基轉，丙氨酸氨基轉移酶：移酶：18(U/L)，天門冬氨酸氨基轉移酶：，天門冬氨酸氨基轉移酶：17(U/L)。B型尿鈉肽：型尿鈉肽：285.9(pg/ml)。凝血全套。凝血全套+D-二聚體二聚體(D-Dimer)國際標準化比值：國際標準化比值：0.92，D2聚體：聚體：8.68(ug/ml)PH7.407PCO251.3mmHgPO2110mmHgHCO332.2mmol/lSaO298%BE8mmol/llac

9、1.28mmol/L初步診斷初步診斷1、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病急性加重期急性加重期2型呼吸衰竭型呼吸衰竭2、肺纖維化并感染、肺纖維化并感染3、缺血缺氧性腦病、缺血缺氧性腦病4、腦梗塞？、腦梗塞？5、皮肌炎、皮肌炎6、重度骨質疏松、重度骨質疏松7、類固醇激素相關性糖尿病、類固醇激素相關性糖尿病診療計劃診療計劃1、內科常規(guī)護理、內科常規(guī)護理I級護理級護理告病危告病危留陪留陪1人人低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食吸氧吸氧無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸多功能監(jiān)護多功能監(jiān)護記記24小時出入量小時出入量2、動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌酶譜、動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌酶譜、BNP

10、、肌紅蛋白、高敏肌鈣蛋白等檢查協(xié)助、肌紅蛋白、高敏肌鈣蛋白等檢查協(xié)助明確病情。明確病情。3、請示上級醫(yī)師后，繼續(xù)予抗感染（亞胺培南西司他汀針）、平喘（多索茶堿針）、護胃預防、請示上級醫(yī)師后，繼續(xù)予抗感染（亞胺培南西司他汀針）、平喘（多索茶堿針）、護胃預防應激性潰瘍（泮托拉唑針）、預防血栓（低分子肝素針）、抗血小板（拜阿司匹林片）、無應激性潰瘍（泮托拉唑針）、預防血栓（低分子肝素針）、抗血小板（拜阿司匹林片）、無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸治療。創(chuàng)呼吸機輔助呼吸治療。該患者的護理診斷有哪些？該患者的護理診斷有哪些？氣體交換受損氣體交換受損-與肺組織彈性降低通氣和換氣障礙有關與肺組織彈性降低通氣和換氣障礙有關

11、清理呼吸道無效清理呼吸道無效-與痰液粘稠、咳嗽無力有關與痰液粘稠、咳嗽無力有關皮膚完整性受損皮膚完整性受損-與長期臥床、無創(chuàng)呼吸機的使用有關與長期臥床、無創(chuàng)呼吸機的使用有關活動無耐力活動無耐力-與疾病的發(fā)作有關與疾病的發(fā)作有關腹脹腹脹-與無創(chuàng)呼吸機的使用有關與無創(chuàng)呼吸機的使用有關知識缺乏知識缺乏-缺乏本病的相關知識缺乏本病的相關知識營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調-病史長，低于機體的需要量病史長，低于機體的需要量 針對該病人，我們應該給予哪些護理措施？針對該病人，我們應該給予哪些護理措施？氣體交換受損氣體交換受損1室內保持適宜的溫濕度室內保持適宜的溫濕度2根據(jù)病人呼吸情況合理應用呼吸機，做好呼吸機相關護理根據(jù)

12、病人呼吸情況合理應用呼吸機，做好呼吸機相關護理3持續(xù)低流量吸氧持續(xù)低流量吸氧4進行病情觀察進行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征的變化咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征的變化清理呼吸道無效清理呼吸道無效1協(xié)助病人取舒適的體位，如半臥位。協(xié)助病人取舒適的體位，如半臥位。(半臥位的意義半臥位的意義)2給予化痰平喘藥物，觀察藥物療效及給予化痰平喘藥物，觀察藥物療效及不良反應不良反應3保持氣道通暢，加強氣道濕化，及時吸痰（血氧飽和度下降；聽診肺部有痰鳴音；呼吸機保持氣道通暢，加強氣道濕化，及時吸痰（血氧飽和度下降；聽診肺部有痰鳴音；呼吸機報警；咳嗽）報警；咳嗽）4指導病人深呼吸有效咳嗽和

13、正確排痰指導病人深呼吸有效咳嗽和正確排痰5給病人進行胸部叩擊給病人進行胸部叩擊6進行病情觀察進行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征的變化咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征的變化皮膚完整性受損皮膚完整性受損1保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑2做好皮膚護理，及時清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激做好皮膚護理，及時清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激3做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。4翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓。翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚

14、長期受壓。5持續(xù)應用氣墊床持續(xù)應用氣墊床活動無耐力：循序漸進的增進活動，以恢復體力增加抵抗力活動無耐力：循序漸進的增進活動，以恢復體力增加抵抗力腹脹：指導患者正確使用無創(chuàng)面罩呼吸機時的呼吸方法，必要時告知醫(yī)生及時處理腹脹：指導患者正確使用無創(chuàng)面罩呼吸機時的呼吸方法，必要時告知醫(yī)生及時處理知識缺乏：多對患者及家屬進行疾病相關知識的健康指導知識缺乏：多對患者及家屬進行疾病相關知識的健康指導營養(yǎng)失調：合理的飲食，進食足夠的熱量、蛋白質、適宜的水分、纖維素，避免引起便秘腹脹的營養(yǎng)失調：合理的飲食，進食足夠的熱量、蛋白質、適宜的水分、纖維素，避免引起便秘腹脹的食物，少食多餐，細嚼慢咽食物，少食多餐，細嚼

15、慢咽針對該患者，她的出院指導有哪些針對該患者，她的出院指導有哪些（1）加強呼吸肌功能鍛煉，堅持家庭氧療，每日）加強呼吸肌功能鍛煉，堅持家庭氧療，每日1015h持續(xù)低濃度低流量吸氧。持續(xù)低濃度低流量吸氧。（2）鼓勵有效地咳嗽、咳痰，促進排痰。）鼓勵有效地咳嗽、咳痰，促進排痰。（3）飲食：囑患者多食高熱量、高蛋白質、高維生素、低鹽飲食，以改善一般情況，增強呼吸）飲食：囑患者多食高熱量、高蛋白質、高維生素、低鹽飲食，以改善一般情況，增強呼吸肌耐力；少量多餐，多吃蔬菜、水果，不吃生冷堅硬、油膩的食物。肌耐力；少量多餐，多吃蔬菜、水果，不吃生冷堅硬、油膩的食物。（4）保持室內空氣流通，每日開窗通風至少）

16、保持室內空氣流通，每日開窗通風至少2次，次，1530min/次。次。（5）注意保暖，防止受寒，少去公共場所，以免交叉感染，外出活動時戴口罩。）注意保暖，防止受寒，少去公共場所，以免交叉感染，外出活動時戴口罩。（6）說明進行戒煙的必要性，勸阻患者戒煙。）說明進行戒煙的必要性，勸阻患者戒煙。（7）如有全身不適、頭痛、咳嗽等癥狀時，要盡早進行對癥治療。）如有全身不適、頭痛、咳嗽等癥狀時，要盡早進行對癥治療。討論：怎樣教會患者呼吸功能鍛煉？討論：怎樣教會患者呼吸功能鍛煉？腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時用鼻吸入，盡量挺腹，呼吸時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小活動幅吸氣時用鼻吸入，盡量挺腹，呼吸時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小活動幅度，緩呼深吸。每分鐘度，緩呼深吸。每分鐘78次，每次次，每次1020m