趙偉中東呼吸綜合征

1、中東呼吸綜合征的診療中東呼吸綜合征的診療（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）南京市第二醫(yī)院（江蘇省傳染病醫(yī)院）趙 偉2015年6月中東呼吸綜合征（中東呼吸綜合征（MERS）MERS病毒是一種新型的冠狀病毒，與病毒是一種新型的冠狀病毒，與SARS類(lèi)似，類(lèi)似，大多數(shù)大多數(shù)MERS病毒感染病例發(fā)生在沙特，因此又被病毒感染病例發(fā)生在沙特，因此又被命名為中東呼吸綜合征冠狀病毒（命名為中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS）。）。從從20122012年夏天開(kāi)始，從沙特逐步擴(kuò)散到其它國(guó)家。年夏天開(kāi)始，從沙特逐步擴(kuò)散到其它國(guó)家。截止截止20152015年年6 6月月1010

2、日，全球報(bào)告日，全球報(bào)告12321232例例確診病例，其中確診病例，其中451451例例(37%)(37%)死亡。死亡。MERS國(guó)家分布國(guó)家分布（25個(gè)國(guó)家）個(gè)國(guó)家）阿拉伯半島國(guó)家或鄰國(guó)阿拉伯半島國(guó)家或鄰國(guó)沙特阿拉伯沙特阿拉伯阿拉伯聯(lián)合酋長(zhǎng)國(guó)（阿拉伯聯(lián)合酋長(zhǎng)國(guó)（UAEUAE）卡塔爾卡塔爾阿曼阿曼約旦約旦科威特科威特也門(mén)也門(mén)黎巴嫩黎巴嫩伊朗伊朗與旅游相關(guān)病例的國(guó)家與旅游相關(guān)病例的國(guó)家英國(guó)英國(guó)法國(guó)法國(guó)突尼斯突尼斯意大利意大利馬來(lái)西亞馬來(lái)西亞菲律賓菲律賓希臘希臘埃及埃及美國(guó)美國(guó)荷蘭荷蘭阿爾及利亞阿爾及利亞奧地利奧地利土耳其土耳其德國(guó)德國(guó)韓國(guó)韓國(guó)最新進(jìn)展最新進(jìn)展 韓國(guó)韓國(guó)2015年年6月月11日確診病

3、例日確診病例122例，死亡例，死亡9例，例，9家醫(yī)院出現(xiàn)院內(nèi)感染家醫(yī)院出現(xiàn)院內(nèi)感染。 20152015年年5 5月月2727日晚日晚1010時(shí)世界衛(wèi)生組織通報(bào)：韓國(guó)一時(shí)世界衛(wèi)生組織通報(bào)：韓國(guó)一例確診中東呼吸綜合征例確診中東呼吸綜合征(MERS)(MERS)病例的密切接觸者經(jīng)病例的密切接觸者經(jīng)香港入境廣東省惠州市，已出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。香港入境廣東省惠州市，已出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。 20152015年年5 5月月2929日，我國(guó)出現(xiàn)首例輸入性中東呼吸綜日，我國(guó)出現(xiàn)首例輸入性中東呼吸綜合征（合征（MERSMERS）確診病例。）確診病例。流行病學(xué)流行病學(xué)l傳染源：駱駝、蝙蝠？傳染源：駱駝、蝙蝠？l傳播途徑：氣溶膠

4、、密切接觸傳播。糞傳播途徑：氣溶膠、密切接觸傳播。糞- -口傳播？接觸口傳播？接觸污染物傳播？污染物傳播？l易感人群：各年齡段均可發(fā)病。合并基礎(chǔ)疾病者，易易感人群：各年齡段均可發(fā)病。合并基礎(chǔ)疾病者，易進(jìn)展為重癥。進(jìn)展為重癥。流行病學(xué)流行病學(xué)l沙特一起醫(yī)院感染暴發(fā)沙特一起醫(yī)院感染暴發(fā)（共（共2 24 4例感染都是例感染都是密切接觸者密切接觸者） 217 217 例家庭成員（例家庭成員（5 5個(gè)家庭成員中個(gè)家庭成員中3 3例確診）。例確診）。 200 200 名醫(yī)護(hù)人員（名醫(yī)護(hù)人員（2 2名感染）。名感染）。 沙特、韓國(guó)、阿聯(lián)酋、英國(guó)、法國(guó)，十余起聚集病例。沙特、韓國(guó)、阿聯(lián)酋、英國(guó)、法國(guó)，十余起聚

5、集病例。有有2 2代、代、3 3代、代、4 4代的病例傳播。代的病例傳播。 已具備人傳人的能力。已具備人傳人的能力。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期：潛伏期：2-142-14天天 以急性呼吸道感染為主要表現(xiàn)，起病急，體溫高達(dá)以急性呼吸道感染為主要表現(xiàn)，起病急，體溫高達(dá)39-4039-40度，度，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)可伴有畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。 部分病例以腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。部分病例以腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。 在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、在肺炎基礎(chǔ)

6、上，臨床病變進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、ARDSARDS或或MODSMODS，特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。，特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。 少數(shù)病例病情較輕。少數(shù)病例病情較輕。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)表表1 1：確診中東呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒感染患者的基本信息、并：確診中東呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒感染患者的基本信息、并發(fā)癥及臨床診斷特征發(fā)癥及臨床診斷特征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病程第病程第7天（入院時(shí)）天（入院時(shí)） 發(fā)病第發(fā)病第9天天臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)存在下列危險(xiǎn)因素時(shí)易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：存在下列危險(xiǎn)因素時(shí)易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥： 男性。男性。 年齡大于年齡大于6060歲。歲。 合并其它疾病，如糖尿病、高血壓、

7、哮喘、缺血性心臟病、合并其它疾病，如糖尿病、高血壓、哮喘、缺血性心臟病、免疫系統(tǒng)缺陷和終末期腎臟病。免疫系統(tǒng)缺陷和終末期腎臟病。 維持性血液透析患者。維持性血液透析患者。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 血常規(guī)、生化等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)缺乏特異性，可有淋巴血常規(guī)、生化等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)缺乏特異性，可有淋巴細(xì)胞、血小板減少，細(xì)胞、血小板減少，ALTALT、ASTAST等升高。等升高。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病原學(xué)相關(guān)檢查：病原學(xué)相關(guān)檢查：l病毒分離病毒分離l病毒核酸檢測(cè)病毒核酸檢測(cè)l血清血清MERS-CoV抗體抗體l留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺

8、組織、血液和糞便）進(jìn)行檢測(cè)，以下呼吸道標(biāo)本痰或肺組織、血液和糞便）進(jìn)行檢測(cè)，以下呼吸道標(biāo)本陽(yáng)性檢出率最高陽(yáng)性檢出率最高診斷診斷疑似病例疑似病例符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。l流行病學(xué)史：發(fā)病前流行病學(xué)史：發(fā)病前1414天內(nèi)有中東地區(qū)旅游或居住史；天內(nèi)有中東地區(qū)旅游或居住史；或與疑似或與疑似/ /臨床診斷臨床診斷/ /確診病例有密切接觸史。確診病例有密切接觸史。l臨床表現(xiàn)：難以用其它病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸臨床表現(xiàn)：難以用其它病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。道癥狀。 中東呼吸綜合征病例診療方案（中東呼吸綜合征病例診療方案（20

9、12015 5年版）年版）診斷診斷臨床診斷病例臨床診斷病例l滿(mǎn)足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性篩查結(jié)果（如僅呈滿(mǎn)足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)單靶標(biāo)PCRPCR或單份血清抗體陽(yáng)性）的患者?；騿畏菅蹇贵w陽(yáng)性）的患者。l滿(mǎn)足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本滿(mǎn)足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無(wú)法判斷結(jié)果的患者。而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無(wú)法判斷結(jié)果的患者。 中東呼吸綜合征病例診療方案（中東呼吸綜合征病例診療方案（2012015 5年版）年版）診斷診斷確診病例確診病例具備下述具備下述4 4項(xiàng)之一：項(xiàng)之一：l至少雙靶標(biāo)至少雙靶標(biāo)P

10、CRPCR檢測(cè)陽(yáng)性。檢測(cè)陽(yáng)性。l單個(gè)靶標(biāo)單個(gè)靶標(biāo)PCRPCR陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)過(guò)基因測(cè)序確認(rèn)。陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)過(guò)基因測(cè)序確認(rèn)。l從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。l恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽(yáng)轉(zhuǎn)或呈抗體水平陽(yáng)轉(zhuǎn)或呈4 4倍以上升高。倍以上升高。 中東呼吸綜合征病例診療方案（中東呼吸綜合征病例診療方案（2012015 5年版）年版）治療治療對(duì)癥支持治療。無(wú)明確有效的抗病毒治療。對(duì)癥支持治療。無(wú)明確有效的抗病毒治療。l病程早期病程早期l呼吸道隔離。呼吸道隔離。l休息。休息。l緩

11、解緊張心態(tài)。緩解緊張心態(tài)。l密切監(jiān)測(cè)病情變化。密切監(jiān)測(cè)病情變化。治療治療抗病毒治療（宜在發(fā)病早期應(yīng)用）抗病毒治療（宜在發(fā)病早期應(yīng)用）l體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，利巴韋林聯(lián)合干利巴韋林聯(lián)合干擾素?cái)_素-2b-2b有明顯的抗病毒效應(yīng)。有明顯的抗病毒效應(yīng)。l臨床研究顯示，利巴韋林聯(lián)合干臨床研究顯示，利巴韋林聯(lián)合干擾素?cái)_素-2a-2a，可以改善，可以改善1414天生存率，天生存率，但是對(duì)但是對(duì)2828天生存率無(wú)顯著影響。天生存率無(wú)顯著影響。l研制中研制中l(wèi) 抗抗CD26CD26單克隆抗體單克隆抗體 -2F9 -2F9 -YS110 -YS110 -m336 -m336l 人微小人微小RNAsRNAs治

12、療治療抗菌藥物和液體管理：抗菌藥物和液體管理：l合并細(xì)菌感染，給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。合并細(xì)菌感染，給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。l根據(jù)病情變化給予水電解質(zhì)平衡管理。根據(jù)病情變化給予水電解質(zhì)平衡管理。治療治療ARDS患者氧療：患者氧療：l出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，低氧血癥（出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，低氧血癥（SpO2SpO290%90%）和休克）和休克患者給予氧療?；颊呓o予氧療。l氧流量起始給予氧流量起始給予5L/min5L/min，SpO290%SpO290%，妊娠患者目標(biāo)，妊娠患者目標(biāo)為為SpO292-95%SpO292-95%。l盡早給予機(jī)械通氣。盡早給予機(jī)械通氣。l肺保護(hù)策略。肺保護(hù)策略。治療治療不建議大劑量激

13、素治療。易出現(xiàn)下列不良時(shí)件：不建議大劑量激素治療。易出現(xiàn)下列不良時(shí)件：l機(jī)會(huì)性感染。機(jī)會(huì)性感染。l缺血性壞死。缺血性壞死。l醫(yī)院獲得性感染。醫(yī)院獲得性感染。l病毒復(fù)制。病毒復(fù)制。出院標(biāo)準(zhǔn)出院標(biāo)準(zhǔn)l體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測(cè)期體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測(cè)期間，隔間，隔2-42-4天，連續(xù)天，連續(xù)2 2次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。相應(yīng)科室治療其他疾病。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)原則與具體措施醫(yī)務(wù)人員防護(hù)原則與具體措施額外預(yù)防防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。每次（每個(gè)操作）接觸患者前后正確進(jìn)行手衛(wèi)生。防護(hù)用品被污染后應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換，進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房時(shí)應(yīng)

14、當(dāng)按要求穿脫防護(hù)用品25醫(yī)用防護(hù)口罩執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)用防護(hù)口罩執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性國(guó)強(qiáng)制性國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)家標(biāo)準(zhǔn)2010版增加密版增加密合性要求合性要求2010-09-022010-09-02發(fā)布發(fā)布 2011-08-012011-08-01實(shí)施實(shí)施醫(yī)用外科口罩執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)用外科口罩執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性行強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2011-12-312011-12-31發(fā)布發(fā)布 2013-06-012013-06-01實(shí)施實(shí)施醫(yī)用一次性防護(hù)服技術(shù)要求醫(yī)用一次性防護(hù)服技術(shù)要求國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局發(fā)布國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局發(fā)布2003/04/292003/04/29發(fā)布；發(fā)布；2003/04/292003/04/29實(shí)施實(shí)施GB-19082-2003-GB-19082-2009GB-19082-2003-GB-19082-2009關(guān)鍵技術(shù)指標(biāo)關(guān)鍵技術(shù)指標(biāo)合成血穿透不低于合成血穿透不低于2 2級(jí)（級(jí)（1.75kPa1.75kPa）；）；關(guān)鍵部位斷裂強(qiáng)力不小于關(guān)鍵部位斷裂強(qiáng)力不小于45N45N；伸長(zhǎng)率不小于；伸長(zhǎng)率不小于15%15%；關(guān)鍵部分材料及接縫處過(guò)濾效率不小于關(guān)鍵部分材料及接縫處