第四章臨床診斷的辯證思維

1、第四章 臨床診斷的辯證思維第一節(jié) 臨床診斷的根本思想和開展趨勢 臨床診斷是醫(yī)生對病人所患疾病的認識和判斷，也就是對病人所患疾病做出結論。因此， 一個正確的診斷可以反映出疾病發(fā)生開展的實質，也必然反映出醫(yī)生的思想水平和思維能 力。所謂正確的診斷， 應該包括病變發(fā)生的解剖部位、 病理的性質以及局部病變對整體的影 響。此外， 病因診斷也是一個完整診斷的組成局部，這就構成診斷在概念上的內(nèi)涵。為了說 明臨床診斷的根本思想，在此分別加以討論。一、局部定位思想 臨床診斷中局部定位思想，即在對疾病的認識過程中，主要是以局部組織構造上的定性為 根底， 來判定病變在解剖上的特異性。 以結核病為例， 在作出診斷時應

2、考慮是哪一個臟器的 結核，如肺結核、腎結核等。如果結核呈彌漫性播散到多數(shù)臟器，那么診斷為粟粒性結核。 在局部定位思想的指導下， 有的病不僅診斷病變發(fā)生在哪一局部， 還要進一步診斷病變發(fā)生 在臟器的哪一局部， 如腎小球腎炎和腎盂腎炎， 就是兩種病因完全不同的疾病。 當臨床醫(yī)師 進展診斷時，病變部位和性質是不可分的。在定位的同時，常常把性質考慮在內(nèi)， 除急性和 慢性以外，還要指明病理性質，如胃潰瘍、胃炎、胃癌等。如果不能明確病變的性質，那么 只診斷部位，如腹部腫物、頸部腫物、腸梗阻等。應指出的是，許多診斷是習慣用術語，看 起來似乎不包括診斷的全部內(nèi)涵， 但概念是明確的， 如地方性甲狀腺腫， 必然是

3、指慢性的全 部甲狀腺組織的結節(jié)性病變。 由于疾病本身的復雜性， 診斷也必然層次繁多， 常常不是一個 疾病名稱就能概括的。 但不管診斷如何復雜， 總是以局部定位作為診斷的根底， 這就是當前 在臨床醫(yī)學上作出任何診斷的一個根本思想。局部定位思想的形成：局部定位思想的產(chǎn)生是由于人們試圖從解剖構造上來尋找疾病的根 源，認為任何疾病都必然和一定的解剖構造相聯(lián)系。十七世紀，西頓納姆 Sydenham,T. 16241689為了便于防治疾病，收集了各種病人的疾 病表現(xiàn)并加系統(tǒng)化， 按患者的病狀和機體條件區(qū)分為不同病種， 這種分類形成了疾病的實體 觀念。 十八世紀，由于解剖學的開展，對人體的正常構造已經(jīng)有了相

4、當清晰的認識，因而有 可能在這個根底上認識到假設干異常的形態(tài)學變化進而尋求疾病的實體所在。 意大利病理解 剖學家莫干尼仔細描述了疾病影響下的器官變化， 開場用“病灶來解釋病癥的出現(xiàn)及其相 互間的關系。這樣，就初步形成了臨床診斷中的局部定位思想。十九世紀中葉，德國病理學家魏爾嘯，從尸體解剖和病人活體檢查中收集了大量材料。在 顯微鏡下觀察到細胞的病理變化， 由此建立起細胞病理學， 充實和開展了形態(tài)病理學。 魏爾 嘯根據(jù)具體和確切的細胞形態(tài)變化， 向當時占統(tǒng)治地位的體液學說進展了挑戰(zhàn)。 魏爾嘯認為 細胞是機體中根本的和自主的生命單位， “細胞本身和與其它連接的區(qū)域是病理過程發(fā)生的 場所，因此， 一切

5、病理均為細胞病理， 疾病是由疾病細胞的內(nèi)部引起，并在某一組織內(nèi)擴 散。所以，“細胞的不正常活動是各種疾病的根源， “疾病的本質是機體的一局部改變， 更 確切地說，是一個或一群細胞的改變。由此，形態(tài)診斷學在臨床上取得了重要的地位。人們借助顯微鏡和 X 線等技術，研究機體 的液體局部和固體局部的組織構造和有形成份， 如血液、 骨髓和腫瘤組織， 包括排泄物如尿 及滲出物等等。 這樣， 使診斷學從直接觀察病人轉入有實驗科學根據(jù)的一門學科，從而提高了鑒別診斷的水平?？傊籂枃[的細胞病理學使臨床診斷中的局部定位思想有了實驗的， 并在臨床中得到實踐證明。局部定位思想的合理性：局部定位思想強調(diào)病變局部的病理

6、改變，使疾病認識具體化，對 臨床醫(yī)學的開展起到積極的促進作用。 人們的認識從局部或病灶開場， 才能使研究深入。 例 如，當我們觀察某一個器官的疾病時， 首先要了解這個器官的正常解剖與生理功能發(fā)生了何 種異常變化，然后再確定是哪一種疾病。整體是由局部以及局部相互之間的有機聯(lián)系所構成的。如果沒有對局部變化的深入認識，也就無從認識整體和整個疾病過程，而只能是一個籠統(tǒng)的、模糊的甚至是抽象的認識，正如恩格斯所指出的：“我們要是不知道這些細節(jié)，就看不清總畫面。在臨床上，局部病變也常常是決定整個疾病進程的主要矛盾方面。例如，肺炎可引起感染性休克，雖然肺炎是局部的病變，但它又是全局性的，決定著整個疾病過程的開

7、展。因此，根據(jù)局部定位思想，把握病變局部的病理變化，對了解整個疾病過程和有針對性地采取有效的治療措施，都是具有重要指導意義的?，F(xiàn)代醫(yī)學的開展，要求繼續(xù)對機能失調(diào)、代謝紊亂、免疫缺陷、腫瘤發(fā)生、遺傳性疾病的 發(fā)生和開展作局部深入的研究。例如，十九世紀中葉以來，人們雖然已經(jīng)注意到產(chǎn)生腫瘤的原因是癌細胞出現(xiàn)和喪失， 但是對癌細胞的病因學、 發(fā)生開展的規(guī)律性以及對其有效的特異 性治療方法等等，目前認識還很不夠。這些問題在很大程度上只能依靠微觀研究才能有所了 解。對各種新型藥物的藥理作用機理的研究，也要求深入到亞細胞和分子的水平。現(xiàn)代科學技術開展，已使過去無法觀察到和進展定量分析的復雜變化，諸如功能表現(xiàn)

8、中生物大分子的構造和相互作用， 代謝過程中細胞內(nèi)外物質交換的調(diào)控和酶的作用，免疫過程以及腫瘤發(fā)生中染色體基因的變化，藥理進程中受體的作用等，日益成為重要的研究課題，并取得了重大的進展。 這就使人們能夠在更深的層次上，提示出疾病內(nèi)在過程。因此，繼續(xù)對 局部或病灶進展深入的研究，仍然是現(xiàn)代醫(yī)學開展中的一個重要課題和途徑。局部定位思想的局限性：局部定位思想雖然對推動臨床醫(yī)學的開展具有重要的意義，但它對于提示疾病過程的全部內(nèi)容和實質，具有一定的局限性，需要補充和開展。機體對任何疾病的反響，總是由相應的一系列局部變化構成的。各種疾病的局部反響及其 開展變化，同時也是統(tǒng)一的整體變化過程。例如慢性腎功能衰竭

9、， 由于代謝產(chǎn)物排除功能的喪失和水、電解質的紊亂，可以引起氮質血癥、酸血癥、水腫或者脫水、低血鉀或高血鉀和 鈉潴留、貧血、高血壓等一系列變化；并可能由此影響心、肺、腦、消化道的功能，導致心 力衰竭、肺部炎癥、腦水腫、嘔吐和腹瀉等。總之，疾病的表現(xiàn)和過程都是由一系列具有內(nèi) 在聯(lián)系的局部變化構成的。 這就要求我們具體地分析局部變化的相互關系，從局部與整體的統(tǒng)一上，全面地認識局部的內(nèi)容和本質。如果離開了局部變化之間的相互聯(lián)系，不是把疾病作為一個整體動態(tài)過程來加以考察，就往往會導致對疾病認識上的錯誤。在臨床上，兩方面,疾病過程是局部變化相互作用的結果；另一方面，局部變化又總是處于整體聯(lián)系之中，受整體變

10、化的影響和制約，因此局部變化往往以整體變化為前提。例如在休克的早期，往往只有脈搏增快或脈壓差縮小， 并無低血壓或少尿等表現(xiàn)， 這是因為心臟輸出功能或血管運動功能 或循環(huán)血容量發(fā)生矛盾時， 總是先由整體通過神經(jīng)和體液系統(tǒng)調(diào)節(jié)心臟搏動和血管運動來進局部變化有時又可以是整 膿毒敗血癥可以繼發(fā)肝膿展代償?shù)摹Ｖ挥性诖鷥斎狈Φ那闆r下，才會出現(xiàn)循環(huán)障礙。但是, 體變化的結果，例如風濕熱可以造成心瓣膜損害和局部關節(jié)病變, 裂開來的認識，常會遇到以下一些困難。腫等。因此，魏爾嘯斷言:"除局部病變外，沒有任何其它疾病。這種把局部從整體中割一種情況是，局部病變與功能障礙之間不一致。例如，在不少情況下，心肌

11、的病變與心臟的功能不全之間并不呈現(xiàn)正相關，例如風濕性心肌炎患者發(fā)生肌功能不全，常不能只用心肌間質的炎癥或范圍不大的心肌纖維營養(yǎng)不良去解釋；風濕性心臟病患者和高血壓患者出現(xiàn)的心功能不全，往往也不能證明患者的心肌已有明顯的能量生成減少和缺氧。這說明，單純以局部病理變化作為診斷依據(jù)是不夠的。另一種情況是，局部病變與病癥之間不一致。由于患者的代償功能不同，即使同一局部疾 病，其病癥表現(xiàn)也不盡不同，甚至相去甚遠。例如冠心病患者，有的因側枝循環(huán)能夠充分建立，雖然冠狀動脈本身局部病變嚴重，但病癥卻很輕。慢性腎小球腎炎患者，由于腎外因素 引起代償失調(diào)，這時腎小球局部并無明顯的進一步損害，而病情卻明顯加重。 由

12、于個體反響性的不同， 也會出現(xiàn)局部病變與病癥之間的不一致。 同是中毒性痢疾， 下部腸道同樣都有廣 泛的病變，有的出現(xiàn)休克，有的那么不一定出現(xiàn)休克。還有一種情況是，局部病變處于不同的整體聯(lián)系中可以出現(xiàn)不同的后果。冠狀動脈硬化， 可以引起心絞痛和心肌堵塞， 也可以引起心律不齊和誘發(fā)心力衰竭； 動脈硬化癥， 有時導致 腦溢血， 有時又導致腎功能不全。 諸如此類疾病過程中出現(xiàn)的不同情況， 是因為患者的年齡、 性別、 既往病史、個人生活史和營養(yǎng)條件、精神神經(jīng)系統(tǒng)活動的特點、 遺傳因素等多方面原 因，從而造成個體反響的顯著差異。 用局部形態(tài)變化為根據(jù)來考慮診斷， 那么很難解釋疾病 的復雜性。總之，任何疾病

13、既是局部的，又是整體的；各個局部的相互作用，構成了疾病過程的復雜 性。當然， 局部變化作為機體變化的原因或是結果，能夠在一定程度上反映整體的變化，但 局部變化并不等同于整體變化。 局部定位思想在認識過程中有的忽略了復雜的整體聯(lián)系， 不 能全面地反映局部形態(tài)變化與整體病情之間的有機聯(lián)系。 在考慮診斷時， 應當考慮到局部定 位思想的局限性。局部定位思想在現(xiàn)代診斷學中的地位：現(xiàn)代醫(yī)學的開展，特別是遺傳學、免疫學、神經(jīng)和 激素調(diào)節(jié)以及代謝等領域的開展，日益提示出機體各個局部的相互關系及其與整體的關系。 許多過去認為沒有直接聯(lián)系的局部之間， 也發(fā)現(xiàn)存在著互相節(jié)制或促進的關系。 例如， 胃底 與胃體局部泌

14、一種內(nèi)因子， 如果缺乏的話， 那么可造成巨幼紅細胞性貧血； 肝臟需要一種可 能來自胰腺的致肝因子作用， 才能維持它的正常組織構造和功能。 不僅如此， 人們在對組織 構造的微觀變化進展深入研究時， 逐步認識到一些不同的疾病卻有著共同的發(fā)病根底。 例如 臨床上幾乎毫無關系的多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤，包括胰島素瘤、垂體瘤、甲狀旁腺瘤、 甲狀腺腺 瘤等的同時存在， 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它們都有著共同的發(fā)病機理， 它們都來源于外胚葉發(fā)生的一種特 殊的具有內(nèi)分泌功能的 APUD amine precursor uptake and decarboxylation 細胞。這一事實 生動地證明了的整體統(tǒng)一性。隨著臨床實踐的開展，

15、 代謝性和功能性的疾病日益增多。 許多疾病并不能找到明顯的病灶。 它們的發(fā)生， 主要是由于組織器官之間相互關系的紊亂。 例如， 閉經(jīng)、經(jīng)前腹痛等月經(jīng)異常， 是由于大腦皮層、 下丘腦、 腦垂體前葉和卵巢之間相互關系的紊亂， 從而使子宮內(nèi)膜的周期 性變化失常。在臨床治療中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，在解決局部病灶的同時，必須兼顧整體。例如，惡性 腫瘤的治療， 無論是采用手術方法還是化學療法， 效果都不滿意， 目前已開場注意到提高機 體的免疫機能。此外，對免疫缺陷病、變態(tài)反響性疾病、自身免疫性疾病、血液病、傳染病 以及寄生蟲病等，也開場從局部和整體的聯(lián)系上進展研究。人們對事物的認識總是不斷開展的。局部定位思想的產(chǎn)生是

16、由于客觀上具備了觀察細胞病理變化的條件。 而目前分子生物學的開展，使微觀的研究更為深入， 卻發(fā)現(xiàn)了原來認為毫不相干的局部病理變化卻有著驚人的聯(lián)系。同時，人們又發(fā)現(xiàn)局部定位的診斷方法已不能解釋豐富的臨床實踐所提出的日益增多的問題。 于是，人們在更高的層次上開場研究疾病的整體 過程。 所謂對臨床診斷提出更高的要求， 就是要求診斷更能反映疾病的實質。 從今天的認識 來講， 疾病的實質應包括局部、 整體以及二者之間的聯(lián)系。因此， 繼續(xù)深入探索局部的微觀 變化，同時在洞悉微觀的根底上加以更高層次的綜合， 從而根據(jù)局部和整體的辯證關系來認 識疾病的實質和整體過程，這就是局部定位思想在現(xiàn)代診斷學中的地位。二

17、、特異性病因觀念 病因診斷是人們對疾病實體認識的進一步表達。在對疾病的定位和定性問題解決之后，進 而對致病的原因加以思考， 這就使診斷更為完善， 在探索病因的過程中， 特異性觀念一直對 診斷有著重要的影響。所謂特異性病因觀念，就是認為疾病的發(fā)生有其特異性致病因素。自十九世紀中葉以來，細菌或微生物侵入人體導致疾病發(fā)生的觀點， 受到人們高度的注意， 在醫(yī)學開展中曾經(jīng)占有 重要地位。特異性病因觀念的形成：特異性病因觀念是隨著菌原說確實立而形成的。 十九世紀前半期，歐洲先后發(fā)生過天花、霍亂、斑疹傷寒的大流行。每次流行都造成數(shù)以 十萬計的病人大批死亡。 當時， 手術后死于化膿和敗血癥的比率也很高， 這迫

18、使人們必須和 傳染病與感染作斗爭， 促進了微生物學的開展。 巴斯德首先發(fā)現(xiàn)了葡萄球菌和鏈球菌， 肯定 了微生物對發(fā)生傳染病和感染的作用， 開展了十八世紀的接觸傳染學說， 開創(chuàng)了醫(yī)學的 “細 菌學時代。自十九世紀七十年代末到九十年代初，相繼發(fā)現(xiàn)了一系列傳染病的病原體，并開場研究它 們的特性， 對機體的致病作用和防治的方法。 隨著菌原說確實立， 人們能夠進一步根據(jù)各種 病原體的特點對病因進展分類，從而形成并加深了特異性病因觀念。在臨床診斷上，特異性病因觀念促使病原菌的別離、特異性免疫學試驗及變態(tài)反響等診斷 方法得到了應用。 在疾病治療中， 特異性病因觀念改變了以前只是使用一般對癥治療的狀況， 推動

19、了針對各種病原菌的特效藥物的研究。到本世紀三、 四十年代，人們弄清楚了結核、傷 寒、急性呼吸道感染等傳染病的致病原因， 并發(fā)現(xiàn)了青霉素等特效抗生素， 從根本上改變了 傳染病死亡率極高的情況。 當前傳染病死亡率已從首位降低素心血管病、 腦血管疾病、 腫瘤 等疾病的死亡率之后。 此外， 特異性病因觀念還促進了無菌術的創(chuàng)造和應用， 降低了傷口的 感染率，促進了外科手術的開展。總之，特異性病因觀念使臨床發(fā)生了一系列重大的變革， 幾乎控制了近百年臨床醫(yī)學的理論與實踐。特異性病因觀念的合理性：特異性病因一般是指環(huán)境中的致病因素，常常是疾病發(fā)生的一 個必要條件。 環(huán)境中的病原體或微生物是重要的致病因素， 而

20、它們的不同性質， 對疾病過程 的特點和程度有著重要的影響。 例如： 乙型腦炎病毒由蚊子作媒介侵入人體， 所以乙腦多在 夏秋季節(jié)發(fā)病； 病毒主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 損害神經(jīng)細胞； 腦脊液改變中先以中性白細胞 增多為主，后以淋巴細胞增多為主，但糖和蛋白的變化不大。腦膜炎雙球菌經(jīng)呼吸道傳播， 所以流行性腦脊髓膜炎多在冬春季發(fā)生； 病變主要是腦膜的急性化膿性炎癥， 腦脊液中糖明 顯下降，而蛋白和中性白細胞顯著升高。由此可見，病原體不同，流行季節(jié)、病理損害和臨 床表現(xiàn)特點也都不同。從病變程度來說， 它與病原體的關系也很密切。 例如，金黃色葡萄球 菌導致的偽膜性腸炎， 一般要比大腸桿菌引起的腸炎兇險得多。

21、 因此， 不了解病原體或微生 物的性質和致病特點， 也就不能全面認識疾病的過程。 所以特異性病因觀念認為， 疾病由于 特異性病原體引起的特異性損害， 而有其特殊的臨床表現(xiàn)。 大量臨床實踐證明， 這個論點有 其合理的一面。 于是人們對每種疾病都試圖找出其致病的微生物， 并在此根底上研究出特異 性防治方法。在這方面人們已經(jīng)取得了巨大成就，許多傳染病因此而得到控制。特異性病因觀念的局限性：疾病的發(fā)生是非常復雜的，特異性病因觀念雖有其合理性，但 不能解釋疾病發(fā)生過程中許多復雜的現(xiàn)象。例如，大約50 的正常人，上呼吸道中有致病的肺炎球菌， 但在大多數(shù)情況下并不致病。 這說明， 能否發(fā)病往往取決于機體抵抗

22、力與病原 體之間的相互作用。只有在病原體的致病作用超過機體抵抗力，或是機體抵抗力受到損害， 如被覆的上皮細胞有破損， 才能形成疾病。 如果說病原體是疾病發(fā)生的條件， 那么機體就是 疾病發(fā)生的依據(jù)， 病原體必須通過機體才能致病。 機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定， 組織構造的正常和免 疫功能的健全， 顯然是極其重要的。 在自然災害之后，常常接著發(fā)生傳染病的流行，可以充 分說明這點。 正是因為病原體是通過機體起作用的， 所以在疾病發(fā)生和開展過程中， 在發(fā)病、 病理損害程度和臨床表現(xiàn)等許多方面出現(xiàn)不同的個體差異， 這不但和與病原體的性質、 特點 和數(shù)量密切相關， 也和人體的抵抗力、 組織器官的功能和代謝特點有著密切

23、的聯(lián)系。 同是結 核桿菌感染，有的人發(fā)生肺結核，有的人發(fā)生腸結核或腎結核；同是肺結核，有的人發(fā)生干 酪樣或空洞型肺結核，有的那么發(fā)生肺結核瘤。同一種病原體，因為機體的狀況不同， 病理 變化亦有所不同。有時， 不同的病原體作用于同一組織器官， 又可以發(fā)生相似的病變， 出現(xiàn)相似的病癥。阿米巴性肝膿腫和細菌性肝膿腫，并不一定在臨床表現(xiàn)上有顯著的區(qū)別。特異性病因觀念認為一種病原體只能引起機體產(chǎn)生特異性疾病，所以，它解釋不了疾病過程中的這種復雜性和多樣性。特異性病因觀念在認識疾病上的這種局限性，使它在診斷中難以充分說明疾病本質的各個方面。特異性病因觀念，把機體看成是各種外因作用的被動場所，因此，在治療中

24、過份強調(diào)消除 病因。盡管在某些疾病的治療中，特效藥物能使疾病被控制，但由于機體本身的條件不同， 并不是都能起到特效的作用。如果根據(jù)患者機體的條件，在使用特效藥物的同時， 注意改善機體的防御能力，那么常能取得更好的治療效果。以燒傷患者防治敗血癥來說，除了注意無菌環(huán)境和有針對性地使用特效抗生素藥物以外，還需要積極設法消滅創(chuàng)面和增強患者的體 質，因為只要創(chuàng)面存在，加以病人伴有嚴重的消耗，細菌容易大量繁殖并引起敗血癥。單獨強調(diào)消除病因，還會產(chǎn)生不良的副作用。例如，抗生素藥物通過負反響作用，可抑制機體本身的免疫功能；被動輸入特異性抗體，可抑制機體對特異性抗原產(chǎn)生特異性抗體的應答能力 等等，這些都反映了消

25、除病因的對因治療是不全面的。特異性病因觀念在現(xiàn)代診斷學中的地位：二十世紀以來，巴甫洛夫的高級神經(jīng)學說和塞里 的應激學就，開場探討大腦皮層和體液機制在發(fā)病以及抗病中的作用。發(fā)現(xiàn)在急性感染、 燒傷、創(chuàng)傷等不同病理刺激下，都出現(xiàn)一樣的應激狀態(tài)。因此在疾病過程中既包括病原體引起 的特異性損害，又包括應激所造成的非特異性損害。免疫學說的開展進一步說明，過去認為完全取決于病原體的各種傳染病，只是在免疫系統(tǒng)功能低下時才會造成疾病。近年來還有越來越多的資料證明， 機體的遺傳因素在疾病的發(fā)生、開展中也起著重要的作用。例如，目前體細胞雜交的實驗證明， 疥瘡、結核、脊髓灰質炎等疾病，都和第六對染色體上的主要組織 適

26、合性復合體有著明顯關系。隨著免疫學、醫(yī)學遺傳學的開展，人們認識到還存在許多免疫 缺陷病等由內(nèi)在因素起決定作用的疾病，這就突破了原來只講病原體致病作用的特異性病因觀念。目前還發(fā)現(xiàn)在外界的致病因素中，除各種病原體，包括細菌、病毒、寄生蟲等以外，物理 和化學環(huán)境以及社會因素對發(fā)病也有重要的作用。環(huán)境的污染、生態(tài)平衡的破壞、生活經(jīng)歷的突變等，都對疾病的發(fā)生有著直接或間接的影響。所以疾病發(fā)生的外界致病因素，也決非特異性病原體學說所能概括。疾病發(fā)生和開展過程終究是人體的異常變化，即使是以病原體作為主要致病因素的傳染病，由于特異性損害與非特異性損害交織發(fā)生、相互依存，所以病人的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、體質以及心理等

27、因素， 也明顯影響著機體對傳染病的易感性和開展過 程。因此，認識疾病過程不能單純尋找外界致病因素中的特異性病原體，還要對各個方面的發(fā)病機制進展廣泛的研究。在臨床上有些疾病，如胃潰瘍、原發(fā)性高血壓等，長期找不到特異性病因；即使把特異性 病因觀念擴大到包括生物、物理、化學、神經(jīng)體液等引起疾病的其它許多病因在內(nèi)，也仍然不能解釋所有的疾病過程。因為在復雜的疾病過程中，疾病的特異性原因常常是相對的或者 是綜合性的。例如胃潰瘍，從病理生理學上講是由于胃粘膜的粘液屏障減弱，使粘膜容易受到胃酸侵蝕；而從精神神經(jīng)因素上來看，是由于迷走神經(jīng)興奮導致胃酸分泌過多的結果；從遺傳學上考慮，那么是由于遺傳因素造成的個體易

28、感性。這些病因可能都存在，而且可能是互相補充的。癌癥、心血管疾病、精神病也都是如此。隨著認識的開展，這類問題還會日益 增多。由于人們對于疾病過程中有關致病因素的認識越來越深入，只根據(jù)線性決定論將很難做出結論。因此，進一步研究病因學診斷是十分必要的。從發(fā)病機制上研究病因學診斷，彌補了特異性病因觀念的缺乏，對于認識疾病有一定的指導意義。例如，腎性高血壓是由于腎臟在慢性缺血的情況下， 不能產(chǎn)生相應的高血壓素酶以 對抗腎素在肝臟中形成的高血壓素， 二者失去平衡，遂使血壓升高；血壓的升高又使腎小動 脈痙攣，更加重了腎臟缺血，惡性循環(huán)的結果，導致腎性高血壓。而高血壓性腎炎的高血壓，主要是由神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)發(fā)

29、生障礙和抗原抗體反響產(chǎn)生的血管緊張素所造成，這種高血壓與腎性高血壓不同，它并非腎臟內(nèi)在因素比例失調(diào)的結果。我們必須了解它們不同的發(fā)病機制，才能深刻地理解其不同的本質和開展變化。不僅如此，由于疾病進程中因果交替的開展，病情還可以因發(fā)病學的主導環(huán)節(jié)發(fā)生變化而變化。例如，當肺炎并發(fā)中毒性心肌炎或阿米巴性肝膿腫繼發(fā)化膿性感染時，病情的演變就大不一樣。目前臨床治療中，針對特異性病因的治療仍占據(jù)主要的地位。隨著對疾病過程中內(nèi)在聯(lián)系 的深入了解，人們?nèi)找嬷匾曇瑫r通過促進機體自身的防御、代償和調(diào)節(jié)適應能力來獲得持久而穩(wěn)定的療效。機體自身的抗病能力，是使機體由疾病狀態(tài)轉變?yōu)榘部禒顟B(tài)的又一條重要 途徑，也是各種

30、治療措施取得療效的根底。人們通過調(diào)動和增強機體的抗病能力，使機體在主動的活動中到達治愈的目的。例如，由于性激素分泌紊亂而造成的功能性子宮出血，使用激素藥物治療，雖然可以暫時止血和調(diào)整月經(jīng)周期，但激素藥物不能代替機體自身的生理功能，療效不穩(wěn)定?，F(xiàn)在從調(diào)整和恢復卵巢正常排卵功能上著手，結合必要的激素藥物治療， 使療效得到提高。現(xiàn)代醫(yī)學的開展，也正在為臨床治療提供越來越多的調(diào)動機體抗病能力的 有效治療手段，諸如對重癥衰弱病人的要素飲食和靜脈高營養(yǎng)方法，對某些疾病的免疫療法以及運動療法等等，臨床實踐已開場改變了特異性病因治療的程式。三、現(xiàn)代臨床診斷學的開展趨勢現(xiàn)代醫(yī)學的開展，已經(jīng)突破了局部定位思想和特

31、異性病因觀念，要求臨床診斷能夠更全面、更準確地說明疾病的實質。在當前臨床診斷中，至少有以下幾個開展趨勢是舍得注意的：一要求綜合性診斷。所謂綜合性診斷就是在做出診斷時，要兼顧病因、病理和機體對 疾病反響各個方面。例如，對病毒性肝炎的診斷，不但要求確定病因甲型、乙型、非甲非 乙型、病理急性、慢性、遷延性、慢性活動性等，而且還應注意人體免疫狀態(tài)以及遺傳因素等。也就是把致病的生物、 心理和社會的因素， 組織構造的變化和器官機能的改變等等 綜合在一起，判斷它們相互之間的關系，從而全面反映疾病的實質，這是迫切需要解決的問 題。二要求反映動態(tài)變化。疾病是一個動態(tài)的過程，在疾病的不同時期所需要解決的問題 有所

32、不同。因此，診斷不能只反映某一階段的情況，還要求能夠反映動態(tài)的變化。這個動態(tài)變化，由于病人的安康狀況、 診斷和治療的水平以及疾病的特點而有所不同。所以動態(tài)的診斷，對于決定治療和判斷預后是有著重要意義的。為了在診斷中反映動態(tài)變化和貫徹個體化原那么，目前臨床診斷中開場重視分型和分期診斷以及病情轉變等問題。三要求早期診斷。早期診斷是治愈疾病的重要前提。就傳染病來說，早期診斷更有利 于及時控制蔓延。因此， 長期以來，人們著重研究各種疾病的早期病癥和體征，力圖發(fā)現(xiàn)對 疾病早期診斷有意義的特殊征象。但早期診斷的難點，在于同一疾病的早期具有不典型性和 不同疾病的早期具有共同性。所以，很多疾病難以根據(jù)其早期病

33、癥來解決早期診斷問題。而一般的檢查方法，也往往難以發(fā)現(xiàn)早期疾病或不能肯定診斷。目前，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的開展和先進科學技術的應用，為早期診斷提供了更為有利的條件?，F(xiàn)代診斷學的檢查工程日益增多，方法也越來越精細，形態(tài)學的檢查深入到亞微構造，機能的檢查進展到超微量物質的測定， 這都使早期診斷成為可能。早期診斷的概念，甚至擴展到早期發(fā)現(xiàn)對安康的危險因素，以防患于未然，這將推動人們進一步從根本上預防疾病。此外，電子計算機在診斷中的應用，也是一個值得注意的動向。把廣泛而豐富的臨床經(jīng)歷用數(shù)學的方法加以處理， 使之轉變?yōu)殡娮佑嬎銠C的邏輯程序，通過實際運用，具體解決診斷，特別是早期診斷的問題，將會給現(xiàn)代診斷學提供新

34、的診斷手段，提高早期診斷的水平。第二節(jié)診斷過程中的辯證思維臨床診斷是一個復雜的認識過程。在這個過程中，能否辯證地分析診斷過程中所收集到的 資料，這對于正確的診斷與治療具有決定性的意義。一、臨床思維認識論特點臨床思維是醫(yī)生在臨床實踐中，使用一系列診察手段，運用一定的醫(yī)學知識和臨床經(jīng)歷， 判斷和認識疾病的認識過程。臨床思維作為一種具體的思維活動，具有自己的特點。研究這些特點，對于認識臨床思維的一般規(guī)律，進而指導臨床診斷是有其意義的。一臨床思維由于認識的對象不同，認識的方式、方法不同，因而在認識的主體與客體 之間的具體關系方面也就不同。自然科學的認識對象， 不管如何復雜和多變， 對象本身沒有主觀能動

35、性，不會干擾認識主體的實踐和思維活動。然而，臨床診斷過程中，認識的主體醫(yī)生與客體病人之間的關系與上述情況不同，主體與客體均易受主觀因素的干擾，從而 影響到臨床資料的真實性。此外，自然科學的研究方法，根本是實驗觀察方法，即使用一定的儀器、設備對研究對象施加一定的作用和影響，排除自然過程中各種偶然的和次要的因素，使研究對象的自然過程以簡化和純化的形態(tài)表現(xiàn)出來，以利于發(fā)現(xiàn)其本質和規(guī)律。臨床醫(yī)學的效勞對象是病人。 臨床思維的直接目的是診斷和治療疾病，解除或減輕病人痛苦， 使之恢復安康或延長壽命。因而，臨床醫(yī)生病人進展的診察活動，是以不損害或盡可能少損害病人為前提條件的。這就使臨床醫(yī)生對疾病的認識受到了

36、極嚴格的條件限制。臨床醫(yī)生除使用對病人無損傷或較少損傷的輔助檢查方法外，臨床診查目前主要還是通過問、望、觸、叩、聽 等來獲取資料的。這就使所獲得的臨床資料很容易受各種因素的干擾，因此臨床醫(yī)學到目前為止還很難用物理、化學定律或數(shù)學公式來歸納其規(guī)律。二病史和病癥是病人向醫(yī)生提供的主要診斷依據(jù)，然而，因病人對疾病的耐受性不同、心理狀態(tài)不同、文化修養(yǎng)不同，而使其陳述的資料中混雜著主觀因素。比方，有些病人出于對醫(yī)生的不信任情緒，從而掩蓋了局部病情；有些病人或認為過去的某些病征與現(xiàn)實病情無 關，或沒有注意過去出現(xiàn)的重要病情和征兆，因而未加陳述；有些病人受主觀愿望的影響， 主訴帶有某種程度的傾向性，甚至勾劃

37、出與某病相似的病癥。諸如此類的情況，使病人的主 訴中往往摻雜著主觀因素。這些主觀因素那么干擾和影響著臨床資料的真實性和系統(tǒng)性。當然，醫(yī)生對疾病不是被動的感知，而是主動的獲取，在病史和病癥的采集過程中既有分析也 有識別。即使這樣，有時也難免誤入歧途，做出錯誤的判斷。三醫(yī)生作為認識的主體，也容易受自己主觀因素的干擾，影響臨床資料的客觀性和系 統(tǒng)性。因為病人的病癥是靠醫(yī)生的知識和經(jīng)歷來判斷的，知識和經(jīng)歷的差異那么會對病癥和體征作出不同的判斷，以致可能發(fā)生錯誤。并且，臨床醫(yī)生的診斷思維一般是在診察過程中 形成的，然后，以此作為指導去進一步采集病史和進展檢查。這個初步形成的診斷思路，可以幫助醫(yī)生有重點的

38、去采集病史和獲取體征。但是，這個初步形成的診斷思路， 又往往成為采集病史和體檢的框框， 這就容易使一些有重要診斷價值的病史和體征被遺漏，從而造成誤診或漏診。因此，一個有經(jīng)歷的醫(yī)生，在診斷過程中，不會受固定思路的束縛，一旦發(fā)現(xiàn)能 夠推翻原先診斷假設的臨床表現(xiàn)，多能立即放棄原有設想，再尋別的思路。即使這樣，也不能完全排除主體和客體的主觀因素對臨床思維的干擾和影響。所以，臨床診斷就必然具有某種近似性和認識的反復性。總之，臨床診斷必須認真詢問病史，系統(tǒng)進展體檢，力求全面和 客觀地收集臨床資料，才能使診斷思維有正確的依據(jù)，對疾病做出正確的診斷。四臨床經(jīng)歷在診斷中有著獨特地位。當然，實踐經(jīng)歷對任何科學認識

39、都是有意義的。 就拿科學研究來說，從選題到實驗設計以及實驗過程和實驗完畢后對實驗資料、數(shù)據(jù)的分析和評價，實踐經(jīng)歷都起著一定的作用。而臨床醫(yī)學具有很強的實踐性，臨床思維是一種以臨床實踐經(jīng)歷為根底的科學思維。一個醫(yī)生醫(yī)療水平的上下和他個人經(jīng)歷的積累是成正比的。 具體來說，臨床經(jīng)歷的作用如下：首先，有助于篩選臨床資料和指導診斷思維方向。疾病的臨床表現(xiàn)是錯綜復雜的，但一個 有經(jīng)歷的醫(yī)生能在聽完病人主訴后有針對性地向病人提出問題，把病人認為不重要的病史環(huán) 節(jié)和病癥進展客觀、 全面的采集， 而且能恰當?shù)靥岢鲞M一步的檢查工程。 這是因為他通過以 往的實踐經(jīng)歷不斷的提高了識別和判斷能力， 能根據(jù)所得到的資料進

40、展臨床思維， 形成相關 可能性的假設； 當進一步的檢查結果否認或改變原有設想時， 那么又可能及時提出新的假設 并加以驗證，最終得出較明確的結論。其次，可以幫助推理判斷。臨床診斷往往時間緊迫，特別在重病人的搶救過程中，必須分 秒必爭。而且越是在這種情況下，醫(yī)生往往越難以獲得完整的臨床資料。這時，醫(yī)生要在有 限的時間中和不完整的臨床資料的根底上答復一系列問題。這些問題至少包括：1、按疾病分類學對病人的疾病病因、性質、部位等進展推斷；2、推斷有關的治療前景以及預后等情況。豐富的實踐對具體分析的判斷推理顯然是很重要的。 在這里有些判斷推理甚至是以經(jīng)歷 為根底的直覺的思維形式。再次，能夠構成直覺判斷的思

41、維形式。在臨床診斷中，所謂直覺判斷的思維形式，是臨床 醫(yī)生一見到病人，或憑發(fā)覺到的病人的表情、 神態(tài)等，當即就判定病人患某種疾病。臨床診 斷上的這種直覺的思維形式 “是以經(jīng)歷為依據(jù)的， 即以從前所獲得的實際知識為依據(jù)的， 就 是說這些知識提供了似乎突然'正確地解決問題的可能性?？傊R床經(jīng)歷是實現(xiàn)診斷認識中不可缺少的重要組成局部，在診斷思維中有著特殊的地 位。但臨床經(jīng)歷有它一定的應用范圍， 因而有一定的局限性。 而且醫(yī)學理論和臨床實踐都在 不斷開展， 我們既要充分認識臨床經(jīng)歷在診斷思維中的重要性， 又要防止把臨床經(jīng)歷的作用 絕對化。此外，臨床思維還有許多特點， 如：臨床思維的個體化問題

42、； 臨床思維的時間緊迫性問題； 臨床思維的醫(yī)、文、哲的知識構造問題等等，也都有待于進展深入的研究和探討。二、特殊病征和一般病征的診斷意義 臨床醫(yī)生收集到各種臨床資料，概括說來有兩類，即特殊病征與一般病征。所謂特殊病征 是指某種疾病所特有的臨床表現(xiàn)； 一般病征是是指幾種病或多種病共有的臨床表現(xiàn)。 特殊病 征與一般病征的診斷意義是不同的。 一般來說， 特殊病征由于能比擬直接地反映病變的本質 特點，從而可以構成診斷依據(jù)。 一般病征那么不具備上述意義， 故不能直接作為診斷的依據(jù)。 但在診斷思維過程中，為了全面地認識疾病，對此也需要有一個辯證的認識。特殊病征具有重要診斷意義。例如，患者第十胸椎以下的上運

43、動神經(jīng)原性截癱，各種感覺 喪失， 膀胱機能障礙。要想判斷發(fā)生第十胸椎節(jié)段的病變性質，就要著眼于特殊病征。 假設 患者的截癱為急性或亞急性發(fā)病史， 且無神經(jīng)根痛現(xiàn)象， 這個特點提示為脊前動脈血栓形成； 如患者先有一側下肢運動及感覺障礙，而后又出現(xiàn)另一下肢癱瘓并長期有胸心神經(jīng)根痛現(xiàn) 象，那么考慮為脊硬膜外良性腫瘤； 如果截癱發(fā)生前有長時間的局部刺痛， 脊椎壓痛或叩擊 痛，后因病變侵蝕脊椎骨塌陷而發(fā)生截癱，應考慮為脊椎結核；假設有明顯外傷史，那就不 難明確為脊椎骨折所致的截癱。 這些就說明， 在診斷思維過程中， 具體分析疾病表現(xiàn)中的特 殊病征，對于診斷疾病的本質是十分重要的。在錯綜復雜的疾病現(xiàn)象中，

44、 為了鑒別相似的病變， 尤其要具體分析不同的特殊病征。 例如， 流行性出血熱， 在發(fā)病期伴有皮膚粘膜出血點， 血象可見白細胞明顯增加和核左移， 很容易 與嚴重的敗血癥相混淆； 在明顯出血的情況下， 人們那么會誤認為是并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。 如果抓不住特殊病征，無視了病程中出現(xiàn)的“三痛頭痛、眼眶痛、腰痛和腎臟方面的 改變少尿、血尿、血中尿素氮明顯增加 ，就會導致對疾病性質的錯誤認識。但是，特殊病征對疾病實質的反映，往往要在病情開展到一定階段才出現(xiàn)；而許多疾病當 特殊病征出現(xiàn)時，又往往是疾病的晚期， 預后效果不好。 例如，鉤端螺旋體病早期同一般傳 染病一樣， 只有感染的一般征象，待到黃疸出血型、肺

45、出血型、腦膜腦炎型或腎功能衰竭型 等的特殊病征出現(xiàn)， 那么已接近晚期， 治療已很被動。 并且，特殊病征的出現(xiàn)也不是絕對的。 例如，發(fā)熱、白細胞總數(shù)增加、中性分類比例升高、核左移等，是一般感染的特殊病征，然 那么可因年老體衰等原因而缺乏臨床表現(xiàn)。又如，因為衛(wèi)生防疫、預防接種、免疫注射、抗 生素的使用等原因， 許多人的疾病過程發(fā)生了變異。例如，傷寒由典型變?yōu)椴坏湫?，主癥輕 化，而并發(fā)癥突出且多樣化等。 因此，對特殊病征的診斷意義不能絕對化。 如果在診斷中拘 泥于特殊病征， 往往貽誤病情， 甚至得不到正確診斷。為要把握病變的本質，需要做全面的 綜合分析。這就必須在重視疾病表現(xiàn)中的特殊病征的同時，也重

46、視一般病征。一般病征在進展單獨評價時，通常不作為診斷的依據(jù)。但當一個或幾個一般病征同特殊病 征結合出現(xiàn)的時候， 或多個一般病征結合出現(xiàn)的時候， 那么可具有診斷意義。 這表現(xiàn)在診斷 認識過程中有如下幾種情況：一以一般病征為前提，才能對疾病診斷做出初步歸類，才能可靠地根據(jù)特殊病征做出 診斷。 在某種意義上，一般病征甚至可以幫助醫(yī)生明確診斷方向。 例如，要根據(jù)患者腦膜刺 激征明顯， 尤其以劇烈頭痛為主要特殊病征診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血， 那么， 首先就要通過發(fā) 現(xiàn)的一般病征， 明確患者的疾病是腦血管意外， 離開了一般病征的前提條件， 以特殊病征 做診斷依據(jù)，有時難免偏離方向或出現(xiàn)片面性。二臨床上有許多疾

47、病缺乏特殊病征，診斷只能依靠對一般病征的綜合。例如散發(fā)性的 黃疸型病毒性肝炎，常無明顯的流行病學資料，而黃疸，肝大、發(fā)熱、消化道病癥、血清谷 丙轉氨酶升高等主要表現(xiàn)， 都不是此病所特有的， 可以說都屬于一般病征。 對這種缺乏特殊 病征的疾病， 必須注意其同一般病征間的相互聯(lián)系， 從總體上來考慮。 對不典型病例的診斷， 由于特異性病征不明顯或表現(xiàn)異常， 一般病征的綜合分析就顯得更為重要。 例如 S-T 段上升， T 波倒置和異常 Q 波，是急性心肌堵塞的特異性心電圖的表現(xiàn)，但臨床上約有15 的急性心肌堵塞病例， 由于堵塞發(fā)生在心內(nèi)膜下或心外膜下或室壁內(nèi)， 即非穿壁性堵塞， 心電圖僅 現(xiàn) T 波的

48、改變；而 T 波的變化，可見于多種病變。在這種不確定的情況下，綜合臨床所見 的一般病征，即心前區(qū)持續(xù)性疼痛、 白細胞增高、 血沉增快、 血清谷丙轉氨酶升高等以及冠 心病史， 那么急性心肌堵塞的診斷一般可以成立。 所以無視一般病征， 經(jīng)常使和我們失去診 斷的線索。三重視對一般病征的綜合分析，還可有利于疾病的早期診斷。為了做到早期診斷，常 常需要注意對一般病征的綜合分析。胰頭癌的診斷依據(jù)是無痛性進展性加重的阻塞性黃疸， 這當然是胰頭癌的特殊病征。 但作為一般病征的膽道內(nèi)壓增高和代償性擴張， 要比黃疸的出 現(xiàn)為早。所以， 如果出現(xiàn)膽管擴張， 肝臟和膽囊腫大以及腹痛等一般病癥， 在排除其他原因 的存在

49、時， 也就提示有胰頭癌的可能。 再結合逆行胰膽管造影和超聲掃描等必要的檢查， 是 可以早期做出診斷的。 可見一般病征能夠為進一步認識病變的性質、 部位和原因， 提供深入 思考的條件和方向。 假設不注意分析一般病征的臨床意義， 拘泥于一兩個特殊病征， 有時會 使我們失去早期診斷的時機。總之，在診斷認識中要對特殊病征和一般病征“具體情況具體分析，切忌絕對化和片面性。三、輔助檢查在診斷認識中的意義 隨著醫(yī)學的開展和先進科學技術在臨床上的廣泛應用，用于診斷檢查的新技術、新方法日 益增多。例如， B 型超聲、 CT 、光導纖維內(nèi)窺鏡、各種穿刺造影、活檢技術、免疫學檢驗 以及染色體及基因分析技術等等。這些

50、新技術、新方法的應用，作為快速、 準確的現(xiàn)代化手 段，使醫(yī)生能在更大的范圍內(nèi)和更深的層次上， 獲得關于疾病過程中形態(tài)學和機能學變化更 加精細的資料，從而提高診斷疾病的能力，深化對疾病性質、程度和轉歸的認識。因此，它 們對診斷學的開展和診斷思維過程有著不可無視的意義和影響。一人們借助于各種新技術、新方法，不僅發(fā)現(xiàn)了許多新的疾病，而且對某些疾病通過 微觀層次的分析可進展精細分型。 例如， 急性白血病可分為粒細胞型與淋巴細胞型； 淋巴細 胞白血病按形態(tài)學分類又有L1、L2、L3型，使用免疫學分型法可分為T淋巴細胞型、B淋 巴細胞型、 非 T 非 B 淋巴細胞型。 非 T 非 B 淋巴細胞型的預后比前

51、兩者要好同緩解率較高。 掌握了疾病的分型，從而加強了治療的針對性。二糾正了人們過去對某些臨床現(xiàn)象機制的錯誤認識。例如過去對鉤端螺旋體病肺彌漫 性大出血機制的解釋， 是用一般出血機制來推論的， 認為肺彌漫性大出血是肺部大面積的毛 細血管破裂所致。 但經(jīng)過電子顯微鏡觀察， 發(fā)現(xiàn)毛血管并無破損， 血液成份是從血管內(nèi)皮細 胞之間“滲出來的。三輔助檢查對于把握病變程度和轉歸頗有幫助。例如，病人患急性黃疸性肝炎，可隨 著黃疸的減輕或消失， 血清谷丙轉氨酶的逐步下降， 說明病變在逐步進入恢復期； 黃疸繼續(xù) 加重，血清谷丙轉氨酶反而急劇下降， 這種膽紅素與轉氨酶的別離現(xiàn)象， 標志著病情的惡化， 可能開展為急性

52、肝壞死。輔助檢查的應用和開展，對疾病的早期診斷也有著重要的意義。因為疾病早期常常沒有明 顯的病癥和體征可供鑒別，只有通過新技術、新方法的診斷檢查，才能確定診斷。例如，胎 甲蛋白的測定， 可以在臨床病癥出現(xiàn)前較早地發(fā)現(xiàn)肝癌； 用放射免疫分析方法對體內(nèi)激素進 展測定，可及時發(fā)現(xiàn)代謝異常。 甚至可以這樣說， 許多疾病的早期診斷有賴于新技術、 新方 法的進一步開展。綜上所述， 輔助檢查在臨床診斷過程中具有重要的作用。 隨著新技術、 新方法的不斷開展， 尤其是無損傷檢查技術和電子計算機控制的多指標綜合檢查技術的開展， 將會使人們對疾病 的認識和判斷能力得到進一步的提高。先進的檢查技術雖有其實用價值，但也

53、不能過分夸張它的作用。由于不允許輔助檢查給病 人造成嚴重的損傷， 由此它不能象科學實驗那樣具有簡化或純化自然過程的作用。 一般的檢 查也大多是連續(xù)地進展， 只能反映某一瞬間的狀態(tài)， 而且有些是偏重于局部檢查， 而不是對 病人的整體觀察。因此，輔助檢查有著自身的局限性和檢查結果的相對性。輔助檢查的局限性，集中表現(xiàn)在缺乏特異性的檢查方法。絕對特異的檢查方法，必須同時 滿足這樣三個條件： 1、陽性結果說明必有該病存在； 2、陰性結果說明必無該病存在； 3、 結果的陰性和陽性的判斷必須十清楚確， 沒有交織重迭。 然而， 現(xiàn)有的檢查方法都不可能全 部到達這三條要求。 凡屬功能性或定量的檢查方法， 其結果

54、一般都不能有截然清楚的陰性和 陽性的界限。 因為其正常值與異常值是根據(jù)大量統(tǒng)計資料得出的一個大致范圍， 因此不可防 止地要有交織重迭， 陰性結果并不能完全排除某病的可能。 例如肝臟的代償功能較強， 即使 各項功能檢查正常， 也不能排除患肝病的可能； 即使陽性結果能說明某病存在， 也還是有條 件的。我國正常人群的乙型肝炎病毒外表抗原攜帶率可達10，因此，不能認為測定結果陽性就一定是乙型肝炎。 至于形態(tài)學的檢查方法， 陰性結果與陽性結果的界限雖較明確， 但 仍很難肯定陰性結果就必無該病存在。 例如， 不能單純以血中未找到瘧原蟲就否認瘧疾的存 在。至于陽性結果也要加以分析。血中培養(yǎng)出細菌，需要排除檢

55、查操作過程中的污染以后， 才能確定是否為敗血癥。 總之， 臨床上沒有哪一種輔助檢查方法是絕對特異的，總有或多或少的假陽性或假陰性存在。 所以就要結合臨床表現(xiàn)作全面的分析， 而不應單純依靠輔助檢查 做出診斷。 當輔助檢查結果與臨床所見不一致時， 應持慎重態(tài)度進展分析并重復檢查， 而不 應輕易地下結論。因為輔助檢查有其局限性，所以其結果也具有一定的相對性。一方面，某項輔助檢查的結果，可以是多種疾病所共有的。例如，血清谷丙轉氨酶活性的 測定， 對早期診斷肝細胞損害有一定意義； 但但凡能夠導致組織細胞大量損傷的疾病， 諸如 心肌炎、膽道疾病等，都可以有不同程度的轉氨酶升高。所以，對輔助檢查的結果，必須

56、結 合病情具體分析。另一方面，同一種疾病的不同患者進展同一種輔助檢查，所見也可以不一樣。肺癌的 X 線 檢查癥象， 有的呈塊狀陰影，有的呈絮狀陰影；阿米巴肝膿腫如伴有繼發(fā)感染時， 膿液可不呈巧克力色，且不易找到阿米巴原蟲；同時，化膿性感染，有的膿液培養(yǎng)可無細菌生長?？?見，對輔助檢查的結果， 要結合臨床全面考慮才能評定其診斷意義。在某種情況下，輔助檢 查的結果也不一定與病情及其變化相符，極易給人造成錯覺。一般來說，白細胞增多，說明有感染存在；但是極度衰弱或抵抗力很差的病人，白細胞可以不增多， 甚至減少；再如同位素掃描，雖然同位素分布不均勻，并不一定有占位性病變存在。輔助檢查對反映疾病的實質，

57、總還有其相對的一面。此外，輔助檢查還受標本采集、試驗環(huán)境、化學試劑純度、儀器精細度以及操作技術誤差 等許多因素的影響，其結果可能出現(xiàn)偏差。以上說明，輔助檢查的結果作為疾病的表現(xiàn)是不穩(wěn)定的，所以對疾病本質的反映是相對的。如果過分依賴某項輔助檢查資料，不與病癥、體征以及既往病史等結合起來全面地進展分析而直接做出結論，那就難免會導致誤診。輔助檢查資料只能協(xié)助而不能代替人們思維的能動 性。只有以人的能動思維為前提，才能對輔助檢查資料因病、因時、因人地做出正確判斷。 可以說，輔助檢查手段的開展，是對人的能動思維提出了更高的要求，要求人們更加深入、 更加廣泛地進展分析與綜合，以便更深刻地認識疾病的實質。四

58、、動態(tài)觀察和診斷過程中的預見一動態(tài)觀察與診斷。疾病是一個開展變化的過程，其臨床表現(xiàn)受疾病內(nèi)在規(guī)律演變的 制約。不僅有些疾病的特殊病征只有疾病開展到一定程度才表現(xiàn)出來，而且臨床資料的收集也不是一次能夠完成的， 所以動態(tài)觀察就成為形成正確診斷的一個有效手段。比方，不少疾病可以先后損害多處組織或器官而出現(xiàn)復雜的病癥。就阿米巴痢疾來說，假設對其治療不及時，可以開展為阿米巴肝膿腫；假設肝膿腫突破膈肌，又可引起阿米巴肺膿腫。這時，胃腸 道、肝臟、肺部的病癥先后出現(xiàn)而又同時存在。如不把疾病作為一個整體過程來考慮，通過連續(xù)的觀察獲得準確的臨床資料，就難以從它們的內(nèi)在聯(lián)系上提醒疾病的本質。要全面了解疾病的整個動態(tài)過程，必須了解病人前前后后的發(fā)病經(jīng)過，將既往病史與現(xiàn)病 史密切聯(lián)系起