二甲中醫(yī)院評審注意事項

1、二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準概述 一、評審細則總體框架和基本要求評審細則總分1000分分為兩大部分：（一）中醫(yī)藥服務功能（650分）（二）綜合服務能力（350分）第一部分中醫(yī)藥服務功能（650分）說明：臨床與重點?？瓶傆?270分，成為重中之重！第二部分綜合服務能力（350分）醫(yī)療質量為重點二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準根據中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法，二級中醫(yī)醫(yī)院評審結論分為：甲等、乙等和不合格。二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準-二甲甲等（一）二級甲等中醫(yī)醫(yī)院應滿足以下條件：1 .總分?900分；2 .第一部分每章的分值不低于該章總分的85%;3 .第二部分得分 300分；4 .核心指標全部符合要求。第一部分的總分可以低于600

2、分二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準-二級乙等（二）二級乙等中醫(yī)醫(yī)院應滿足以下條件：1 .總分A 750分；2 .第二部分得分A 245分；3 .中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數A10；綜合服務功能部分核心指標符合要求數5。同樣第一部分可以低于 600分 二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準-不合格（三）有以下情形之一的，評審結論即定為不合格：1 .總分V 750分；2 .第二部分得分V 245分；3 .中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數v10或綜合服務功能部分核心指標符合要求數v5。二、二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2012年版）核心指標標準及細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質量與患

3、者安全的指標，列為核心指標”，具備否決作用。（一）中醫(yī)藥服務功能部分核心指標12項（二）綜合服務功能部分核心指標7項（一）中醫(yī)藥服務功能部分核心指標核心指標一：科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標。核心指標二：能發(fā)揮基層中醫(yī)藥工作龍頭作用，所在區(qū)縣基層中醫(yī)藥工作達到十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案（國發(fā)201211號）明確提出的 4項中醫(yī)藥工作指標要求。（一）中醫(yī)藥服務功能部分核心指標核心指標三：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數的比例A60%;或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數的比例未達到 60%,但符合以下要求：比例1-比例2 A 5%;比例1計算方法

4、：（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師+當年新招聘未取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)（含 中西醫(yī)結合、民族醫(yī)）專業(yè)技術人員數）/ （醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數 +未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專業(yè)技術人員數）*100%比例2計算方法：上年度中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數/醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數*100%（一）中醫(yī)藥服務功能部分核心指標核心指標四：醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、 外二，不得出現其他命名。核心指標五：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現醫(yī)院本科室臨床

5、實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽 查的2個臨床科室的6個病種中，符合要求的中醫(yī)診療方案數R 4個。（一）中醫(yī)藥服務功能部分核心指標核心指標六：非藥物中醫(yī)技術治療人次數占門診總人次數的比例10%。核心指標七：中藥處方（飲片、中成藥、院內制劑）處方數占門診總處方數的平均比例R 60%。 中藥飲片處方數占門診總處方數的比例R 30%;或比例W 10%,但較上年度增長超過 7個百分 點；或10%比例W 20%,但較上年度增長超過了 5個百分點；或20%比例30%,但較上年度 增長了 3個百分點。（一）中醫(yī)藥服務功能部分核心指標核心指標八：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定本?？苾?yōu)勢

6、病種和常見 病種中醫(yī)診療方案，并體現醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案 基本要素齊全。所抽查的 1個重點?？?個病種中，符合要求的中醫(yī)診療方案數A2個。核心指標九：重點?？圃\療方案在臨床中得到應用。所抽查的1個重點?？频?份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數A2份。（一）中醫(yī)藥服務功能部分核心指標核心指標十：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期 評估。核心指標十一：科室開展中醫(yī)護理技術項目數符合要求，所抽查的2個科室中每個科室開展中醫(yī)護理技術項數R 2項。核心指標十二：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，

7、并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。評審該項指標得分A17分。（二）綜合服務功能部分核心指標核心指標一：醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數、科室設置、每床 建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。核心指標二：在診療活動中，嚴格執(zhí)行 查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。核心指標三：建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。（二）綜合服務功能部分核心指標核心指標四：藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進 行抗菌藥物合理應用培訓及考核。核心指標五：醫(yī)院有優(yōu)

8、質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。核心指標六：由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。核心指標七：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備始終保持在待用狀態(tài)。三、評審專家手冊補充說明目前的二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準及實施細則正式版未頒布。此次培訓使用的為試評版 日后評審工作以正式版為準（不會有重大調整的）其后的說明是三級中醫(yī)醫(yī)院手冊的說明，是對評審工作中問題的解答。日后如無正式版規(guī)定， 以此解釋內容準。評審細則的評定原則說明和補充說明，對標準中的一些問題進行了詳細的說明，這些問題也是大家應查時 迫切想知道的內容，請大家認真研讀。獲取途徑：

9、網上下載 各衛(wèi)生局中醫(yī)評審辦公室（評審群共享文件中有）。說明內容較多不一一列舉。后面內容只是舉例。1 .關于核心指標的判定1 .核心指標的評分按照評審標準實施細則中評分細則”的要求進行打分，而核心指標符合要求與否的判定按照評審核心指標的說明進行判定，如中醫(yī)藥服務功能部分核心指標 2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數的比例R60%,按照評分細則進行打分時按照要求每低于標準（60%）1個百分點，扣1分?！狈种禐?分，扣完為止。但判定是否通過時，則按照核心指標判定的要 求 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數的比例60%;或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數的比例未達到60%,但比上年度增長超過了 5.0

10、個百分點?！?1.關于核心指標的判定綜合服務功能部分核心指標判定：只有當出現評分細則中不得分的情況時才認為不符合要求， 而不是得分為0就判定為不符合。如指標2.2.1建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程?！?只有是朱制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項指標不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了 3分，該項得分為0分，則不能 判定為不合格。1 .關于核心指標的判定2 .評審標準實施細則各指標評分只在指標分數范圍內扣分，扣完為止，不倒扣分。3 .檢查時限問題：評審前三年指2009、2010、2011三年；本年度指 2012年；近一年指從檢查日開

11、始往前倒推的一年。4 .抽病歷，不特指的，運行病歷和歸檔病歷均可。檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨機 抽取，不得由醫(yī)院提供。5 .在對重點?？坪团R床科室進行檢查時，備選科室不包括預防保健科和重癥醫(yī)學科。1.關于核心指標的判定6.醫(yī)藥服務功能部分隊伍建設”部分指標：指標2.1.3:中藥人員也包括畢業(yè)于中藥專業(yè)，但職稱為西藥的人員。指標2.1.7:檢查時，不再進行訪談，查閱相關證明材料即可，對于科主任的培訓，院內組織 的培訓也可。指標2.3.5:檢查開展培訓和考核的相關材料，并從文件匯編中所附的題目中抽取題目對5名非中醫(yī)類別醫(yī)師進行考核。1.關于核心指標的判定7.中醫(yī)藥服務功能部分 臨床科室建設

12、”部分指標：指標3.1.3:按照文件匯編中 國家中醫(yī)藥管理局辦公室關于清理全國示范中醫(yī)醫(yī)院”等稱號的通知”要求進行檢查。指標3.2:檢查時從國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)科室建設與管理指南的臨床科室中抽取2個臨床科室，其中從內科系統(tǒng)臨床科室和其他科室各抽1個（不含已抽取確定為檢查對象的重點?？疲┖图痹\科進行檢查，共 3個科室。對每個科室分別打分，最后求平均分作為每項指標的實際得 分。1.關于核心指標的判定7.中醫(yī)藥服務功能部分臨床科室建設”部分指標：對3.3.13.3.4和3.4項進行檢查評估時，由專家在臨床科室中隨機抽取2個科室，其中從內科系統(tǒng)臨床科室和其他科室各抽1個（不含已抽取確定為檢查對象的重點

13、專科）進行檢查。對每個科室分別打分，最后求平均分作為每項指標的實際得分。對3.3.5進行檢查時，由專家在全院手術病歷中隨機抽查。1.關于核心指標的判定指標3.3和3.4:如果抽查到的科室為國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，檢查診療方案時可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案和臨床路徑進行檢查，但必須符合國家中醫(yī)藥局對診療方案制定的要求和思路。（重點?？撇糠窒峦┲笜?.5.6:電子病歷檢查時，如是計算機打印的文檔，不算是電子病歷。1.關于核心指標的判定指標3.8:中醫(yī)診療設備種類按文件中的大類計算。指標3.9.1:中醫(yī)診療技術項目，不按照服務價格收費項目計算，按照文件匯編中的技術目錄 進行

14、檢查。指標3.9.3:進行檢查評估時，由醫(yī)院提供開設病房的臨床科室名單和設立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室名單及相關證明材料，并從設立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中隨機抽取3個科室實地考查。1.關于核心指標的判定指標3.9.4:體化服務（整合性中醫(yī)藥服務）”指醫(yī)院要選擇一個病種進行試點，整合醫(yī)院的相關資源，包括人員、設備等，使病人從入院到出院在一個科室就得到全面的綜合性的診療 服務。指標3.10:處方情況評價方法：查看評審前一年度報表，并抽查評審當月某天的處方。如該天 處方比例遠低于該年度的處方比例，則再抽查另外一天的處方以進一步核實。中成藥和西藥在 一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎?，計算時應分別計入中藥處方

15、數和處方總數。評審捷徑領導要有正確的觀念和清晰的思路 合理而明確的分工各級人員職責明確，可責任到人 全員動員、全員參與是質量的保證 理順工作，再造流程，規(guī)范運行 系統(tǒng)、充足、統(tǒng)一、規(guī)范的資料準備 切實的自評，總體權衡，丟保有備。二級中醫(yī)醫(yī)院評審第一部分醫(yī)院應評一、轉變觀念1、以病人為中心1.2以病人為中心1.3以病人為中心1.3以病人為中心1.3以病人為中心1.3以病人為中心1.3以病人為中心1.1以病人為中心-出臺的背景-眾多釋意與做法-理解的誤區(qū)-現代管理學上的理解-醫(yī)院管理年活動起草者的解讀-原始出處-ISO管理體系與醫(yī)院2 .轉變觀念-醫(yī)療質量2.1 醫(yī)療質量-質量的定義與醫(yī)療質量2.2 醫(yī)療質量-醫(yī)療質量的特性2.3 醫(yī)療質量-要求的內涵2.4 醫(yī)療質量-醫(yī)院應做的3件事情3 .轉變觀念-中醫(yī)特色與優(yōu)勢二、認真學習標準三、領導班子統(tǒng)一認識四、指定主責科室五、分工 六、自查，打分各科室按照所分工作進行自查（1周的時間）是否為自身的工作-二甲辦-院長協(xié)調是否符合評審要求，都存在哪些問題？硬性問題？-房屋、設備、設施、科研成果、職稱制度問題？-工作制度、崗位職責、工作流程、管理辦法工作記錄問題？-病歷、檢查記錄、統(tǒng)計表、登記表、考核表