介入性MRI引導(dǎo)下子宮纖維瘤冷凍消融治療初步觀察

1、介入性MRI引導(dǎo)下子宮纖維瘤冷凍消融治療初步觀察  類別：新聞動(dòng)態(tài)發(fā)表于：2005-4-7共被閱讀過(guò) 138 次 Bryan D. Cowan, MD,a Patrick E. Sewell, MD,b Jeffery C. Howard, MD,bRichard M. Arriola, MD,b and Lynda G. Robinette, RN, BSNaFrom the Departments of Obstetrics and Gynecologya and Radiology,b University of Mississippi Medical Center.目 的：

2、這個(gè)研究的目的是用一種我們已經(jīng)發(fā)展的經(jīng)腹部介入性核磁共振成像（iMRI）引導(dǎo)下的冷凍消融手術(shù)治療替代子宮切除手術(shù)，以及報(bào)導(dǎo)這種新的子宮纖維瘤治療方法。材料和方法： 對(duì) iMRI 引導(dǎo)下子宮纖維瘤冷凍消融手術(shù)的研究，主要是根據(jù) IRB（Institutional Review Board ）批準(zhǔn)的規(guī)定及要求進(jìn)行準(zhǔn)備和進(jìn)行。選擇病人對(duì)象是基于有子宮纖維瘤的相關(guān)癥狀（出血、子宮疼痛、骨盆充血和壓迫等癥狀）和缺少孩子而希望懷孕生育的婦女。體格檢查證實(shí)患有子宮纖維瘤，手術(shù)前經(jīng)MRI測(cè)量子宮纖維瘤的大小和數(shù)量。手術(shù)時(shí)病人送入iMRI后在MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺向瘤體內(nèi)插入35個(gè)探針（直徑 23 mm）。隨訪采

3、用MRI來(lái)判定纖維瘤形狀的縮小，通過(guò)癥狀的改變判定臨床療效。結(jié) 果： 共9個(gè)病人接受了治療，治療后纖維瘤明顯縮小（體積平均縮小66%），這些纖維瘤原發(fā)癥狀改善、或消失。結(jié) 論： iMRI引導(dǎo)下的子宮纖維瘤冷凍消融治療是首次被報(bào)導(dǎo)，經(jīng)過(guò)微創(chuàng)治療后我們首批9個(gè)病人中的8個(gè)病人子宮纖維瘤萎縮。關(guān)鍵詞：平滑肌瘤、介入性核磁共振成像、冷凍消融、經(jīng)皮的。在更年期年齡婦女中約有65被檢查確診患有子宮纖維瘤，在這些病人中約有一半的病人伴隨有癥狀。平滑肌瘤可造成各種不同功能紊亂癥狀，包括異常出血、盆腔壓迫性疼痛、畸形以及生殖功能喪失。在美國(guó)每年大約有20至30萬(wàn)的病人對(duì)子宮纖維瘤進(jìn)行了子宮切除手術(shù)1。 雖然子宮

4、切除和子宮肌瘤切除作為子宮纖維瘤癥狀治療的傳統(tǒng)方法，但是新的癥狀緩解療法在過(guò)去的1015年中已經(jīng)被引入。這些技術(shù)中的某些包括纖維瘤的子宮鏡切除術(shù)、子宮內(nèi)膜消融切除術(shù)、腹腔鏡肌瘤切除術(shù)、腹腔鏡引導(dǎo)下的熱凝固、激光凝固、子宮動(dòng)脈栓塞和冷凍治療等2-8。新的成像技術(shù)增加了子宮纖維瘤采用其它治療方法的可能性。核磁共振成像（MRI）提供了治療和非治療區(qū)實(shí)時(shí)圖像、因此能夠用于去監(jiān)護(hù)組織對(duì)熱能的反應(yīng)。當(dāng)前在子宮纖維瘤的檢查和治療中使用MRI被公認(rèn)是優(yōu)秀的技術(shù)手段。我們?cè)谶@里描述了采用一種有效、精確的開(kāi)放、介入性雙重磁掃描成像（iMRI）方法，對(duì)有癥狀的子宮纖維瘤進(jìn)行圖象實(shí)時(shí)監(jiān)視引導(dǎo)下的冷凍消融治療。材料和方

5、法對(duì)9個(gè)伴隨有癥狀的子宮纖維瘤病人進(jìn)行了包含IRB（ institutional review board）規(guī)定內(nèi)容的評(píng)價(jià)。對(duì)所有的子宮纖維瘤均進(jìn)行MRI檢查確認(rèn)和定位，如有需要增加生理鹽水灌輸子宮超聲成像檢查（圖1）。所有病人都不希望再有生育能力、以及所有病人都訴說(shuō)有明顯的子宮纖維瘤伴隨癥狀（見(jiàn)表）。圖1. 大型子宮纖維瘤（箭頭所指）MRI 圖象。表. 9 例進(jìn)行I-MRI 治療的子宮纖維瘤病人統(tǒng)計(jì)資料病人 年齡 原發(fā)癥狀 治療次數(shù) 術(shù)前血色素（g/dl） 肌瘤直徑（cm） 肌瘤體積（cm³）01 48 月經(jīng)過(guò)多 1 10.2 7.7 x 7.1 x 9.8 28902 42 盆腔

6、腫塊 1 14.7 7.9 x 6.1 x 7.9 25803 38 月經(jīng)過(guò)多 1 14.1 8.6 x 6 x 6 17004 44 月經(jīng)過(guò)多 3 13.4 4.3 x 4.2x 4.4, 4.3 x 4.1x 4.5, 4.9 x 4.5 x 5.3 151*05 51 子宮出血 1 13.3 6.1 x 5.8 x 5.3 9906 39 月經(jīng)過(guò)多 1 9.9 4.6 x 4.1 x 4.4 4307 44 盆腔腫塊 1 13.2 10.5 x 9.6 x 17.1 99808 40 盆腔腫塊 2 12.4 8.8 x 7 x 7.6, 3.5 x 4.4 x 3.5 259 09 41

7、 盆腔腫塊 1 11.6 10.9 x 9.9 x 9.9 561* 有3個(gè)治療肌瘤。 有2個(gè)治療肌瘤。病人被放置在 I-MRI 治療室內(nèi)，手術(shù)前預(yù)先安置好一條動(dòng)脈線路和一條大靜脈、或中央靜脈通道，膀胱內(nèi)留置一條Foley 導(dǎo)管。全身麻醉后病人仰臥于I-MRI（Signa SP; General Electric, Milwaukee, Wis）臺(tái)上，采用矢狀和軸向T2-加權(quán)成像作纖維瘤定位。腹部皮膚和盆腔按外科手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備和消毒鋪巾。 用1利多卡因腎上腺素進(jìn)行局麻，以減少穿刺部位皮膚切口的出血。在經(jīng)過(guò)iMRI 成像定位后的皮膚上作一個(gè)小切口（2mm）用以插入2 3mm直徑的冷凍探針。探針事先

8、已插入保護(hù)導(dǎo)管鞘，經(jīng)皮穿刺并推進(jìn)刺入目標(biāo)子宮纖維瘤體（圖2）。采用T1 和/或 T2MRI實(shí)時(shí)傾斜快速成像對(duì)探針進(jìn)行定位，并從矢狀、軸向和冠狀位，以及與探針頂端成180度角獲得MRI圖像。圖2. 冷凍探針插入到子宮纖維瘤前，體外功能測(cè)試顯示：直徑3-mm 冷凍探針頂端快速形成一個(gè)淚珠狀冰球。 圖3. 治療中結(jié)成冰球的子宮纖維瘤T2 MRI圖象，看上去好像一個(gè) “黑色冰球”，冰球上端能夠看見(jiàn)探針。一旦每個(gè)探針到達(dá)理想的位置，即啟動(dòng)冷凍系統(tǒng) (Cryohit; Galil Ltd, Telaviv, Israel)。冷凍消融持續(xù)到冰球的包容了全部纖維瘤組織（圖3）。采用探針制熱循環(huán)程序可從冷凍目標(biāo)

9、組織中分離探針，或可將探針從通道管鞘中取出。這個(gè)管鞘通道用氧化纖維素條 (Ethicon, Inc, Somerville, NJ) 填塞以幫助止血。取出導(dǎo)管鞘后，用醫(yī)用膠條粘合穿刺切口。術(shù)后病人觀察一個(gè)晚上至第二天早晨出監(jiān)護(hù)室。由研究者進(jìn)行治療前、后子宮纖維瘤平均體積變化的 t 試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，每個(gè)經(jīng)過(guò)治療的纖維瘤體積根據(jù)下列公式計(jì)算如下：在3 維空間中，體積3/4 r³，這里 等于3.14 、r 等于纖維瘤的平均半徑。對(duì)手術(shù)48至334天后所獲得的病人隨訪MRI資料中纖維瘤體積的改變進(jìn)行了計(jì)算和繪圖（圖4）。其范圍根據(jù)病人隨訪圖象返回的可能性事先予以確定。手術(shù)時(shí)間（時(shí)/分） 術(shù)后

10、肌瘤體積（立方厘米） 血色素水平（克/分升） 時(shí)間（天數(shù)） 縮小百分比（%） 并 發(fā) 癥5/10 102 9.6 59 65 無(wú)4/15 121 14.6 84 53 無(wú)4/45 131 Not done 80 33 無(wú)4/50 56 13.2 69 70 末稍神經(jīng)損傷4/15 41 12.4 334 59 無(wú) 7 10.0 48 83 短暫性腹痛5/15 NA 8.2 NA NA 緊急肌瘤切除3/25 44 11.7 105 88 短暫性腹痛和腸道梗阻4/25 170 11.1 116 70 短暫性腹痛NA，不適用。 圖4. 冷凍消融治療后完成隨訪的7個(gè)病人纖維瘤體積改變。結(jié) 果我們臨床分析

11、的最終結(jié)果確認(rèn)對(duì)于子宮纖維瘤經(jīng)腹部的冷凍治療，可以替代子宮切除手術(shù)治療（見(jiàn)表）?？偨Y(jié)對(duì)MRI 引導(dǎo)下進(jìn)行冷凍消融治療的8個(gè)病人隨訪結(jié)果得知，經(jīng)過(guò)冷凍消融治療的所有纖維瘤體積均有明顯縮小、平均縮小為 65.0% ± 7.0%。在我們首批治療的9個(gè)病人中，發(fā)生了三個(gè)比較重要并發(fā)癥：一個(gè)病人治療后產(chǎn)生貫穿纖維瘤漿膜層的瘺管和持續(xù)出血，這個(gè)病人隨后進(jìn)行了開(kāi)腹手術(shù)及子宮肌瘤切除。此病人手術(shù)后康復(fù)而沒(méi)有其它并發(fā)癥，但沒(méi)有能繼續(xù)進(jìn)行隨訪和評(píng)估；第二個(gè)病人發(fā)生輕度輕度的足下垂的腓神經(jīng)損傷，這個(gè)損傷在開(kāi)始發(fā)現(xiàn)的4個(gè)月后消失痊愈；第三個(gè)病人在術(shù)后觀察的24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)惡心。其余的6個(gè)病人中，3個(gè)服用非類固

12、醇消炎治療病人訴說(shuō)腹部不適，其它病人沒(méi)有任何并發(fā)癥或不適。所報(bào)導(dǎo)的全部患有子宮纖維瘤病人其癥狀，無(wú)論是異常出血還是腹部腫塊治療后都有明顯改善。然而，2個(gè)原先患盆腔腫塊的病人在 IMRI 引導(dǎo)下的經(jīng)皮冷凍手術(shù)后有子宮出血，看來(lái)似乎象是月經(jīng)過(guò)多。這2個(gè)病人中的1個(gè)（8）冷凍治療后進(jìn)行了子宮粘膜下菜花狀肌瘤的子宮鏡切除術(shù)，已經(jīng)終止出血；其它一個(gè)子宮出血病人（9），冷凍消融治療后3個(gè)月出血終止。在我們?cè)缙诓捎?MRI 治療的患有一個(gè)大子宮肌瘤的病人（2），最后其瘤體明顯萎縮，但這個(gè)病人的第二個(gè)大纖維瘤由于沒(méi)有進(jìn)行治療而繼續(xù)長(zhǎng)大。最終在第一個(gè)纖維瘤MRI 冷凍治療后大約10個(gè)月時(shí)，選擇了子宮切除手術(shù)。結(jié)

13、 論當(dāng)前，有一系列在MRI 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺進(jìn)行子宮纖維瘤消融治療的病例報(bào)導(dǎo)9 。在這一系列消融治療技術(shù)報(bào)導(dǎo)中有一個(gè)是，報(bào)導(dǎo)了12個(gè)病人在計(jì)劃進(jìn)行子宮切除前、用多根裸露的KPT 激光纖維直接置入纖維瘤的中心進(jìn)行激光消融治療。12 周后子宮纖維瘤范圍縮小25 至49，其中12個(gè)病人中的8個(gè)她們的生命質(zhì)量已經(jīng)有某些改善，于是她們停止了子宮切除的計(jì)劃。我們的結(jié)果與另外采用腹腔鏡引導(dǎo)作子宮纖維瘤的冷凍消融治療系列病例相比，是獨(dú)特的。我們觀察到：在一個(gè)很短的時(shí)間內(nèi)子宮纖維瘤的體積明顯縮小。然后 Zreik 等人觀察14個(gè)腹腔鏡引導(dǎo)下的子宮纖維瘤治療結(jié)果，腫瘤縮小僅為10 至12。我們只能假設(shè)與腹腔鏡引導(dǎo)相

14、比MRI 能夠提供更高質(zhì)量的治療目標(biāo)圖象，而腹腔鏡只能提供關(guān)于治療區(qū)域不確定的、非完整的子宮纖維瘤圖象信息。如圖1 和 3 所示，MRI引導(dǎo)下的 冷凍消融手術(shù)監(jiān)視提供清晰的治療區(qū)觀察圖象。結(jié)冰和沒(méi)有結(jié)冰組織之間戲劇性的信號(hào)反差、清晰地勾畫(huà)了治療和非治療組織之間的邊界。依據(jù)這個(gè)清晰的邊界可以精確地辨別目標(biāo)需要治療的目標(biāo)組織，從而將潛在的并發(fā)癥減少到最小、并達(dá)到最大成功。 MRI 連同它所特有的對(duì)溫度敏感性和多面成像能力，在冷熱消融治療過(guò)程中對(duì)生命監(jiān)控提供了一個(gè)有效、精確的圖像監(jiān)視模式?，F(xiàn)在，冷凍消融治療已被發(fā)展應(yīng)用為通過(guò)腹腔鏡、或經(jīng)皮冷凍消融治療肝臟、前列腺、腎臟和子宮組織病變。我們所采用的Cr

15、yo-Hit 冷凍治療系統(tǒng)所能達(dá)到的冰球核心最低溫度為 180°C，冷凍時(shí)間將影響冰球的直徑。在最近的研究中11，用鼠子宮纖維瘤的培養(yǎng)細(xì)胞（ELT-3）對(duì)冷凍損傷后的解凍制熱破壞作了評(píng)估，這些動(dòng)物資料4個(gè)測(cè)試參數(shù)中的2個(gè)顯示：冷凍治療結(jié)束時(shí)的溫度和冷凍持續(xù)時(shí)間，是冷凍療效的重要調(diào)節(jié)因數(shù)，制冷速度和制熱速度所起作用最小。結(jié)合這些對(duì)在Cryo-Hit 冷凍治療后眾所周知的冷凍損傷生理反應(yīng)的處理、對(duì)治療過(guò)程的視覺(jué)監(jiān)護(hù)等，可以對(duì)治療進(jìn)行精確控制、以及避開(kāi)非目標(biāo)組織。我們的結(jié)果提示：這個(gè)在MRI引導(dǎo)下的經(jīng)皮微創(chuàng)介入冷凍消融治療、對(duì)伴有癥狀的子宮纖維瘤病人能夠提供一個(gè)子宮手術(shù)切除非常現(xiàn)實(shí)的替代治

16、療方法。而且這個(gè)治療過(guò)程幾乎沒(méi)有疼痛、創(chuàng)傷極小，但卻能夠達(dá)到極佳的治療結(jié)果。持續(xù)的隨訪觀察將能進(jìn)一步確定子宮纖維瘤冷凍消融的并發(fā)癥發(fā)生率和適應(yīng)癥。參考文獻(xiàn)1. Wilcox LS, Loonin LM, Pokras R, Strauss LT, Xia Z, Peterson HB. Hysterectomy in the United States, 1988-1990. Obstet Gynecol 1994;83:549-55.2. Goldfarb HA. Combining myoma coagulation with endometrial ablation/resection

17、reduces subsequent surgery rates. Soc Laparoendosc Surgeons 1999;3:253-60.3. Nowak RA. Fibroids: pathophysiology and current medical treatment. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 1999; 13:223-38. 4. Tulandi T, al-Took S. Endoscopic myomectomy: laparoscopy and hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North

18、 Am 1999;26:135-48.5. Goldfarb HA. Nd:YAG laser laparoscopic coagulation of symptomatic myomas. J Reprod Med 1992;37:636-8.6. Chapman R. Percutaneous laser-induced interstitial thermotherapy (LITT) for the treatment of very large uterine leiomyomas. Proceedings of the International Society for Optical Engineering. Vol. 2970. Bellingham (WA): The Society; 1997. p561-8.7. Abulafia O, Sherer DM. Transcatheter uterine artery embolization for the management of symptomatic ut