醫(yī)院運(yùn)行住院病歷質(zhì)量評分表

1、蒙城縣第一人民醫(yī)院運(yùn)行住院病歷質(zhì)量評分表（試行）科室 床號 姓名 初步診斷住院醫(yī)師一壬治醫(yī)師主任醫(yī)師項目 分值考核內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)減分具體說明入院 t已錄 30分（各 項內(nèi) 容有 欠缺 以減 完單 項總 分為 止）1.要求入院 24 小時內(nèi)由首診 醫(yī)師完成入院 錄。2.一般項目 填寫齊全。3. 主訴體現(xiàn)癥狀 +（部位）+時間； 能導(dǎo)出第一診 斷。4.現(xiàn)病史必 須與主訴相關(guān)、 相符；能反映本 次疾病起始、演 變、診療過程； 要求重點(diǎn)突出、 層次分明、概念 明確、運(yùn)用術(shù)語 準(zhǔn)確。有鑒別診 斷資料。5.既往 史、個人史、月 經(jīng)生育史、家族 史齊全。6.體檢 項目齊全；要求 全面、系統(tǒng)地進(jìn) 行記錄。7.

2、有專 科或重點(diǎn)檢查。1） 一般信息項目空白或填寫錯誤每處減分2）未按規(guī)定時間完成入院記錄減1分，未注明到時、分，每處減1分。）/主訴5 分1）簡明扼要。主訴冗長減 1分，描述欠準(zhǔn)確減1-2分，每處減1分，診斷代主訴（光、癥狀者除外）減2分2）主訴不能導(dǎo)致 A診斷減1-2分，主訴不完整（包括體征或癥狀及其持續(xù)時間）減3分現(xiàn)病史5 分1）現(xiàn)病史不能與主訴密切結(jié)合減2分；發(fā)病時間、原因或誘因記述不清， 每處減1 分2）主要癥狀發(fā)生發(fā)展變化過程（包括院外 檢查、診療情況）描述不清，每處減1分3）癥狀描述不全減分4）飲食、睡眠、二便記錄不全或描述不當(dāng)， 每項減分5）缺與本次入院有關(guān)鑒別診斷的重要資料、癥

3、狀、體征（陰性或陽性）記錄減2 分，記錄不詳減1分，若有重要遺漏減3 分6）語言精練、層次清楚、重點(diǎn)突出、概念 明確、使用醫(yī)術(shù)術(shù)語，一項不符合要求 減分7）雖與本次患病無緊密關(guān)系，但確需治療 的其他疾病未記錄減1分四史3 分四史每缺一項減 2分，四史記錄不全或描述不 清每項減分體格檢 查6分1）體溫、脈搏、呼吸、血壓缺一項減分，不按系統(tǒng)書與減 1分。發(fā)育、營喬、神志、 體位、步態(tài)、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴 結(jié)、頭部及其器官、頸胸部、腹部、直腸、 肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、周圍血官，缺一項減 1分；遺漏一個重要系統(tǒng)檢查減3分2）遺漏一般陽性體征減 1分；遺漏重要陽性體征及診斷有關(guān)白陰

4、性體針減 3分。/3）遺漏?？茩z查情況或重要檢查減2-4分，?？茩z查記錄內(nèi)容不全減1-2分項目 值考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)減分4）入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要輔助檢查項目及結(jié)果，若記錄不全或/、準(zhǔn)確減 1分（包括檢查日期、醫(yī)院名稱。入院 24小時后的檢查結(jié)果可不記錄）、診斷8 分1）無上級醫(yī)師修正初步診斷或確認(rèn)初步診斷減2分：2）非技術(shù)原因影響診斷減1-3分3）主治醫(yī)師在患者入院 48小時內(nèi)作出入院 診斷，缺入院診斷減 5分，診斷不合理、 依據(jù)/、充分減3分，診斷不及時減1分， 次要診斷中后重要遺漏減 1分；診斷主次 排序不當(dāng)減1分簽名2 分初步診斷、入院診斷無上級醫(yī)師簽名減 1分， 入院記錄無記錄

5、醫(yī)師簽名減 1分，上級醫(yī)師超 過48小時審簽減1分。首次 病程 錄及 病程 t已錄 33分 （各 項內(nèi) 容有 欠缺 以減 完單 項總 分為 止）1、及時反映病 情變化。2、正 確。3、特別注 意內(nèi)在質(zhì)量。4、 首次病程記錄 應(yīng)當(dāng)在患者入 院8小時內(nèi)完 成，內(nèi)容包括病 例特點(diǎn)、初步診 斷、診斷依據(jù)及 鑒別診斷、診療 計劃四部分。5、 日常病程記錄%要求：每周必須 有三級醫(yī)師查 房記錄；對病危 病重患者每天 至少記錄1次 病程記錄；對病 情穩(wěn)定的患者， 至少3天記錄 一次病程記錄。 病程記錄內(nèi)容 要求要及時反 映病情變化、效 果觀察，要記錄 更改重要醫(yī)囑 的原因，輔助檢 查結(jié)果異常的 處理措施。要

6、記 錄診治過程中 需向患者及家 屬交待的病情 及診治情況及 他們的意愿。要 有出院前一天 病程記錄，內(nèi)容 包括患者病情 變化情況及上首次病 程錄5 分1）首次病程記錄非經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書 寫減5分，首次病程記錄8小時減2 分，未按規(guī)定注明記錄時間減 1分2）首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、必要鑒別診斷、診療計劃、治病原則和 處理措施每項減減 2分，各項內(nèi)容記錄不全每項減1分簽名及 時限3 分1）日常病程記錄未注明記錄日期和時間每處 減1分，記錄者缺簽名每處減分2）日常病程記錄上級醫(yī)師未按規(guī)定簽名，每 處減1分；術(shù)前討論和手術(shù)記錄無記錄者簽名減2分，各項內(nèi)容記錄不全每項減 1分。3）麻醉記錄

7、無麻醉醫(yī)師簽名減1分4）未在規(guī)定時限內(nèi)（病?；颊唠S時記錄，或 每天至少記錄一次，病重患者至少每兩天記一 次，病情穩(wěn)定者至少每 3天記一次，病情穩(wěn)定 的慢性患者至少 5天記一次；病?；颊呙刻熘?少有一次由本院醫(yī)師書寫的病情記錄）完成日常病情記錄，每次減 1分'。未按時完成其他 各項病程記錄每項減 2分（如主治醫(yī)師首次查 房記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、 術(shù)后病程記錄等）。5）、特殊?？撇〕逃涗洉r限可根據(jù)該?？铺攸c(diǎn) 和具體情況而定。病程記 錄25分1）病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、 有判斷，如記錄不及時或內(nèi)容小符合上述要求減3分 /2）不能客觀反映三級醫(yī)師查房制度減/ 5-8

8、分， 缺上級醫(yī)師查房的姓名、技術(shù)職務(wù)和分析指導(dǎo) 意見及執(zhí)行結(jié)果減 2-3分。3）診斷不清、治療不順利的疑難、危重病人 缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄 減3分。級醫(yī)帥是否同 意出院的意見。 6、上級醫(yī)師首 次查房記錄應(yīng) 當(dāng)于患者入院 48小時內(nèi)完 成，內(nèi)容包括補(bǔ) 充的病史和體 征、診斷及依 據(jù)、鑒別診斷分 析、診療計劃 等。7、對入院 1周仍診斷不 清、治療不順利 的疑難危重病 人必須有危重、 疑難病例討論 記錄。8、手術(shù) 科室相關(guān)記錄： 術(shù)前要有手術(shù) 者、麻醉師訪視 記錄；術(shù)前一天 病程錄；術(shù)前小 結(jié)；術(shù)前討論。 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng) 由術(shù)者書寫，特 殊情況下由第 一助手書寫時， 應(yīng)有術(shù)者簽名

9、， 應(yīng)于術(shù)后24小 時內(nèi)完成。術(shù)后 首次病程錄要 及時完成；術(shù)后 需連續(xù)3天術(shù) 者或主治醫(yī)師 查房錄及麻醉 醫(yī)師隨訪記錄。4）重要病情變化、體征變化記錄不全或描述 不清每次減2-3分，病理報告結(jié)果無記錄減3分，重要診療措施變更（包括醫(yī)囑）不及時減 1-3 分。5）重要的治療措施未記錄或記錄不全每次減1-3分，使用約物的劑量、劑型、用法不合理每處減1分，抗生素使用不合理每次減1-2分。6）未記錄合并癥、院內(nèi)感染、藥物不良反應(yīng)及相應(yīng)處理意見減 3-5分。7）缺對本病有重要意義的異常輔助檢查結(jié)果分析和相應(yīng)處理意見減3-5分8）缺各種病程記錄（包括主治醫(yī)師首次查房飛記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)

10、、術(shù) 后首次病程記錄、死亡病例討論記錄等）每項 減3分。9）會診不及時、會診記錄不全、不能反映會 診醫(yī)師意見減1-2分。10）缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的疑 難病例討論記錄、手術(shù)前病例討論記錄、死亡 病例討論記錄每次減 3分。11）危重患者無搶救記錄減 5分，診療操作當(dāng)日無記錄減2分，有搶救醫(yī)囑無搶救記錄減5分，搶救危重病人時口頭下達(dá)的醫(yī)囑不能及時記入醫(yī)囑減1分。12）入院診斷超過72小時未確診、1周以上臨床診斷未確診時缺科內(nèi)討論記錄減3分13）無術(shù)前小結(jié)減5分，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容小全減1-2分，缺致殘性手術(shù)前請示報告減5分，術(shù)前小結(jié)非經(jīng)治醫(yī)師書寫或記錄減4分。114）術(shù)前天無參與手術(shù)者查房記

11、錄減2分。15）缺麻醉記錄單減 2分，麻醉記錄單記錄不 全減1分。16）手術(shù)醫(yī)師或第一助手（手術(shù)醫(yī)師應(yīng)簽名）書寫手術(shù)記錄不符合要求減 2分，手術(shù)記錄不 能在24小時內(nèi)完成減2分。6小時內(nèi)未完成術(shù) 后病程記錄減2分，術(shù)后未連續(xù)3天書寫病情 記錄每次減1分。17）無必備各類書寫規(guī)范的知情同意書和必備 書寫規(guī)范的授權(quán)委托書（包括手術(shù)、特診特治、 有創(chuàng)操作、臨床試驗(yàn)性治療、特殊用約、醫(yī)保 病人自費(fèi)項目知情同意書及醫(yī)患溝通告知書） 減10分，書寫內(nèi)容不規(guī)范減 5-10分。18）患者拒絕醫(yī)師卜達(dá)的檢查和治療，病程記錄中缺詳細(xì)記錄和患者或患者家屬意見減/ 3分。病人要求自動出院和放棄治療時，無患者或患者家屬

12、同意（有具體內(nèi)容的談話記錄）并簽字或按手印的減 5分，病人在醫(yī)護(hù)人員不知 情的情況下擅自離開醫(yī)院， 病程記錄無有美說 明減5分。/19）病人出院前24小時內(nèi)無經(jīng)治醫(yī)師有美出 院內(nèi)容的病程記錄減 2分。項目值考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)減分輔助檢查5分（住院48小時以上 要有血尿常規(guī)化驗(yàn)1）不合理的CT、MRI、超聲、生化等檢查每項減 1-3分，缺必要的輔助檢查或檢查/、及時，缺一項減1-3分，2）由此而影響診斷治療減2-3分。3）病歷中已記錄住院期間進(jìn)行某種輔助檢查的和醫(yī)囑 結(jié)果而某項輔助檢查結(jié)果報告單減1-2分。結(jié)果。輸皿刖要求輸 血9項。）4）各種輔助檢查報告單書寫不規(guī)范減2分，粘貼不整齊或缺標(biāo)記減分。醫(yī)囑5分1）醫(yī)囑取消時未用紅墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名每次、 減1分，未注明時、分每次減分。2V醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間和執(zhí)行者簽名每處減、/分。3）遺漏重要醫(yī)囑（有搶救記錄無搶救醫(yī)囑或搶救時口頭 下達(dá)的醫(yī)囑未及時記錄，病程中有更改治療記錄但無 更改治療的醫(yī)囑，無出院或危重、死亡醫(yī)囑等）每項 減1-2分。院感表3分1）未填報（即空表）減 3分，感染漏報減3分2）未及時填表1處減分。3）醫(yī)院感染病例病原學(xué)（細(xì)菌）未檢減1分。護(hù)理文書10分其他4分1）了跡潦草難以辨認(rèn)、 跨格書寫或每貝有 3處以上錯別 字減分。2）表述模糊、明顯病句、標(biāo)點(diǎn)錯誤，每處減分。上級醫(yī)