潰瘍性結(jié)腸炎臨床路徑

1、潰瘍性結(jié)腸炎臨床路徑（ 2016 年版）一、潰瘍性結(jié)腸炎標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。潰瘍性結(jié)腸炎（ ICD-10:K51.901/K51.801/K51.902+M07.5 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -消化系統(tǒng)疾病分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社） ，根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第 14 版）（陳灝珠， 林果為，王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社） ，內(nèi)科學(xué) （第 8 版，第四篇第十章，人民衛(wèi)生出版社） ，炎癥性腸病診斷與 治療的共識意見 （2012 年廣州）1 臨床表現(xiàn)：腹痛伴腹瀉，粘液血便或膿血??；部分患者有 發(fā)熱、營養(yǎng)不良2 實(shí)驗(yàn)室檢查：便常規(guī) +潛血可見大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、潛血3 結(jié)腸鏡

2、及病理檢查診斷為潰瘍性結(jié)腸炎并需要入院治療者。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床診療指南 -消化系統(tǒng)疾病分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社） ，實(shí)用內(nèi)科學(xué) （第 14 版）（陳灝珠，林 果為，王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社） ，內(nèi)科學(xué)（第8 版，第四篇第十章，人民衛(wèi)生出版社） ，臨床消化病學(xué) （天津科學(xué)技術(shù)出版社） 炎癥性腸病診斷與治療的共識意 見（ 2012 年廣州）1. 一般治療：臥床休息及維持生命體征平穩(wěn)。2. 藥物治療 : 5- 氨基水楊酸類口服或灌腸；酌情選用激素類 或免疫抑制劑、生物制劑等。3. 如果出現(xiàn)穿孔、巨結(jié)腸等并發(fā)癥，采取相應(yīng)的治療（轉(zhuǎn)出 本路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑） 。（四）

3、標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10-14 天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目1. 必需的檢查項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) +潛血，便球桿比 肝功能、腎功能、離子、血糖、 CRP、凝血功能、甲狀腺功 能、血沉、自身抗體五項(xiàng)，抗核抗體譜，心電圖、腹部彩超2. 根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目 腫瘤標(biāo)記物篩查（ CEA、AFP、 CA199） 炎癥性腸病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查（如ANCA,ASCA等）電子結(jié)腸鏡、電子胃鏡（六）治療方案的選擇。 1根據(jù)病情及受累部位選擇藥物治療（包括口服和靜脈以 及灌腸）2合并感染（包括細(xì)菌、真菌及病毒）時選擇相應(yīng)抗感染 治療3常用藥物包括：5- 氨基水楊酸類（口服或灌腸） 類固醇激素類（口服、靜脈或灌

4、腸） 免疫抑制劑類（包括硫唑嘌呤類、氨甲喋呤、沙利度胺、環(huán) 孢素 A、）生物制劑類（如腫瘤壞死因子拮抗劑等）（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。無（八）手術(shù)日。無（九）術(shù)后恢復(fù)。無 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。腹瀉、便血、腹痛癥狀明顯緩解便常規(guī) +潛血較前明顯好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常 （十一）變異及原因分析。繼發(fā)嚴(yán)重感染，退出路徑 治療中病情惡化，出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸，感染性休克，消化道 穿孔、大出血等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑二、臨床路徑執(zhí)行表單適用對象： 第一診斷為 潰瘍性結(jié)腸炎( ICD-10 ：K51.901/K51.801/K51.902+M07.5 )； 患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)

5、準(zhǔn)住院日 10-14 天時間住院第天住院第天住院第 -9 天診 療 工 作 詢問病史和體格檢查 完成病歷書寫 觀察患者腹部癥狀與體征， 與其他急腹癥鑒別 完善常規(guī)檢查 門診未行結(jié)腸鏡檢查且需要腸鏡 檢查判定病情者安排腸鏡檢查 簽署相關(guān)檢查、治療知情同意書 上級醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì) 劃 觀察患者腹部癥狀 及體征， 觀察排便次 數(shù)及形狀 完成上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房及診 療評估 完成查房記錄 住院醫(yī)師完成病程 記錄 觀察患者腹部癥狀 和體征、排便情況 根據(jù)腸鏡檢查結(jié)果 調(diào)整治療方案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/ 二級護(hù)理 無渣飲食 生命體征監(jiān)測 明確診斷者給以藥物治療 臨

6、時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī) +潛血、 便球桿比 離子、腎功能、電解質(zhì)、血糖、 CRP、淀粉酶、 肝功能、 血沉、自 身抗體五項(xiàng)，抗核抗體譜 心電圖、腹部彩超、立位腹平片 可選擇腫瘤組合 1 ，甲狀腺功能， 血沉 需要檢查腸鏡者行電子結(jié)腸鏡檢查長期醫(yī)囑 ： 常規(guī)同第一日 臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情變化及監(jiān) 測異常結(jié)果復(fù)查長期醫(yī)囑 ： 常規(guī)同第一日 根據(jù)腸鏡檢查結(jié)果 進(jìn)行治療方案調(diào)整 臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情變化及監(jiān) 測異常結(jié)果復(fù)查護(hù)理 工作 協(xié)助患者即家屬辦理入院手續(xù) 進(jìn)行入院宣教和健康宣教(疾病 相關(guān)知識) 基本生活和心理護(hù) 理 記錄排便次數(shù)及量 靜脈抽血 基本生活和心理護(hù) 理 監(jiān)督患者用藥 對患者進(jìn)行飲食宣 教變異無有，原因：無有，原因：無有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第 10-14 天（出院日） 上級醫(yī)師查房，明確 是否出院 通知患者及其家屬出 院 完成出院記錄、病案 首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待 出院后注意事項(xiàng) 將出院小結(jié)及出院證 明書交患者或其家屬 告知復(fù)查及門診隨訪 時間以及