第八章肺膿腫

1、第八章 肺膿腫第一節(jié) 總論肺膿腫( lung abscess )是由于多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為肺組織的感染性炎癥，繼 而壞死、液化、外周有肉芽組織包圍形成膿腫。臨床特征為高熱、咳嗽，膿腫破潰進入支氣管后咳出大量 膿臭痰。 X 線顯示含氣液平的空腔。多發(fā)生于壯年，男多于女。自抗生素廣泛應用以來，發(fā)病率有明顯降 低。病因和發(fā)病機制 急性肺膿腫感染的細菌一般與口腔、上呼吸道的常存細菌相一致，包括需氧、兼性厭氧和厭氧細菌。 近十多年來，由于厭氧菌培養(yǎng)技術的進步，急性吸入性肺炎與肺膿腫的厭氧菌感染達85 94。有報導純屬厭氧菌感染的肺膿腫占 58；需氧與厭氧菌混合感染占 42 。較重要的厭

2、氧菌有胨鏈球菌、胨球菌、 核粒梭形桿菌，產黑色素桿菌、口腔炎桿菌和韋榮球菌等；常見的需氧和兼性厭氧菌為肺炎球菌、金黃色 葡萄球菌、溶血性鏈球菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。根據感染途徑，肺膿腫可分為以下類型。一、吸入性肺膿腫病原體經口、鼻咽腔吸入為肺膿腫發(fā)病的最主要原因。正常情況下，呼吸道有靈敏的咳嗽反射，可以 防止誤吸。但當有扁桃體炎、鼻竇炎、鑿槽膿溢或齲齒等膿性分泌物；口腔、鼻、咽部手術后的血塊，齒 垢或嘔吐物等，在神志昏迷、麻醉等情況下，或由于受寒、極度疲勞等誘因的影響，全身免疫與呼吸道防 御功能降低，在深睡時可將各種污染物經氣管被吸入肺內，造成細支氣管阻塞，病原菌繁殖而

3、發(fā)病。吸入 性肺膿腫常為單發(fā)性，其發(fā)病部位與解剖結構和部位有關。右部支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸入物易 吸入右肺。在仰臥位時，好發(fā)于上葉后段或下葉背段；坐位時誤吸，好發(fā)于下葉后基底段；右側位時，則 好發(fā)于右上葉前段或后段形成的腋亞段。二、繼發(fā)性肺膿腫在某些細菌性肺炎、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞等繼發(fā)感染所致的繼發(fā)性肺 膿腫；肺部鄰近器官化膿性病變，如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫、或食管穿孔感染穿破至肺所形成 肺膿腫；要注意的是阿米巴肝膿腫好發(fā)于右肝頂部，易穿破膈至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。三、血源性肺膿腫因皮膚外傷感染、癰癤、骨髓所致的敗血癥、膿毒菌栓經血行播散到肺，

4、引起小血管栓塞、炎癥、壞 死而形成肺膿腫。常為兩肺外周部的多發(fā)性病變。致病菌以金黃色葡萄球菌為常見。病理細支氣管受感染物阻塞、小血管炎性栓塞，肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液 化破潰到支氣管，膿液部分排出，形成有液平的膿腔，空洞壁表面常見殘留壞死組織。鏡檢示急性肺膿腫 有大量中性粒細胞的浸潤，伴不等量的大單核細胞，有向周圍擴展的傾向，甚至超越葉間裂，延及鄰接的 肺段。若膿腫靠近胸膜，可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎，發(fā)生胸膜粘連；如張力性膿腫，破潰到胸膜腔， 則可形成膿氣胸。急性肺膿腫經積極抗生素的治療，若氣道通暢，則膿液經氣道排出，而膿腔逐漸消失。慢性肺膿腫是由於急性期治療不徹

5、底，或支氣管引流不暢，大量壞死組織殘留膿腔，膿腔壁纖維母細 胞增生，肉芽組織使膿腔壁增厚。在肺膿腫形成過程中，壞死組織中殘存的血管失去肺組織的支持，管壁 損傷部分可形成血管瘤，此為反復中，大量咳血的病理基礎。腔壁表面肉芽組織血管較豐富，亦可引起咳 膿血痰或小量咯血。 肺膿腫的上述病理改變可累及周圍細支氣管， 致其變形或擴張。 臨床上對 3 6 月或更 久不能愈合的膿腫稱之為慢性肺膿腫。臨床表現 急性肺膿腫患者中， 有 70 90的病例為急性起病， 且多數有齒、 口咽部的感染灶、 或手術、 勞累、 受涼等病史?；颊吒形泛⒏邿?，體溫達39 - 40 'C,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。

6、炎癥累及胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關。病變范圍大，會出現氣急。同時還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身毒 性癥狀。如感染不能及時控制，于發(fā)病的 10-14 天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達 300500ml 。臭痰多系厭氧菌感染所致。 約有 1 3 病人有不同程度的咯血， 偶有中、 大量咯血而突然窒息致死。 一般在咳出大量膿痰后，體溫明顯下降，全身毒性癥狀隨之減輕，數周內一般情況逐漸恢復正常。部分病 人緩慢發(fā)病，有一般的呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳膿痰和咳血，伴高熱、胸痛等。肺膿腫破潰到胸膜腔，有突發(fā)性的胸痛、氣急，出現膿氣胸。慢性膿胸患者常有咳嗽、咳膿痰、反復發(fā)熱和反復咯血，可有貧

7、血、消瘦等表現。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、 高熱等全身膿毒血癥的表現。 經數日或數周后才出現咳嗽、 咳痰，痰量不多，極少咯血。體征與肺膿腫的大小、部位有關。病變較小或位于肺臟深部，多無異常體征；病變較大，膿腫周圍有 大量炎癥，叩診呈濁音或實音，因氣道不暢使呼吸音減低，有時可聞及濕啰音；并發(fā)胸膜炎時，可聞及胸 膜摩擦音或胸腔積液的體征。慢性肺膿腫常有杵狀指（趾） 。血源性肺膿腫體征大多陰性。實驗室檢查 急性肺膿腫血白細胞總數達（20 - 30） X109/L,中性粒細胞在90 %以上，核明顯左移，常有毒性顆 粒。典型咳出的痰呈膿性、黃綠色，可夾血，留置分層。慢性患者的血白細胞可稍升高

8、或正常，紅細胞和 血紅蛋白減少。痰細菌學檢查：經口咳出的痰很易被口腔常存菌污染；咳出的痰液應及時作培養(yǎng)，不然則污染菌在室 溫下大量繁殖，難以發(fā)現致病菌，且接觸空氣后厭氧菌消亡，均會影響細菌培養(yǎng)的可靠性。所以急性肺膿 腫的膿痰直接涂片染色可見很多細菌，如a溶血鏈球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌；即使發(fā)現肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸源革蘭染色陰性桿菌、綠膿桿菌等，不一定就是肺膿腫的致病菌。環(huán)甲膜穿刺 以細導管在較深入吸取痰液，可減少口腔雜菌污染的機會。采用經纖維支氣管鏡雙套管防污染毛刷，采取 病灶痰液，作涂片染色檢查和需氧、厭氧菌培養(yǎng)，則能明確其致病菌。痰液檢查應爭取在采用抗生素前進 行。細菌的

9、藥物敏感試驗有助于選擇有效抗生素。并發(fā)膿胸時，胸膿液的需氧和厭氧培養(yǎng)較痰液更可靠。急性原發(fā)性肺膿腫不常伴菌血癥，所以血培養(yǎng) 對診斷幫助不大，而對血源性肺膿腫患者的血培養(yǎng)可發(fā)現致病菌。X 線檢查 吸入性肺膿腫早期為化膿性炎癥階段， X 線呈大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，或為團片狀濃密陰 影，分布在一個或整個肺段。膿腫形成后，膿液經支氣管排出，膿腔出現圓形透亮區(qū)及液平面，其四周被 濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。吸收恢復期、經膿液引流和抗生素治療后，肺膿腫周圍炎癥先吸收，逐漸縮小至膿 腔消失，最后僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內壁不規(guī)則，有時呈多房性，周圍有纖維組 織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮

10、，縱隔可向患側移位。并發(fā)膿胸時，患側胸部呈大片濃密陰影；若伴發(fā)氣胸則可見到液平面。側位 X 檢查可明確肺膿腫的部位及范圍大小，有助于作體位引流和外科手術治療。支氣管造影術通常用于慢性肺膿腫疑有并發(fā)支氣管擴張者。血源性肺膿腫，病灶分布在一側或二側，呈散在局限炎癥塊，或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔 和液平。炎癥吸收后，亦可能有局灶性纖維化或小氣囊后遺陰影。纖支鏡檢查 有助于發(fā)現病因和及時治療。如見異物，應取出異物以利氣道引流通暢；疑為腫瘤阻塞，則可作病理 活檢診斷，并應經纖支鏡導管盡量接近膿腔，加強膿液吸引和病變部位注入抗生素，以提高療效與縮短病 程。診斷和鑒別診斷 對有口腔手術、昏迷嘔吐或異

11、物吸入后，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史的患者，其血 白細胞總數及中性粒細胞顯著增高， X 線示濃密的炎性陰影中有空腔、液平，作出急性肺膿腫的診斷并不 困難。有皮膚創(chuàng)傷感染，癤、癰等化膿性病灶，伴發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀， X 線胸片示兩肺多發(fā)性 小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。痰、血培養(yǎng)，包括厭氧菌以及藥物敏感試驗，對確定病因診斷、指導抗 菌藥物的選用有重要價值。肺膿腫應考慮與下列疾病相鑒別。一、細菌性肺炎早期肺膿腫與細菌性肺炎在癥狀和 X 線胸片表現很相似，但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、 鐵銹痰，不會有大量膿臭痰； X 線胸片示肺葉或段性實變，或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模

12、糊不清，沒有 空腔形成。、空洞性肺結核繼發(fā)感染空洞性肺結核為一慢性病，常有呼吸道和全身癥狀，而無嚴重急性毒性癥狀和咳大量膿臭痰，痰中找 到結核菌可確診。但在并發(fā)化膿性細菌感染時，可出現急性感染癥狀和咳較多膿痰，由於化膿性細菌大量 繁殖痰中難以檢出結核菌。如患者過去無典型的慢性結核病史和臨床表現，易將結核性空洞繼發(fā)感染誤診 為肺膿腫。所以要細心地詢問病史和辨認 X 線胸片有無慢性結核病的病理性變化，對診斷結核性空洞有幫 助。如一時不能鑒別，可按急性肺膿腫治療控制急性感染后，胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結核病 變。痰結核菌可陽轉。三、支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染，但形成

13、肺膿腫的病程相對較長，因有一個逐漸阻塞 的過程，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，抗生素不易控制炎癥和發(fā) 熱，因此在 40 歲以上出現肺局部反復感染、 且抗生素療效差的患者， 要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎 可能，應常規(guī)作纖支鏡檢查。以明確診斷。支氣管鱗癌病變可發(fā)生壞死液化，形成空洞，但一般無毒性或 急性感染癥狀。 X 線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內壁凹凸不平，空洞周圍亦少 炎癥浸潤，肺門淋巴結可能腫大，故不難與肺膿腫區(qū)分。經纖支鏡肺組織活檢，或痰液中找到癌細胞，肺 癌的診斷得以確立。四、肺囊腫繼發(fā)感染囊腫繼發(fā)感染時，其周圍肺組織有炎癥浸潤，

14、囊腫內可見液平,但炎癥反應相對輕，無明顯中毒癥狀和咳較多的膿痰。當感染控制，炎癥吸收，應呈現光潔整齊的囊腫壁。如有以往的 X 線片作對照，診斷更容 易。治療急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。急性肺膿腫的感染細菌包括厭氧菌，一般均對青霉素敏感，在病程一個月內的患者，經積極抗生素治 療，治愈率可達 86 。肺膿腫的致病厭氧菌中，僅脆弱類桿菌對青霉素不敏感，而對林可霉素、克林霉素 和甲硝唑敏感。青霉素可根據病情，一般120萬240萬u/d，病情嚴重者可用1000萬u/d靜脈滴注，以提高壞死組織中的藥物濃度。 體溫一般在治療 310 天內降至正常， 然后可改為肌注。 如青霉素療效不佳， 改用林可霉

15、素1.8g/d靜脈滴注，或克林霉素 0.3g，口服，一日4次。或甲硝唑0.4g，每日3次口服或靜 脈注射?？股厝缬行В顺掷m(xù)8 12周，直至X線上空洞和炎癥的消失， 或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。在全身用藥的基礎上，可加用抗生素藥物局部治療，如用青霉素 30 萬單位稀釋在 5 10ml 生理鹽水 中，先作 4普羅卡因， 或 2的普羅卡因局部麻醉， 隨后經鼻導管或環(huán)甲膜穿刺滴注抗生素至氣管內， 按 膿腫部位取適當體位靜臥 1 小時，每日 1 次。有條件時，可經纖支鏡在 X 線透視下，將細支氣管導管插入 膿腔接近病灶的引流支氣管，直接注入抗生素藥液。體位引流有利于排痰，促進愈合，但對膿痰甚多，且體質虛弱的患者應作監(jiān)護，以免大量膿痰涌出， 無力咳出而致窒息。經積極內科治療而膿腔不能閉合的慢性肺膿腫，并有反復感染或大咯血的患者，需考慮作手術切除； 對支氣管阻塞引流不暢的肺膿腫，尤應疑為癌腫阻塞，或有嚴重支氣管擴張伴大咯血者亦需作手術治療， 對伴有膿胸、或支氣管胸膜瘺的患者，經抽膿液、沖洗治療效果不佳時，亦作肋間切開閉式引流。血播性肺膿腫，常為金黃色葡萄球菌所致，另應結合血培養(yǎng)及細菌的藥物敏