工傷事故和解協(xié)議書(實際操作版)

1、XXXXX ）受傷事故處理協(xié)議書甲方： ，住址： 身份證號： ，聯(lián)系電話： 乙方: 住址： 法定代表人： 丙方： ，住址： 身份證號： ，聯(lián)系電話： 甲方于 2017 年 6月 12日在乙方承建的 施工時造成腰椎骨折工傷?，F(xiàn)甲乙雙方就工傷賠償（含各種經(jīng)濟費用）事宜達成了 一 致意見，特簽訂本協(xié)議，以資信守。一、賠償總額乙方向甲方賠償下列費用：向甲方一次性賠付腰椎骨折工傷補助金（包括但不限于醫(yī)療費、伙食補助費、住宿費、交通費、營養(yǎng)費、護理 費、康復費及后續(xù)治療相關費用、殘疾輔助器具費、殘疾賠償金、傷殘 津 貼、甲方生活費、甲方被扶養(yǎng)人生活費、甲方親屬就此事件為甲方支出的交通費、住宿費、誤工損失等

2、其他可能發(fā)生的費用以及后續(xù)可能發(fā) 生的一 切費用）合計 元（大寫： 元整）二、權利義務關系終結該款項為甲方腰椎骨折受傷事件的所有賠償費用， 甲方不得以任何 理由要求乙方再行支付其他任何賠償、補償?shù)人匈M用。雙方因甲方腰 椎 骨折受傷事件產(chǎn)生的一切權利義務關系由此終結。三、賠償款項構成乙方賠償給甲方的款項中，有 元本應由乙方所投保的保險公司理賠，但經(jīng)雙方協(xié)調一致決定采用由乙方先行墊付、保險公司理 賠 直接賠付給乙方的方式。四、賠償款項的支付（一）甲方同意并確認，賠償款支付到以下帳戶。開戶名稱：開戶銀行：開戶帳號：（二）本 協(xié)議簽訂后 3 日內，乙方向上述帳戶匯入 元（大寫人民幣： 元整）。（三）

3、剩余 元（大寫人民幣：）支付事宜，在本 協(xié)議簽訂后甲方必須無條件配合乙方提供保險索賠資料、辦理公證等， 待 保險索賠事宜完善后叁月內，由乙方支付給甲方上述帳戶。保險公司 理賠款項則由乙方收取。五、乙方墊付的保險賠款的收回及擔保（一）甲方必須配合乙方到公證處辦理由乙方領取保險賠償款的委 托 手續(xù)。同時，為乙方開具一張甲方銀行卡，由乙方執(zhí)有并領用保險賠 款。（二）甲方承諾不會就交付給乙方的銀行卡進行掛失或領取卡內的 賠 款。（三）丙方愿意就甲方的行為承擔保證責任。如果甲方將該銀行卡 掛 失或領用卡內的賠償款項，由丙方保證追回該款項交付給乙方。六、保險資料及手續(xù)（一）甲方必須提交保險索賠所有醫(yī)療資料一式三份（含甲方的身 份 證、戶口簿復印件等）給乙方。（二）如果保險理賠需要甲方做傷殘鑒定等事務，甲方必須無條件 配 合乙方完善其相關事務。七、后續(xù)事宜辦理由甲方自行辦理，出院后所有費用已包含在乙方支付的賠償款內， 由 甲方包干使用，乙方不另行支付后期任何費用。八、其他本協(xié)議一式五份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)三份，工程業(yè)主執(zhí)一份，具 有 同等法律效力。本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。因本協(xié)