科室三甲醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（pDCA）督查記錄內(nèi)容 2013、2 各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。各臨床醫(yī)、技科室有質(zhì)量與安全工作制度，有本年度的安全管理目標(biāo)。一、每月檢查記錄一次的內(nèi)容 1. 各臨床科室質(zhì)量與安全管理小組制定本科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管制度。根據(jù)監(jiān)管制度，對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書進(jìn)行督查、分析、評估，對檢查中存在的問題有記錄、有反饋、有整改意見。（其中病案首頁的填寫為每次必查內(nèi)容）（4.1.1.3）（4.5.3.2）（4.27.2.4）（4.27.5.2）2. 各臨床科室對本科室住院時(shí)間超過30天的患者，科主任要作重點(diǎn)大查房，病歷有評

2、價(jià)、分析記錄。階段小結(jié)要重點(diǎn)分析原因和下一步治療計(jì)劃?？剖颐吭赂鶕?jù)本科住院超過30天的患者進(jìn)行分析、總結(jié)，查找原因，有持續(xù)改進(jìn)。（【院字2012】號文件）（4.5.7.5）3. 每月對本科室質(zhì)量與安全控制指標(biāo)（出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用率、死亡率、一周內(nèi)再住院率；平均住院日、術(shù)前平均住院日）進(jìn)行評價(jià)、分析、記錄。（4.2.7.1）（4.6.8.2）4. 各臨床科室有專人負(fù)責(zé)臨床路徑、單病種質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量信息管理，對臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制實(shí)施中存在的問題與缺陷進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)意見。醫(yī)技、藥學(xué)科室有

3、支持臨床科開展此項(xiàng)工作的記錄。（4.4.1.1，4.4.3.1）5. 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者權(quán)利，每月檢查本科室醫(yī)師對患者實(shí)施病情告知、手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知、特殊檢查、特殊治療等知情告知情況進(jìn)行督查，對存在的問題有分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。（2.6.1.1）6. 麻醉科、血夜透析室、高壓氧、病理科、輸血科、檢驗(yàn)科、影像中心等科室要根據(jù)本科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行督查，對存在問題進(jìn)行分析評估，持續(xù)改進(jìn)。二、每季度檢查記錄一次的內(nèi)容1. 各臨床科室根據(jù)“縮短平時(shí)均住院日管理措施”（【院字2012】號文件），結(jié)合本科室住院患者情況制定本科室平均住院日的管理措施，對此措施要有督查、分析和持續(xù)改進(jìn)的記錄。（4.5.7.4

4、）2. 手術(shù)科室每季度開展一次手術(shù)質(zhì)量評價(jià)，定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平，并做好分析記錄，根據(jù)手術(shù)分級管理制定改進(jìn)措施。（4.6.8.1）（4.6.8.2）3. 對“非計(jì)劃再手術(shù)”病例，要及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，科室認(rèn)真做好分析評價(jià)，查找原因，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)（【院字2012】號文件）。（4.6.8.3）4. 出院隨訪工作按照“4.5.6.2”，的要求，每季度進(jìn)行一次總結(jié)和評估，對問題與缺陷提出改進(jìn)意見(隨訪內(nèi)容見參照應(yīng)知應(yīng)會)。5. 各臨床科室依照輸血管理制度的要求，對本科輸血（含手術(shù)中用血）中存在的缺陷進(jìn)行總結(jié)、分析，對存在的問題提出整改措施（4.19

5、.3.1）6. 科室每季度進(jìn)行“患者安全目標(biāo)”督查，其結(jié)果做分析記錄（4.2.4.2）7、影像中心每季度對大型陽性率分析和評價(jià)。（4.5.2.2）附一： 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)一、科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長以及質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；二、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；三、在醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；四、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)

6、療隱患，自評工作優(yōu)劣?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度一、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；二、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄；三、對科室診療活動的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識；四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請 單、護(hù)理文件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。附二： 科室質(zhì)量與安全目標(biāo)控制指標(biāo)1、住院

7、重點(diǎn)（手術(shù)）疾病的總例數(shù)，2、本科室疾病死亡例數(shù)，3、兩周及一個(gè)月再住院例數(shù)，4、非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)，5、單病種控制指標(biāo)（見【院字2012】文件），6、合理用藥臨測指標(biāo)（住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%， I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，預(yù)防使用時(shí)間不超過24小時(shí)，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在每百人天40DDDs以下）。7、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。8、本科室（術(shù)前）平均住院日。三、 臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容1. 各科室制定本科室年度工作計(jì)劃、實(shí)施措施、安全管理目標(biāo)，組織本科室人員學(xué)習(xí)，知曉工作計(jì)劃內(nèi)容，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。（4.1.1.3）2. 根據(jù)（醫(yī)務(wù)部制定）科室質(zhì)量與安全工作制度，各科室組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。（4.1.1.3）3. 各臨床科室根據(jù)本院制定各科室前五種病的“診療指南、操作規(guī)范”、“抗腫瘤藥物、激素類藥物應(yīng)用預(yù)防措施”組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。（4.5.2.1）4. 各科室每月對本科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療核心制度、相關(guān)醫(yī)療管理制度培訓(xùn)，要求醫(yī)務(wù)人員對培訓(xùn)內(nèi)容掌握。培訓(xùn)要有記錄，有參加人員簽名。（4.2.2.2）5. 其他：根據(jù)醫(yī)院管理需要培訓(xùn)的內(nèi)容及本專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容均應(yīng)記錄在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本上。注：臨床科室必須