顱內(nèi)感染知識(shí)講解

1、顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染(1)高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性等臨床癥狀。(2)腦脊液白細(xì)胞10106 /L ,外周血白細(xì)胞10109/L。(3)腦脊液中糖定量0.45g/L。 (4)腦脊液或顱內(nèi)引流管頭細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。其中滿足第4條者可診斷顱內(nèi)感染；培養(yǎng)陰性需同時(shí)滿足前3條。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示顱內(nèi)感染與性別、年齡、是否急診手術(shù)、環(huán)境溫度均無(wú)關(guān)無(wú)關(guān)。與以下因素存在明確的相關(guān)性明確的相關(guān)性:是否腦室外引流留置引流管時(shí)間長(zhǎng)短是否二次手術(shù)是否腦脊液漏是否后顱凹入路有無(wú)手術(shù)顯微鏡應(yīng)用是否手術(shù)時(shí)間4h1.是否清潔手術(shù)是否腦室外引流？引流管留置時(shí)間長(zhǎng)短？是否腦室外引流？引流管留置時(shí)間長(zhǎng)短？ 有腦室外引流管留置，且留置時(shí)間

2、2周者顱內(nèi)感染幾率明顯提高。降低感染率手段降低感染率手段引流的時(shí)間：1周內(nèi),最長(zhǎng)2周。引流管引出口：不能在原切口處直接引出,因在頭皮下潛行約12cm后在原切口旁引出,防止細(xì)菌逆行感染。引流瓶放置高度：適當(dāng),避免腦脊液倒流回腦內(nèi)增加感染可能。引流管沖洗：適時(shí)可用慶大霉素稀釋液沖洗引流管, 不沖洗腦內(nèi)段。操作要得當(dāng)。 拔管時(shí)關(guān)閉引流管閥門,拔除后及時(shí)縫合拔管處頭皮。 是否存在腦脊液漏？ 可分為切口的腦脊液漏和腦脊液鼻漏、耳漏。顱腦損傷常見的并發(fā)癥, 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 其發(fā)病率在2 %2 %9 %9 % , 需手術(shù)治療者占2.4 %2.4 %。 顱腦損傷后, 顱底骨折伴有硬腦膜及蛛硬腦膜及蛛網(wǎng)膜同時(shí)破裂

3、網(wǎng)膜同時(shí)破裂,腦脊液通過損傷的鼻竇或巖骨經(jīng)鼻或耳流出, 即形成腦脊液鼻漏及耳漏。漏的時(shí)間越長(zhǎng), 感染機(jī)會(huì)越大。愈合的影響因素愈合的影響因素： (1) 漏口情況漏口情況: 漏口大愈合困難, 漏口小者多能自行愈合。 (2) 腦脊液對(duì)漏口局部的壓力腦脊液對(duì)漏口局部的壓力: 壓力高則其流出的速度快, 愈合難, 相反則愈合易。顱內(nèi)壓是主要因素; 也與腦脊液本身重力相關(guān)。 (3) 腦表面對(duì)傷口的壓迫腦表面對(duì)傷口的壓迫: 可以觀察到有些鼻漏病人坐位或立位時(shí)腦脊液漏出明顯增加, 仰臥后則減少或停止 (4) 腦脊液的分泌量腦脊液的分泌量: 如分泌多則漏出增多, 愈合困難。 (5) 病人配合治療情況病人配合治療情

4、況。 (6) 全身營(yíng)養(yǎng)狀況等因素全身營(yíng)養(yǎng)狀況等因素。治療方法治療方法: : .常規(guī)預(yù)防感染、五官護(hù)理預(yù)防感染、五官護(hù)理。早期使用廣譜 強(qiáng)效抗生素預(yù)防感染； 耳道、鼻腔外用氯霉素眼水, 34 次/d 。.患者均臥床, 上半身抬高2030 度度。.采取相應(yīng)頭位相應(yīng)頭位, 耳漏者頭側(cè)位, 傷側(cè)向上, 鼻漏者頭仰位。 .限制頭部活動(dòng)限制頭部活動(dòng), 待腦脊液漏完全停止后數(shù)天(1周左右) 方可活動(dòng)。腦脊液大量漏出或臥床制動(dòng)1 周以上不愈者可行腰穿置管持續(xù)封閉引流腰穿置管持續(xù)封閉引流。 引流出口出口高度應(yīng)保持與側(cè)腦室水平或稍與側(cè)腦室水平或稍低低, 務(wù)必使腦脊 液漏停止。 710 天天拔管, 拔管前夾管觀察1

5、2 天。長(zhǎng)期引流仍不愈者, 考慮手術(shù)。 應(yīng)應(yīng)注意注意: 凡腰穿禁忌者不宜采用本法。通過以上保守治療, 病程超過病程超過1 個(gè)月個(gè)月漏口不能愈合者, 考慮行手術(shù)治療手術(shù)治療, 這是目前大家公認(rèn)的手術(shù)指征。術(shù)中應(yīng)盡量探查漏口并探查漏口并予修補(bǔ)。予修補(bǔ)。手術(shù)前若已合并顱內(nèi)感染, 應(yīng)完全控制感染后再行手術(shù)。降低感染率手段降低感染率手段為減少切口腦脊液漏。術(shù)中應(yīng)盡可能修補(bǔ)硬腦膜,關(guān)閉死腔,術(shù)中盡可能減少頭皮止血。為減少耳漏和鼻漏。術(shù)中發(fā)現(xiàn)打開額竇和乳突后立即用消毒液浸泡的棉球消毒竇璧黏膜并向內(nèi)推開黏膜層,隨后用骨蠟完全封閉竇口或乳突氣房,更換與竇璧接觸的手術(shù)器械。是否污染手術(shù)？手術(shù)時(shí)間4h？應(yīng)用手術(shù)顯微

6、鏡？二次手術(shù)？是則明顯增加顱內(nèi)感染率。降低感染率手段降低感染率手段開放性顱腦損傷需早期徹底清除壞死腦組織,清除腦組織內(nèi)的碎骨片和異物,關(guān)閉硬腦膜和頭皮傷口,將開放性的污染傷口變?yōu)榍鍧嵉拈]合傷。術(shù)中受污染部位的手術(shù)區(qū)域需徹底消毒;接觸污染區(qū)域后的手術(shù)器械與清潔區(qū)域的器械需分開。關(guān)顱前常規(guī)用大量生理鹽水沖洗。盡量盡量縮短手術(shù)時(shí)間。嚴(yán)格按照規(guī)范使用顯微鏡。二次手術(shù)打開硬腦膜前可用稀釋的聚維酮碘沖洗術(shù)野。是否為后顱窩手術(shù)？手術(shù)體位復(fù)雜。開顱時(shí)間長(zhǎng)。手術(shù)顯微鏡輔助。術(shù)區(qū)蛛網(wǎng)膜易粘連,后顱窩手術(shù)一般不縫合硬腦膜。肌肉和頭皮間縫合不嚴(yán),易形成儲(chǔ)液囊腔,致腦脊液循環(huán)障礙,為細(xì)菌繁殖提供機(jī)會(huì)?？赡艽蜷_乳突氣房。

7、 故而術(shù)后顱內(nèi)感染幾率顯著較高。降低感染率手段降低感染率手段后顱窩關(guān)顱時(shí)肌層和頭皮要求嚴(yán)格縫合嚴(yán)格縫合,肌層緊貼硬膜,引流管保持通暢。當(dāng)切口腦脊液漏時(shí),應(yīng)在無(wú)菌條件下嚴(yán)密縫合。 目前臨床大都贊成術(shù)前30min開始應(yīng)用抗菌藥物；手術(shù)時(shí)間4h,術(shù)中重復(fù)用藥一次；術(shù)后繼續(xù)用藥23d。但也有有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不能降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率(P0.05)。高血糖有利于細(xì)菌繁殖,且糖尿病患者多伴有微循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,增加手術(shù)感染的機(jī)會(huì)。長(zhǎng)期使用激素可使機(jī)體免疫功能受到抑制,限制白細(xì)胞向炎癥區(qū)域游走,增加顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。高血壓腦出血是發(fā)生醫(yī)院感染最多的病種,多見于老年人,全身狀況較差，平時(shí)用藥機(jī)

8、會(huì)多,易耐藥,顱內(nèi)感染很難控制。神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染治療困難,病死率高達(dá)27.4%39.2%,故預(yù)防顱內(nèi)感染顯得尤為重要。一旦發(fā)生，因從三個(gè)方面積極應(yīng)對(duì)。一旦發(fā)生，因從三個(gè)方面積極應(yīng)對(duì)。靜脈抗生素的選用。靜脈抗生素的選用。腦脊液的引流與置換。腦脊液的引流與置換。1.鞘內(nèi)或腦室內(nèi)抗生素應(yīng)用。鞘內(nèi)或腦室內(nèi)抗生素應(yīng)用。選用抗菌藥物時(shí)考慮兩點(diǎn)：一是根據(jù)藥物的抗菌譜和細(xì)菌的藥敏結(jié)果；二是根據(jù)藥物透過血-腦和血-腦脊液屏障能力。脂溶性好、非離子化以及分子質(zhì)量較小的藥物。如三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢呋辛），美羅培南，拉氧頭孢以及某些氟喹諾酮類藥物易透過血-腦屏障。降階梯治療降階梯治療對(duì)于病原未明的嚴(yán)

9、重感染,治療初始選擇廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療,確保所選擇的抗生素能覆蓋所有可能的致病菌。根據(jù)培養(yǎng)和藥敏過渡到窄譜抗生素。天壇醫(yī)院神經(jīng)外科近1000例神經(jīng)外科顱內(nèi)感染患者腦脊液標(biāo)本致病菌970株的分析發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染致病菌以革蘭陽(yáng)性球菌為主,占分離菌總數(shù)70%。2004年美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)發(fā)布的腦膜炎臨床指南推薦:對(duì)于顱腦外傷、神經(jīng)外科術(shù)后以及腦脊液分流術(shù)后患者,經(jīng)驗(yàn)用藥可選萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢吡肟、頭孢他啶或美羅培南中的一種。美羅培南具有超廣譜抗菌活性,抗菌譜覆蓋多數(shù)臨床常見的需氧和厭氧菌。對(duì)其他革蘭陰性菌(除嗜麥芽窄食單孢菌和黃桿菌外)的敏感性幾乎都在95%以上;對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,對(duì)超廣譜-內(nèi)酰

10、胺酶(ES-BLs)和AMPC酶高度穩(wěn)定對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟安全。選擇美羅培南治療顱內(nèi)感染的優(yōu)點(diǎn)炎癥狀態(tài)下，美羅培南進(jìn)入腦脊液的濃度為血濃度的8% 16%。美羅培南的清除時(shí)間在腦脊液中(T 0. 57. 4 h)明顯比血中(T 0. 51. 0 h)慢。按照8 h間隔給藥,至少有一半以上的時(shí)間,美羅培南在腦脊液中的濃度超過1 g/ml。美羅培南被證實(shí):對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)更安全。腰穿釋放腦脊液與置換。腰大池置管持續(xù)引流與置換。腦室外引流與置換。直接對(duì)感染液進(jìn)行引流，符合外科感染治療的基本原則，是一種對(duì)感染灶的積極性清除。在抗感染的前提下置管引流，及時(shí)排除細(xì)菌、毒素及破碎紅細(xì)胞釋放的血紅蛋白及炎性細(xì)胞釋放的炎性物質(zhì)，促進(jìn)腦脊液代謝，能在短時(shí)間內(nèi)減輕癥狀，減輕感染，從而減少因感染引起的蛛網(wǎng)膜粘連，減少交通性腦積水的發(fā)生，減輕腦膜刺激征和癲癇發(fā)作。無(wú)論采取何種用藥途徑,都必須與靜脈用藥相結(jié)合。用藥的選擇以對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激小的藥物為宜,否則會(huì)造成一定的不良影響,如過敏反應(yīng)、癲癇發(fā)作等。鞘內(nèi)注藥早期常用慶大霉素,目前多用頭孢三嗪(菌必治2 mg/ml)、頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)、頭孢曲松鈉（羅氏芬5 mg/ml）等三代頭孢、二性霉素、萬(wàn)古霉素等.近期亦有使用泰能者。鞘內(nèi)注射抗生素使抗生素穿過血腦屏障而直接進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下腔,腦脊液中更易達(dá)到有效抑菌濃度。腦室內(nèi)用藥常用萬(wàn)古霉素(1 mg/ml)