高-血-壓-病(劉先發(fā))講解資料

1、高-血-壓-病(劉先發(fā))講解講授主要內(nèi)容l概述l病因l發(fā)病機(jī)制l病理l臨床表現(xiàn)l實(shí)驗(yàn)室檢查l診斷標(biāo)準(zhǔn)l鑒別診斷l(xiāng)治療l高血壓分為繼發(fā)性和原發(fā)性，后高血壓分為繼發(fā)性和原發(fā)性，后者又稱高血壓病，約占高血壓的者又稱高血壓病，約占高血壓的90%90%，是最常見(jiàn)的心血管慢性病，是最常見(jiàn)的心血管慢性病l病殘率、病死率均很高，但目前病殘率、病死率均很高，但目前知曉率、治療率、控制率很低知曉率、治療率、控制率很低l每年每年1010月月8 8日為高血壓日日為高血壓日l(shuí)以血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。l腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素。l影響

2、重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。l心血管疾病死亡的主要病因之一。血壓水平的定義和分類(lèi)血壓水平的定義和分類(lèi)(WHO/ISH)理想血壓正常血壓正常高值1級(jí)高血壓 2級(jí)高血壓 3級(jí)高血壓 單純收縮期高血壓 120130130139140159 160179180140 808585899099 10010911090 類(lèi)別類(lèi)別收縮壓收縮壓(mmHg)舒張壓舒張壓(mmHg)表表3 JNC73 JNC7中高血壓的分類(lèi)及定義中高血壓的分類(lèi)及定義血壓分級(jí)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓12080高血壓前期12013980891級(jí)高血高血

3、壓160100（1）高血壓患病率與年齡呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；（4）同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；（5）與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者； （6）與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。經(jīng)濟(jì)文化落后的未“開(kāi)化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高；（7）患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；（8）高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血

4、壓有明顯相關(guān)。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。l從從19801980年到年到19911991年的年的1010年間，我國(guó)年間，我國(guó)人群高血壓患病率上升了人群高血壓患病率上升了4.154.15個(gè)百個(gè)百分點(diǎn)，絕對(duì)值增長(zhǎng)了分點(diǎn)，絕對(duì)值增長(zhǎng)了54%54%。l現(xiàn)我國(guó)約有病人現(xiàn)我國(guó)約有病人1.51.5億億l城市高于農(nóng)村，北方高于南方城市高于農(nóng)村，北方高于南方高血壓是心、腦、腎疾病的主要危險(xiǎn)因子高血壓是心、腦、腎疾病的主要危險(xiǎn)因子 血壓升高是中國(guó)人群腦卒中發(fā)病的最主要危險(xiǎn)因子 血壓升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 有高血壓病史的人發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)比沒(méi)有高血 壓病史者高6倍 舒張壓每降低5mmHg可使發(fā)生終

5、末期腎臟病的危險(xiǎn) 減少1/4 60歲以上老人基線脈壓與總死亡率、心血管病死亡 率、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素 體重超重 高鹽膳食 中度以上飲酒l中國(guó)成人正常體重指數(shù)（BMI: kg/m2）為1924，體重指數(shù)24為超重，28為為肥胖。l基線體重指數(shù)每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)女性增加57%，男性增加50%。l腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)是中國(guó)人腰圍男性90cm、女性80cm。 l腹型肥胖者高血壓的危險(xiǎn)為腰圍低于此界限者的3.5倍，其患糖尿病的危險(xiǎn)為2.5倍 。l男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%。l人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮

6、壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。l遺傳因素：為多基因遺傳，遺傳因素：為多基因遺傳，內(nèi)因與外因相互作用，父母內(nèi)因與外因相互作用，父母雙親都是高血壓者，后代患雙親都是高血壓者，后代患病率達(dá)病率達(dá)43%43%，單親者為，單親者為28%28%，雙親均正常者為雙親均正常者為3%3%，單卵雙，單卵雙生的同患率為生的同患率為80% 80% l交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。l腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮。l腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，

7、作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。l細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常l心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變。l腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。l腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化。l視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化。 早期可無(wú)癥狀，亦可有頭痛、眩暈、氣緊心慢、耳鳴等，后期常并發(fā)心、腦、腎、血管等靶器官損害l心臟心臟: : 可引起心衰、心絞痛、心肌梗死等；l腦腦: : 出現(xiàn)腦中風(fēng)、TIA、高血病腦病l腎腎: : 出現(xiàn)蛋白尿、腎衰l血管: 出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層、四肢動(dòng)脈栓塞、視風(fēng)膜

8、血管病變 l緩進(jìn)型高血壓，亦稱良性高血壓緩進(jìn)型高血壓，亦稱良性高血壓l惡性高血壓，病理以腎小動(dòng)脈纖惡性高血壓，病理以腎小動(dòng)脈纖維 樣 壞 死 ， 舒 張 壓 持 續(xù)維 樣 壞 死 ， 舒 張 壓 持 續(xù)130mmHg130mmHgl高血壓危重癥（高血壓危象及高高血壓危重癥（高血壓危象及高血壓腦?。┭獕耗X?。﹍老年人高血壓老年人高血壓 l評(píng)估包括三方面：l 確定血壓水平及其它心血管病危險(xiǎn)因素l 判斷高血壓的原因（明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓）l 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況l 目的是利于高血壓原因的鑒別診斷、心血管危險(xiǎn)因素的評(píng)估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。所需信息來(lái)自患者的家族史、病史、體格檢查及實(shí)

9、驗(yàn)室檢查。l1. 既往血壓水平及高血壓病程 l2. 繼發(fā)性高血壓的指征l 腎臟疾病家族史（多囊腎） l 腎臟疾病、尿路感染、血尿、濫用止痛藥（腎實(shí)質(zhì)性疾?。﹍ 藥物：口服避孕藥、甘草、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類(lèi)固醇、非甾體類(lèi)抗炎藥、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán)孢菌素l陣發(fā)性出汗、頭痛、焦慮、心悸（嗜鉻細(xì)胞瘤）l陣發(fā)性肌無(wú)力和痙攣（醛固酮增多癥） l3. 危險(xiǎn)因素l高血壓和心血管疾病的個(gè)人史或家族史l血脂異常的個(gè)人史或家族史l糖尿病的個(gè)人史或家族史l吸煙習(xí)慣l飲食習(xí)慣l肥胖；活動(dòng)量l性格 l4. 器官損害癥狀l腦和眼：頭痛、眩暈、視力下降、短暫性腦缺血發(fā)作、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)缺失l心臟：心悸、胸痛、氣短

10、、踝部水腫l腎：口渴、多尿、夜尿、血尿l外周血管：肢端發(fā)冷、間歇性跛行 l5. 既往降壓治療 ：所用藥物及其療效和副作用 l6. 個(gè)人、家庭和環(huán)境因素 l仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的線索及靶器官損害的情況。包括正確測(cè)量四肢血壓，測(cè)量體重指數(shù)（BMI），測(cè)量腰圍及臀圍，檢查眼底，觀察有無(wú)Cushing面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征、下肢水腫，聽(tīng)診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈及股動(dòng)脈有無(wú)雜音，甲狀腺觸診，全面的心肺檢查，檢查腹部有無(wú)腎臟擴(kuò)大、腫塊，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。l常規(guī)檢查 ：l血糖（空腹為宜） l血清總膽固醇 l血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） l空腹血

11、清甘油三酯 l血清尿酸 l血清肌酐 l血清鉀 l血紅蛋白及紅細(xì)胞比容 l尿液分析 l心電圖 l推薦的檢查 l 超聲心動(dòng)圖 l 頸動(dòng)脈（和股動(dòng)脈）超聲 l C反應(yīng)蛋白 l 尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查項(xiàng)目） l 尿蛋白定量（如纖維試紙檢查為陽(yáng)性） l 眼底鏡檢查（嚴(yán)重高血壓者）l 胸片 l高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。l鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性l高血壓分級(jí)l高血壓危險(xiǎn)分層l診所血壓 l自測(cè)血壓 l動(dòng)態(tài)血壓 正確的血壓測(cè)量l選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或者經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）檢驗(yàn)合格的電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。l使用大小合適的袖帶，袖

12、帶氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。大多數(shù)人的臂圍25-35cm，應(yīng)使用長(zhǎng)35cm、寬12-13cm規(guī)格氣囊的袖帶；肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶；兒童使用小規(guī)格袖帶。l被測(cè)量者至少安靜休息5分鐘，在測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。l 被測(cè)量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂與心臟處在同一水平。如果懷疑外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量左、右上臂血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測(cè)站立位血壓。站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立位后1分鐘和5分鐘時(shí)測(cè)量。l將袖帶緊貼縛在被測(cè)者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽(tīng)診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處。測(cè)量

13、時(shí)快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）緩慢放氣。在心率緩慢者，放氣速率應(yīng)更慢些。獲得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零。 在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽(tīng)取柯氏音，觀察柯氏音第時(shí)相（第一音）和第V時(shí)相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。12歲兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相（變音）定為舒張壓。l血壓?jiǎn)挝辉谂R床使用時(shí)采用毫米汞柱（mmHg），在我國(guó)正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡（kPa）的換算關(guān)系，lmmHg=0.133kP

14、a。l應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。l動(dòng)態(tài)血壓的正常值推薦以下國(guó)內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均值130/80mmHg，白晝平均值135/85mmHg，夜間平均值416mmol/L（7mg/dl）常見(jiàn)于未治療的高血壓病人。高尿酸血癥與腎硬化癥相關(guān)。血清肌酐濃度升高提示腎小球?yàn)V過(guò)率減少，而排出白蛋白增加提示腎小球過(guò)濾屏障功能紊亂。微量白蛋白尿強(qiáng)烈提示1型和2型糖尿病患者出現(xiàn)了進(jìn)展性糖尿病腎病，而蛋白尿常提示腎實(shí)質(zhì)損害。非糖尿病的高血壓病人伴有微白蛋白尿，對(duì)心血管事件有預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，建議所有高血壓病人

15、均測(cè)定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白（纖維素試紙檢查）。 l眼底鏡檢查：按 Wagener和Backer高血壓眼底改變分為四級(jí)。其中1級(jí)和2級(jí)視網(wǎng)膜病變患病率在高血壓病人中達(dá)78%，故其對(duì)在總心血管危險(xiǎn)分層中作為靶器官損害的證據(jù)尚有疑問(wèn)。而3級(jí)和4級(jí)視網(wǎng)膜病變則肯定是嚴(yán)重高血壓并發(fā)癥，故眼底發(fā)現(xiàn)出血，滲出和視乳頭水腫列為臨床并存情況。l腦：頭顱CT、MRI檢查是診斷腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法。MRI檢查對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)異常的高血壓病人是可行的。老年認(rèn)知功能障礙至少部分與高血壓有關(guān)，故對(duì)老年高血壓可作認(rèn)知評(píng)估。l成人高血壓中約5%10%可查出高血壓的具體原因。通過(guò)臨床病史，體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查可對(duì)繼發(fā)性高血壓

16、進(jìn)行簡(jiǎn)單篩查。以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能： 嚴(yán)重或頑固性高血壓；年輕時(shí)發(fā)病；原來(lái)控制良好的高血壓突然惡化； 突然發(fā)??；合并周?chē)懿〉母哐獕海?l柯氏（Cushing）綜合征面容 l神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑（嗜鉻細(xì)胞瘤） l觸診有腎臟增大（多囊腎） l聽(tīng)診有腹部雜音（腎血管性高血壓） l聽(tīng)診有心前區(qū)或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。?l股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。?l股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或延遲、股動(dòng)脈壓降低（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。?l腦：頸動(dòng)脈雜音；運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)缺失 l眼底：眼底鏡檢查異常 l心臟：心尖搏動(dòng)的位置及性質(zhì)；心律失常；室性奔馬律；肺部羅音；重力性水腫 l外周血管：脈搏消失

17、、減弱或不對(duì)稱；肢端發(fā)冷；皮膚缺血性改變 l腎實(shí)質(zhì)性高血壓是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。（以慢性腎小球腎炎最為常見(jiàn)，其它包括結(jié)構(gòu)性腎病和梗阻性腎病等。）應(yīng)對(duì)所有高血壓病人初診時(shí)進(jìn)行尿常規(guī)檢查以篩查除外腎實(shí)質(zhì)性高血壓。體檢時(shí)雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物，應(yīng)疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查，有助于明確診斷。測(cè)尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，有助于了解腎小球及腎小管功能。 l腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。國(guó)外腎動(dòng)脈狹窄病人中75%是由動(dòng)脈粥樣硬化所致（尤其在老年人）。我國(guó)，大動(dòng)脈炎是年輕人腎動(dòng)脈狹窄的重要原因之一。纖維肌性發(fā)育不良在我國(guó)較少見(jiàn)。腎動(dòng)脈狹窄體征是臍上聞及向單側(cè)傳導(dǎo)的血管雜音，但不常見(jiàn)

18、。實(shí)驗(yàn)室檢查有可能發(fā)現(xiàn)高腎素，低血鉀。腎功能進(jìn)行性減退和腎臟體積縮小是晚期病人的主要表現(xiàn)。超聲腎動(dòng)脈檢查，增強(qiáng)螺旋CT，磁共振血管造影，數(shù)字減影，有助于診斷。腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無(wú)創(chuàng)篩查手段。腎動(dòng)脈造影可確診。 l嗜鉻細(xì)胞瘤是一種少見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，尿與血兒茶酚胺檢測(cè)可明確是否存在兒茶酚胺分泌亢進(jìn)。超聲或CT檢查可作出定位診斷。l檢測(cè)血鉀水平作為篩查方法。停用影響腎素的藥物（如-阻滯劑、ACEI等）后，血漿腎素活性顯著低下（110nmol/L（40ng）高度提示本病。 l 升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類(lèi)固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢

19、菌素等。 心血管病發(fā)病的其他危險(xiǎn)因素心血管病發(fā)病的其他危險(xiǎn)因素 年齡 性別 吸煙 家族史 超重和肥胖 缺少體力活動(dòng) 地區(qū)因素 血脂異常 糖尿病和胰島素抵抗 血漿纖維蛋白原按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后其他危險(xiǎn)因素和病史其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)級(jí)SBP 140159或或DBP 90992級(jí)級(jí)SBP 160179或或DBP 1001093級(jí)級(jí)SBP 180或或DBP 110I 無(wú)其他危險(xiǎn)因素II 12個(gè)危險(xiǎn)因素III 3個(gè)危險(xiǎn)因素或 靶器官損害或糖尿病IV 并存臨床情況低危中危高危極高危中危中危高危極高危高危極高危極高危極高危血壓（血壓（mmHg）治療目標(biāo)治療目標(biāo) 降低血壓 干

20、預(yù)患者具有的所 有可逆性危險(xiǎn)因素 適當(dāng)處理病人存在 的各種臨床情況最大限度降低心血管病的死亡和病殘總危險(xiǎn)度l普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至130/80mmHg，老年人收縮壓降至150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。 l高危及極高危病人：無(wú)論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；l中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開(kāi)始藥物治療。l低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開(kāi)始藥物治療。防治高血壓的非藥物措施（防治高血壓的非藥物措施（1）措措施施減重膳食限鹽減少膳食脂肪目目標(biāo)

21、標(biāo)減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持在20-24北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下?？傊究偀崃康?0%，飽和脂肪10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類(lèi)50-100g，魚(yú)蝦類(lèi)50g，蛋類(lèi)每周3-4個(gè)，奶類(lèi)每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類(lèi)和甜食。防治高血壓的非藥物措施（防治高血壓的非藥物措施（2）措措施施增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)保持樂(lè)觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力戒煙、限酒目目標(biāo)標(biāo)如運(yùn)動(dòng)后自我感覺(jué)良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。通過(guò)宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育、繪畫(huà)等文化活動(dòng)，增加

22、老年人社交機(jī)會(huì)，提高生活質(zhì)量。不吸煙，男性每日飲酒精2030g，女性3mg/dl 高血鉀限制應(yīng)用限制應(yīng)用心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯 （非二氫呲啶類(lèi)）體位性低血壓降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇 治療對(duì)象是否存在心血管病危險(xiǎn)因素 治療對(duì)象是否已有靶器官損害，心血管疾病（尤其是 冠心?。?、腎病、糖尿病的表現(xiàn) 治療對(duì)象是否合并有受降壓藥物影響的其他疾病 與治療合并疾病所使用的藥物之間有無(wú)可能發(fā)生相互 作用 選用的藥物是否已有減少心血管發(fā)病率與死亡率的證 據(jù)及其力度 所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療對(duì)象的 支付能力l降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身 l有證據(jù)表明：同一類(lèi)別的不同種類(lèi)的藥物作用有所不同，對(duì)

23、某些特殊群體的病人的療效也有差異。 l藥物不良反應(yīng)不盡相同，個(gè)體差異明顯。l利尿劑、b-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACE抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑及低劑量復(fù)方制劑是幾種主要的降壓藥物，均可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥。 l強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病人都是應(yīng)用兩種或更多的藥物來(lái)使血壓達(dá)到目標(biāo)水平的。 l一些研究提示預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑；預(yù)防心衰：利尿藥優(yōu)于其他類(lèi)；延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他類(lèi)；改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于b阻滯劑；延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿藥或b阻滯劑；可樂(lè)定對(duì)于戒煙有效，大劑量用于戒

24、除藥物成癮性。降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用合理的配伍降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用合理的配伍 ACEI（或血管緊張素II受體拮抗劑）與利尿劑 鈣拮抗劑與 - 阻滯劑 ACEI與鈣拮抗劑 利尿劑與 - 阻滯劑 - 阻滯劑與 - 阻滯劑l老年人：降壓治療同樣受益。應(yīng)逐步降低，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人多有危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心血管病，須結(jié)合考慮選用藥物。常需多藥合用。將收縮壓降至140mmHg以下較困難，舒張壓降至70mmHg以下可能不利。本指南建議老年人高血壓的收縮壓目標(biāo)為150mmHg。有證據(jù)說(shuō)明五類(lèi)主要降壓藥均有益，對(duì)于合并前列腺肥大者可優(yōu)先使用阻滯劑 l冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時(shí)

25、首選-阻滯劑或長(zhǎng)作用鈣拮抗劑或ACEI；急性冠脈綜合征時(shí)選用 -阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、 -阻滯劑和醛固酮拮抗劑l心力衰竭：癥狀較輕者用ACEI和 -阻滯劑；癥狀較重的將ACEI、 -阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用。l糖尿病高血壓：為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。首選ACEI或ARB，必要時(shí)用鈣拮抗劑、噻嗪類(lèi)利尿劑、 -阻滯劑。ACEI對(duì)1型糖尿病防止腎損害有益。l慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重度病人可能須合用袢利尿劑 l妊娠高血壓綜合征 ：妊娠20周后，孕婦發(fā)生高血壓，蛋白尿及水腫稱為妊娠高血

26、壓綜合征 l妊娠高血壓：僅有高血壓，伴或不伴有水腫，不伴有蛋白尿。l先兆子癇是多系統(tǒng)受累的情況，主要的是母體異常發(fā)生于腎、肝、腦及凝血系統(tǒng)，由于胎盤(pán)血流減少可引起胎兒生長(zhǎng)遲緩或胎死宮內(nèi)。l輕度先兆子癇：有高血壓并伴有蛋白尿的存在。l重度先兆子癇：血壓160/110mmHg；蛋白尿3克/24小時(shí)；伴有頭痛，視物不清，惡心，嘔吐，右上腹疼痛；眼底不僅有痙攣還有滲出，或出血；肝，腎功能異常，或有凝血機(jī)制的異常；伴有心衰或/及肺水腫的存在。l子癇：妊娠高血壓綜合征的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐。l高血壓：血壓升高達(dá)140/90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高25/15mmHg，至少二次，間隔6小時(shí)。l蛋白尿：

27、單次尿蛋白檢查30mg，至少二次，間隔6小時(shí)，或24小時(shí)尿蛋白定量0.3克。l水腫：體重增加0.5kg/周為隱性水腫。按水腫的嚴(yán)重程度可分為（+）：局限踝部及小腿，（+）：水腫延及大腿，（+）：水腫延及會(huì)陰部及腹部。l 加強(qiáng)母兒監(jiān)測(cè)：l母親：血壓，體重，尿量，尿蛋白，紅細(xì)胞壓積，血小板，肝，腎功能，凝血功能，眼底。l胎兒：子宮底高度，腹圍；B超聲測(cè)量胎兒雙頂徑，腹圍，股骨長(zhǎng)度及羊水量；胎心監(jiān)護(hù)無(wú)激惹試驗(yàn)；前者陰性時(shí)做催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)。l 治療：三項(xiàng)原則：l 鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐；常用的藥物有：l硫酸鎂：用者劑量取決于體重及尿量。尿量600ml/24小時(shí)；呼吸37周，及時(shí)終止妊娠，胎齡170/110

28、mmHg時(shí)，積極降壓，以防中風(fēng)及子癇發(fā)生。究竟血壓降至多低合適，目前尚無(wú)一致的意見(jiàn)。l硝苯地平（Nifedipine）：10mg口服，60分鐘后必要時(shí)再給藥。l拉貝洛爾（Labetolol）：25-100mg加入5%葡萄糖20-24ml，靜脈推注。15分鐘后可重復(fù)。l肼苯達(dá)嗪（Hydralazine）：5mg加5%葡萄糖20ml靜脈緩慢推注，每5分鐘測(cè)血壓一次，20分鐘后，若血壓仍160/110mmHg，可重復(fù)給藥5-10mg。若舒張壓達(dá)90mmHg或以下則停藥。l氧希洛爾 （Oxprenolol）:20-40mg, 每日3次 （可引起心動(dòng)過(guò)緩）l阿替洛爾（Atenolol）：100mg，1次/日