帕金森病凍結(jié)步態(tài)的定義、評(píng)估及治療

1、帕金森病凍結(jié)步態(tài)的定義、 及治療評(píng)估帕金森病凍結(jié)步態(tài)的定義、評(píng)估及治療帕金森病凍結(jié)步態(tài)研究進(jìn)展 凍結(jié)步態(tài)是帕金森病患者臨床表現(xiàn)中常見且最 具有致殘性的病理步態(tài)，多發(fā)生于疾病的中晚 期，易導(dǎo)致跌倒、外傷、抑郁，嚴(yán)重影響患者的 生活質(zhì)量和社會(huì)功能。中華神經(jīng)科雜志上的 一篇文章就帕金森病凍結(jié)步態(tài)的研究進(jìn)展作一 綜述，醫(yī)脈通將其整理為資訊，以饗讀者。、帕金森病凍結(jié)步態(tài) 凍結(jié)步態(tài)被定義為"企圖行走時(shí)或前進(jìn)過程中步 伐短暫、突然地中止或明顯減少”，主要表現(xiàn)為 運(yùn)動(dòng)的短暫性阻滯，步態(tài)常呈非對(duì)稱性，單側(cè)下 肢偶發(fā)起始，患者起始猶豫，不能行走或行走時(shí) 感覺自己的腳像“粘”在地板上或被地板吸住， 抬腳、

2、邁步困難，一般持續(xù)數(shù)秒鐘，偶爾也可長 達(dá)30 s，最嚴(yán)重時(shí)，患者任何時(shí)候行走均出現(xiàn)， 需要他人或拐杖輔助，可伴有一定程度的雙腿顫 抖。隨著病情進(jìn)展，凍結(jié)步態(tài)越發(fā)頻繁并致跌倒。 凍結(jié)步態(tài)是一種非特異性癥狀，多見于帕金森病、血管性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征等， 也見于腦積水和某些微血管缺血病變。研究認(rèn)為帕金森病凍結(jié)步態(tài)具有 3種亞型：（1） 雙腿震顫：克服步行阻滯而出現(xiàn)雙腿（膝關(guān)節(jié)） 交替顫抖；（2）拖步曳行；（3）完全運(yùn)動(dòng)不能：肢 體到軀干不能移動(dòng)，此項(xiàng)較為少見，但最為人所 知。流行病學(xué)及臨床研究資料顯示，半數(shù)以上的 病程超過10年的帕金森病患者經(jīng)歷過凍結(jié)步 態(tài)，隨著疾病進(jìn)展逐漸上升，多發(fā)生

3、于帕金森病 的晚期，也有7%早期特發(fā)性帕金森病患者經(jīng)歷 過輕度凍結(jié)步態(tài)。二、帕金森病凍結(jié)步態(tài)臨床評(píng)估工具凍結(jié)步態(tài)發(fā)作短暫突然、表現(xiàn)多樣，多在日常生 活中發(fā)生，且受精神和環(huán)境等多種因素影響，對(duì) 其評(píng)估缺乏客觀性。對(duì)患者和陪護(hù)者病史采集及 通過對(duì)修訂版統(tǒng)一帕金森病評(píng)估量表中凍結(jié)步 態(tài)的項(xiàng)目（第14項(xiàng)）評(píng)分可掌握患者凍結(jié)步態(tài)的 發(fā)生和嚴(yán)重程度，但往往患者很難真正認(rèn)識(shí)凍結(jié) 步態(tài)，例如處于關(guān)期狀態(tài)的短暫凍結(jié)步態(tài)常被患者或家屬忽視或被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)不能。為了定量評(píng) 估日常生活中凍結(jié)步態(tài)事件，Giladi等設(shè)計(jì)出凍結(jié)步態(tài)量表，特異度及敏感度均較高，通過第 3項(xiàng)“在行走、轉(zhuǎn)彎或起步時(shí)是否覺得你的腳粘 在地面上”對(duì)

4、患者進(jìn)行主觀感覺的詢問，被證實(shí) 是凍結(jié)步態(tài)的一個(gè)可靠篩查工具。目前人們常用 凍結(jié)步態(tài)量表或新凍結(jié)步態(tài)量表并聯(lián)合Berg平衡量表等共同評(píng)估患者步態(tài)、跌倒、平衡等情況。 除了專業(yè)評(píng)估量表，神經(jīng)影像學(xué)、步態(tài)分析系統(tǒng) 等多種技術(shù)被廣泛應(yīng)用于凍結(jié)步態(tài)研究中。神經(jīng)影像學(xué)檢查方面，Imamura等哺采用正電子 發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描研究發(fā)現(xiàn)帕金森病凍結(jié)步 態(tài)患者步態(tài)凍結(jié)嚴(yán)重程度與局部腦血流變化關(guān) 系緊密，Shine等則對(duì)18例存在凍結(jié)步態(tài)的帕 金森病患者進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)步態(tài)下的功能性磁共 振成像，測量患者與凍結(jié)相關(guān)的感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)、額 葉皮質(zhì)等感興趣腦區(qū)域血氧水平變化。這些技術(shù) 為研究凍結(jié)步態(tài)的病理機(jī)制了提供很好的臨床

5、 模型。采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)檢測并記錄帕金森病患 者步態(tài)的時(shí)間一距離參數(shù)、運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)、力學(xué)參 數(shù)等，同時(shí)與病程、用藥情況及相關(guān)運(yùn)動(dòng)功能評(píng) 價(jià)量表相結(jié)合，能相對(duì)客觀、精確地評(píng)價(jià)帕金森 病患者行走能力，準(zhǔn)確地區(qū)分“確切”凍結(jié)步態(tài) 和“可能”凍結(jié)步態(tài)，其中關(guān)期迅速旋轉(zhuǎn) 360。 被認(rèn)為是最有效的試驗(yàn)。此項(xiàng)檢查的不足之處在 于，測驗(yàn)需在專門的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，與日常生活環(huán) 境差異較大。將便攜式步態(tài)凍結(jié)監(jiān)測儀固定于帕金森病患者 的小腿、軀干，通過測量患者 6h內(nèi)每一步的長 度，可以計(jì)算凍結(jié)指數(shù)，以反映患者是否出現(xiàn)步 態(tài)凍結(jié)。便攜式步態(tài)凍結(jié)監(jiān)測儀可提供帕金森病 患者日常凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生情況，對(duì)步態(tài)凍結(jié)的治 療效果

6、及時(shí)反饋，顯著提高臨床控制步態(tài)凍結(jié)的 能力。三、帕金森病凍結(jié)步態(tài)的病理生理學(xué)機(jī)制至今凍結(jié)步態(tài)的病理生理學(xué)機(jī)制現(xiàn)仍未完全明 確，研究者認(rèn)為其與額葉皮質(zhì)受損、基底節(jié) -腦 干環(huán)路異常、皮質(zhì)基底節(jié)環(huán)路異常以及感知過程 受損等因素有關(guān)，其中額葉皮質(zhì)受損、基底節(jié) - 腦干環(huán)路異常對(duì)于凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生發(fā)展起著至 關(guān)重要的作用。額葉皮質(zhì)受損：帕金森病患者由于基底節(jié)受累， 導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)的自動(dòng)性減弱，大腦高級(jí)功能更多地參 與到步態(tài)中以代償基底節(jié)功能，而大腦高級(jí)功能 受損可引起凍結(jié)步態(tài)的形成，其中額葉皮質(zhì)（主 要負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)的設(shè)計(jì)規(guī)劃、步態(tài)控制和協(xié)調(diào)隨意以 及自主運(yùn)動(dòng)）受損引起凍結(jié)步態(tài)的相關(guān)研究較 多。磁共振影像示帕金森病

7、凍結(jié)步態(tài)患者的額葉 皮質(zhì)較非凍結(jié)患者明顯萎縮。Matsui等采用1231-碘代苯異丙胺標(biāo)記的SPECT與三維立體定 位表面投影分析（3D-SSP）技術(shù)，顯示凍結(jié)步態(tài)患 者雙側(cè)Brodman nil區(qū)（眶額葉皮質(zhì)）灌注較非凍 結(jié)步態(tài)患者明顯下降。這一結(jié)果提示凍結(jié)步態(tài)可 能與執(zhí)行和認(rèn)知功能紊亂有關(guān)，主要表現(xiàn)在動(dòng) 機(jī)、決策或內(nèi)部和外部線索的判斷等方面。 凍結(jié) 步態(tài)頻繁發(fā)生于轉(zhuǎn)彎、躲避障礙物等運(yùn)動(dòng)計(jì)劃轉(zhuǎn) 換時(shí)，最近的證據(jù)表明凍結(jié)步態(tài)與額葉認(rèn)知功能 障礙（轉(zhuǎn)移、注意、問題解決、反應(yīng)抑制）相關(guān)。 一個(gè)2年的隨訪研究也發(fā)現(xiàn)，凍結(jié)步態(tài)與帕金森 病患者執(zhí)行功能障礙快速進(jìn)展有關(guān)。Tessitore 等利用靜息狀態(tài)

8、磁共振顯像研究凍結(jié)步態(tài)患者 腦功能連接時(shí)發(fā)現(xiàn)，凍結(jié)步態(tài)患者的“執(zhí)行 -注 意"區(qū)域（右側(cè)額中回和角回）和視覺網(wǎng)絡(luò)（右側(cè) 顳后回）功能連接減少，且與臨床凍結(jié)步態(tài)的嚴(yán) 重程度呈正相關(guān)，提示腦區(qū)域間的功能連接減少 與凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生有關(guān)?；坠?jié)-腦干環(huán)路異常：因外周感覺、情緒、情 感對(duì)凍結(jié)步態(tài)的影響，人們認(rèn)為除基底節(jié)外的感 覺、邊緣系統(tǒng)亦參與到凍結(jié)步態(tài)的形成，也就提 出了基底節(jié)-腦干（負(fù)責(zé)感覺運(yùn)動(dòng)整合）假說，其 中腳橋核備受關(guān)注。腳橋核是腦干運(yùn)動(dòng)區(qū)域（即 楔形核和腳橋核中的膽堿能部分）的一部分，與 基底節(jié)相互聯(lián)系。腦干運(yùn)動(dòng)區(qū)域控制運(yùn)動(dòng)和肌肉 張力，并直接從腳橋核投射到脊髓（負(fù)責(zé)產(chǎn)生節(jié) 律性的

9、步態(tài)）。腳橋核和基底節(jié)多巴胺能神經(jīng)元 的膽堿能與非膽堿能聯(lián)系參與啟步前姿勢、步伐 調(diào)整等運(yùn)動(dòng)整合，使姿勢步態(tài)一致以避免步態(tài)凍 結(jié)。腳橋核上行軸突纖維可投射至內(nèi)側(cè)蒼白球、 丘腦、額葉皮質(zhì)，下行纖維投射至小腦、脊髓， 同時(shí)也接受皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域的輸入。Fling等 采用彌散張量成像定量比較凍結(jié)步態(tài)患者和非 凍結(jié)步態(tài)患者及健康對(duì)照組的腳橋核的連通性， 結(jié)合行為測試評(píng)估患者凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度， 并比 較三者腳橋核神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接相關(guān)的執(zhí)行功能，發(fā) 現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)患者優(yōu)勢側(cè)半球腳橋核與小腦、丘腦 和多個(gè)額葉皮質(zhì)的區(qū)域連接減少，優(yōu)勢半球腦腳 橋核束體積越小，執(zhí)行認(rèn)知任務(wù)的需要適當(dāng)?shù)囊?發(fā)行動(dòng)和（或）抑制不適當(dāng)行為的

10、認(rèn)知功能越差， 在凍結(jié)患者表現(xiàn)尤甚。這些研究表明，凍結(jié)步態(tài) 可能由腦腳橋核、小腦、基底神經(jīng)節(jié)和額 /執(zhí)行 大腦皮質(zhì)區(qū)域等脊上神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的改變所導(dǎo)致。此 外，腳橋核還參與非運(yùn)動(dòng)功能如控制行為覺醒、 注意和提示，這可以解釋外周提示可以改善凍結(jié) 步態(tài)。另外，腳橋核可以通過與伏核的連接接收 邊緣系統(tǒng)的情感信號(hào)，故腳橋核受損時(shí)患者多存 在抑郁等情感障礙。四、帕金森病凍結(jié)步態(tài)的治療藥物治療：95%的患者凍結(jié)步態(tài)出現(xiàn)在“關(guān)”期, 而且“關(guān)”期凍結(jié)持續(xù)時(shí)間明顯長于“開”期， 凍結(jié)步態(tài)亞型中最嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)不能型僅見于“關(guān)”期，這些現(xiàn)象均提示左旋多巴可緩解關(guān)期 凍結(jié)步態(tài)。故當(dāng)凍結(jié)步態(tài)僅或主要出現(xiàn)在“關(guān)” 期時(shí)，通過調(diào)

11、整左旋多巴劑量、改變左旋多巴劑 型使患者維持在“開”期狀態(tài)是目前最常規(guī)的治 療方法。增加多巴胺受體激動(dòng)劑的量、添加兒茶 酚.氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑、單胺氧化酶抑制 劑、金剛烷胺也可以改善“關(guān)”期凍結(jié)步態(tài)。 Giladi等多項(xiàng)研究認(rèn)為司來吉蘭、金剛烷胺可 以降低帕金森病患者凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但金 剛烷胺對(duì)已形成的凍結(jié)步態(tài)無效。凍結(jié)步態(tài)只發(fā) 生在“開”狀態(tài)是非常罕見的，治療較“關(guān)”期 難，左旋多巴被認(rèn)為對(duì)"開"期凍結(jié)步態(tài)無效或 加重凍結(jié)步態(tài)，此時(shí)減少多巴胺刺激可能減輕癥 狀，但同時(shí)會(huì)帶來震顫等其他帕金森病癥狀的加 重。其他的藥物例如L-threo-DOPS（去甲腎上腺 素的前

12、體）、5-羥色胺受體激動(dòng)劑坦度螺酮、選 擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、血清素去甲腎上 腺素再攝取抑制劑哌唑甲酯等均有報(bào)道對(duì)某些 凍結(jié)步態(tài)患者有用，但這些特殊的治療方法還需 要經(jīng)過大量的臨床或研究實(shí)踐。深部腦電刺激治療：內(nèi)側(cè)蒼白球刺激對(duì)異動(dòng)癥和 癥狀波動(dòng)效果較好，對(duì)左旋多巴反應(yīng)性凍結(jié)步態(tài) 也有一定的作用。但是效果不持久；單側(cè)和雙側(cè) 丘腦底核刺激均可以緩解凍結(jié)步態(tài)，雙側(cè)更有 效。丘腦底核-深部腦電刺激可明顯改善關(guān)期凍 結(jié)，對(duì)開期則不明顯。腳橋核則是目前認(rèn)為可能 替代丘腦底核的靶點(diǎn)之一，但直接刺激腳橋核的 臨床效果和作用機(jī)制尚存爭議，故腳橋核對(duì)凍結(jié) 步態(tài)的效果需進(jìn)一步的研究。由于單獨(dú)刺激腳橋 核或蒼白球?qū)颊叩膬鼋Y(jié)步態(tài)有一定的效果， 共 同刺激明顯改善患者的步態(tài)，故臨床可采用多靶 區(qū)域聯(lián)合刺激改善凍結(jié)步態(tài)?？祻?fù)訓(xùn)練：注意力決策和提示被恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用于改 善步態(tài)和肢體協(xié)調(diào)，減少姿勢平衡中的限制，從 而改善患者凍結(jié)步態(tài)癥狀