《喬鴻儒先生臨床醫(yī)案指南小兒篇》梁汝文

1、- 小兒篇梁汝文前言：吾師喬鴻儒先生，中醫(yī)世家，幼承庭訓(xùn)，遍拜名家， 醫(yī)武并修?，F(xiàn)為山東省名中醫(yī)藥專家，濟(jì)南市名老中醫(yī)，濟(jì)南市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，教授，濟(jì)南市“醫(yī)界楷?！?。喬老師行醫(yī)60 余載，德高藝精，蜚聲海內(nèi)外；弟子眾多，桃李滿天下。喬老師在傳統(tǒng)武術(shù)方面亦有較深的造詣，武術(shù)八段，八卦掌第四代傳人，全國(guó)著名武術(shù)家。1. 小兒感冒一臨床醫(yī)案：劉某某，女，6 歲，于 2009 年 11 月 8 日初診。鼻塞，打噴嚏，流涕5 天。頭痛，全身酸痛，體溫37.8 °C,乏力，怕風(fēng)，咳嗽，有粘痰，色白，難咯，咽干，咽痛， 咽喉壁紅腫，有濾泡，扁桃體I度腫大，雙下頜淋巴結(jié)輕度 腫大，呼吸音粗，舌紅

2、，苔薄黃，脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷：感冒辯證類型：風(fēng)熱外感型西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染治則:疏散風(fēng)熱，清熱解毒，止咳化痰。處方：金銀花 12 克 連翹 6 克 黃芩 6 克 射干 6 克 蘇葉 6 克杏仁 6 克 陳皮 6 克 半夏 6 克 枳殼 6 克前胡 6 克浙貝 6克 知母 6 克 僵蠶 6 克桔梗 6 克 牛蒡子 6 克 麥冬 6克 蘆根 6 克 辛夷 6 克（包煎）甘草 3 克水煎服日 1 劑 分 2-3 次服用復(fù)診： 服藥 3 劑后， 諸癥大減，體溫降至36.8 °C 以下,鼻塞、頭痛消失，咽痛基本消失，咽干，微咳，痰少，食少，呼吸音粗，舌紅，咽微紅，苔薄，脈浮數(shù)。處方：原方減

3、去辛夷，加焦麥芽9 克，余藥不變，繼服3 劑則愈。方解：金銀花、連翹相須為用，清熱解毒，適于一切熱毒及熱性病各期； “治肺不利咽喉非治也”，故用黃芩、射干、僵蠶、牛蒡子、甘草等清熱解毒而利咽喉；蘆根清熱生津；知母、麥冬滋陰潤(rùn)肺利咽；陳皮、半夏、杏仁、川浙貝、前胡等止咳化痰；枳殼、桔梗寬胸理氣；蘇葉、辛夷解表疏風(fēng)，通鼻竅；焦麥芽健脾胃，助運(yùn)化。辨證加減：1. 高熱加生石膏、魚腥草等。2. 高熱驚風(fēng) 酌加羚羊角粉、石決明、蟬衣等。3. 鼻塞重加蒼耳子、辛夷等。4. 咽痛甚加木蝴蝶、錦燈籠、山豆根等。5. 咳嗽痰多加款冬花、紫苑等。6. 伴食積者 酌加焦神曲，焦麥芽，焦山楂或合用保和丸。二討論小兒感

4、冒是由于感受外邪，侵襲肌表而引起的呼吸道疾病，發(fā)病率高，四季均可發(fā)病，尤其冬春兩季更多。臨床以發(fā)熱，惡寒，鼻塞流涕，噴嚏，咽癢，咽痛，咳嗽等為主要癥狀。小兒感冒總的治療原則以疏風(fēng)解表為主。風(fēng)寒型，辛溫解表；風(fēng)熱型，辛涼解表；外寒內(nèi)熱型（寒包火），解表清里； 暑濕型， 清暑解表；虛證感冒，扶正解表；時(shí)行感冒 （流感） ，疏風(fēng)解表，清熱解毒。小兒感冒相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的急性上呼吸道感染，病毒性咽喉炎，細(xì)菌性扁桃體炎，普通感冒，流行性感冒等疾病的范疇。三、 臨床上常見的感冒類型、辨證要點(diǎn)及治則方藥簡(jiǎn)介如下：1. 風(fēng)寒外感型：辯證要點(diǎn)是惡寒重，無(wú)汗，苔薄白，脈浮緊；治則要解表散寒，宣肺止咳；方用荊防敗毒散加

5、減；藥物有荊芥、防風(fēng)、羌活、柴胡、枳殼、桔梗、前胡、陳皮、半夏、甘草等。2. 風(fēng)熱外感型：辯證要點(diǎn)是發(fā)熱，惡風(fēng)，頭痛，鼻塞，或流黃涕，痰粘白或黃稠，咽痛，咽紅，口渴，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治則要辛涼解表，清熱解毒；方用銀翹散加減；藥物有金銀花、連翹、陳皮、半夏、杏仁、桔梗、僵蠶、牛蒡子、薄荷、蘆根、淡豆豉、甘草等。3. 表寒里熱型：辯證要點(diǎn)是惡寒，無(wú)汗，口渴，尿黃，痰黃， 舌苔紅黃相兼，脈浮數(shù)；治則要解表清里，宣肺疏風(fēng)；方用雙解湯加減；藥物有麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)、生石膏、知 母、金銀花、連翹、黃芩、甘草等。4. 暑濕型：辯證要點(diǎn)是汗出熱不解，身重倦怠，胸悶欲嘔，苔黃膩，脈濡數(shù)；治則要清暑化濕

6、解表；方用新加香薷飲加減；藥物有香薷、藿香、佩蘭、蒼術(shù)、厚樸、黃芩、金銀花、連翹等。5. 氣虛外感型：辯證要點(diǎn)是素體氣虛，復(fù)感外邪，反復(fù)發(fā)病，一月一次或兩次，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮；治則要益氣解表；方用參蘇飲加減；藥物有人參、蘇葉、陳皮、半夏、茯苓、葛根、枳殼、桔梗、防風(fēng)、甘草等。6. 陽(yáng)虛外感型：辯證要點(diǎn)是反復(fù)發(fā)病，一月一次或兩次，無(wú)汗肢冷，面色蒼白，舌淡，苔白，脈浮大無(wú)力；治則要益氣助陽(yáng)，發(fā)汗解表；方用傷寒六書中的再造散加減；藥物有人參、黃芪、制附子、桂枝、細(xì)辛、羌活、防風(fēng)、芍藥、甘草等。7. 陰虛外感型：辨證要點(diǎn)是反復(fù)發(fā)病，陰虛津虧，感受外邪，手足心熱，心煩，口干，干咳少痰，舌紅

7、少苔，脈細(xì)數(shù)；治則要滋陰解表清熱；方用加減葳蕤湯；藥物有玉竹、白薇、沙參、麥冬、淡豆豉、天花粉、陳皮、枳殼、甘草等。8. 時(shí)行感冒（流感）：全身癥狀較重，高熱為主，傳變較快，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力是其辯證要點(diǎn)；治則清熱解毒為主，輔以對(duì)癥治療；方用喬老自擬的銀翹解毒湯加減；藥物有金銀花、連翹、黃芩、板藍(lán)根、生石膏、知母、赤芍、丹皮、 陳皮、桔梗、浙貝、僵蠶、牛蒡子、甘草等。四小兒感冒的預(yù)防知識(shí)：1. 平時(shí)室內(nèi)常通風(fēng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。2. 平時(shí)多飲水，少食肉食，辛辣，腥燥，生冷食物。3. 流行期間，注意休息，御寒保暖，少到人多的公共場(chǎng)所，避免傳染。4. 流行期間，可以用食醋熏蒸房間，

8、3 5ML/ 立方米，預(yù)防感冒。5. 流行期間，可服用金銀花，野菊花，板藍(lán)根等清熱解毒之品。6. 小兒推拿對(duì)于增強(qiáng)體質(zhì)或治療感冒有很好的療效，尤其對(duì)于 3 歲以下的嬰幼兒效果更佳。如清肺經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)， 補(bǔ)腎經(jīng)，清胃經(jīng)，清大腸，運(yùn)內(nèi)八卦，揉膻中，揉中脘，摩腹，捏脊等手法具有很好的治療和預(yù)防作用。2. 小兒咳嗽一臨床醫(yī)案胡 XX, 男， 5 歲，于 2010 年 3 月 29 日初診?？人?6 天。 有痰， 粘稠， 色微黃， 不易咯出 （小兒不會(huì)吐痰），鼻塞流涕，頭痛， 有汗， 怕風(fēng)， 口渴， 體溫 38.2 °C， 咽干癢，咽痛，咽部紅腫，扁桃體I度腫大，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，呼吸音粗，

9、無(wú)干濕性羅音。血象中 WBC : 12000個(gè)/毫升；X片示：雙側(cè)肺紋理增粗紊亂。中醫(yī)診斷：咳嗽辯證類型：風(fēng)熱襲肺型西醫(yī)診斷：急性支氣管炎治則：疏風(fēng)清肺止咳化痰方用：桑菊飲加味處方：桑葉 6 克 菊花 6 克 陳皮 6 克 半夏 6 克 桔梗 6 克 川貝 6 克 杏仁 6 克 炙杷葉 6 克 僵蠶 6 克 牛蒡子 6 克蘆根 12 克 青果 6 克 金銀花 12 克 連翹 6 克 蒼耳子 6克 甘草 3 克水煎服3 劑方解：桑葉、菊花，辛涼解表；陳皮、半夏、川貝止咳化痰；桔梗開胸利氣、利咽；杏仁、炙枇杷葉化痰降氣；金銀花、連翹清熱解毒；僵蠶、牛蒡子、甘草解毒利咽；蘆根清熱生津，潤(rùn)燥止咳。復(fù)診

10、：于2009 年 4 月 1 日復(fù)診，咳嗽減輕，痰少，粘稠，色白，口渴，咽干癢，不痛了，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，呼吸音粗。處方：原方減去蒼耳子；加天花粉6 克，麥門冬6 克，余同前方，繼服3 劑痊愈。二討論小兒咳嗽是兒科疾病中最常見的癥狀之一，有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，二者常同時(shí)存在，故咳嗽并稱。咳嗽四季發(fā)病，尤其冬春季節(jié)多發(fā)，嬰幼兒發(fā)病率高，久治不愈，易傳它病。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的上呼吸道感染，急慢性氣管炎，支氣管擴(kuò)張，肺炎等以咳嗽為主要癥狀的疾病。小兒咳嗽主要由于感受外邪或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，導(dǎo)致氣道不宣，肺氣上逆而形成的。其病位在肺脾兩臟， “脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”， 幼幼集成-咳嗽

11、證治云： “因痰而嗽者，痰為重，主治在脾；因咳而動(dòng)痰者，咳為重，主治在肺” 。（一）小兒咳嗽的病因有以下幾種：1. 感受外邪：風(fēng)邪為百病之首，多挾它邪而病，風(fēng)邪致病，首犯肺衛(wèi)，壅阻氣道，氣機(jī)不宣，肺氣上逆則咳嗽。河間六書謂： “寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽”；張景岳補(bǔ)充曰： “六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”。2. 脾胃虛弱，痰濁內(nèi)生： “脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，小兒脾胃薄弱，運(yùn)化失常，釀為痰濁，上貯于肺，壅阻氣道，氣機(jī)不宣，肺氣上逆則咳嗽。3. 稟賦不足，氣陰兩虛：素問 曰 “五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。素體虛弱的小兒，若外感咳嗽經(jīng)久不愈，耗氣傷陰，則出現(xiàn)氣虛證或陽(yáng)虛證或陰虛證等內(nèi)

12、傷咳嗽。4. 內(nèi)熱體質(zhì)，灼液為痰：小兒肝氣亢盛，木火上炎，或心經(jīng)蘊(yùn)熱，日久化熱，煉液為痰，阻礙肺氣肅降，氣機(jī)不宣，肺氣上逆亦咳嗽。（二）小兒咳嗽的治療原則：首先須分清邪正虛實(shí)。外感咳嗽多邪實(shí)，病在肺，應(yīng)祛邪利肺；內(nèi)傷咳嗽多正虛邪實(shí)，病在脾肺，宜扶正補(bǔ)虛，祛邪止咳。三小兒咳嗽的臨床常見類型：（一 ） 外感咳嗽1. 風(fēng)寒犯肺型：咳嗽頻作，痰少稀白，鼻塞流涕，咽癢，惡寒，無(wú)汗，頭痛，發(fā)熱或不熱，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。治則： 疏風(fēng)散寒，宣肺止咳；方用止嗽散加味；藥物有陳皮，半夏，枳殼，桔梗，紫苑，百部，前胡，杏仁，川貝，僵蠶，牛蒡子，甘草等。2. 風(fēng)熱襲肺型：咳嗽不爽或咳聲重濁，痰粘稠，色黃，難咯，

13、鼻流濁涕，口渴，咽痛，發(fā)熱，微汗出，怕風(fēng)，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治則：疏散風(fēng)熱，宣肺止咳；方用桑菊飲加減；藥物有桑葉，菊花， 陳皮， 半夏， 枳殼， 杏仁， 川貝， 蘆根薄荷，連翹，黃芩，射干，牛蒡子，甘草等。3. 溫燥傷肺型：乃燥邪與風(fēng)熱并見，干咳，連聲作嗆，咽癢，咽痛，口干鼻燥，痰少而粘，不易咯出，或痰中帶有血絲，舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治則：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳；方用桑杏湯加味；藥物有桑葉，杏仁，貝母，知母，沙參，麥冬，梔子，淡豆豉，甘草等。4. 涼燥傷肺型：乃燥證與風(fēng)寒并存，干咳少痰或無(wú)痰，惡寒發(fā)熱，頭痛，無(wú)汗，口鼻干燥，咽干咽癢，苔薄白而干，脈浮；治則：疏風(fēng)散寒，潤(rùn)燥止咳；方用杏蘇

14、散加味；藥物有杏仁，蘇葉，陳皮，半夏，茯苓，枳殼，桔梗，前胡，貝母，僵蠶，甘草等。（二）.內(nèi)傷咳嗽1. 痰濕咳嗽：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，粘膩或稠厚， 色白， 早晨或食后痰多咳甚，進(jìn)食油膩食物加重，胸悶，痞滿，惡心，食少，舌苔厚膩，脈濡滑。治則：健脾燥濕，化痰止咳；方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減；藥物有陳皮，半夏，茯苓，蘇子，白芥子，萊菔子，枳殼，杏仁，蒼術(shù)，焦三仙等。2. 痰熱郁肺：咳嗽氣促，喉中有痰鳴，痰多，質(zhì)粘稠色黃，難咯，胸脅脹滿，咳時(shí)胸痛，面赤，口干欲飲，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；治則：清泄肺熱，化痰止咳；方用清金化痰湯或桑白皮湯加減；藥物有桑白皮，黃芩，射干，貝母，瓜蔞，橘紅，枳殼，

15、魚腥草，金銀花，連翹，甘草等。3. 肝火犯肺：小兒多內(nèi)熱，郁久化火，陣發(fā)性嗆咳，咳時(shí)面赤，咽干，痰滯咽喉處，咯之不出，量少質(zhì)粘，胸脅脹痛，口干口苦，隨情緒波動(dòng)而增減，舌苔薄黃，脈象弦滑。治則：平肝清肺，化痰止咳；方用黛蛤散合瀉肺湯加味；藥物有桑白皮，地骨皮，知母，貝母，瓜蔞，陳皮，桔梗，青黛，海蛤殼，天花粉，僵蠶，甘草等。4. 氣虛咳嗽：咳嗽反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，以清晨為主，痰白清稀，面色蒼白，畏寒自汗，語(yǔ)聲低微，氣短，食少，納差，舌胖大，質(zhì)淡，脈細(xì)。治則：健脾益氣，化痰止咳；方用人參五味子湯或參蘇飲加味；藥物有人參（黨參），白術(shù)，茯苓，陳皮，半夏，桂枝，白芍，桔梗，五味子，甘草等。5. 陰虛咳

16、嗽：干咳無(wú)痰，或痰少而粘，不易咯出，口干，咽干咽癢，聲音嘶啞，午后潮熱，手足心熱，盜汗，舌紅，苔少或花剝苔，脈細(xì)數(shù)。治則:滋陰潤(rùn)肺止咳；方用沙參麥門冬湯加味；藥物有沙參，麥門冬，玉竹，石斛，天花粉，生地，玄參，知母，貝母，甘草等。四預(yù)防知識(shí)1. 室內(nèi)常通風(fēng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。2. 平時(shí)多飲水，少食肉食，辛辣，腥燥，生冷食物。3. 氣候變化時(shí)，御寒保暖， 少到人多的公共場(chǎng)所，避免感冒而誘發(fā)咳嗽。4. 小兒推拿治療咳嗽有很好的療效，尤其對(duì)于3 歲以下的小兒效果更佳。如補(bǔ)脾經(jīng)，清胃經(jīng)，清肝經(jīng)，清肺經(jīng)，運(yùn)八卦，揉掌小橫紋，揉天突，揉肺腧等。3. 小兒急性咽喉腫痛一臨床醫(yī)案舉例：王 XX,

17、 男， 6 歲，于 2009 年 9 月 25 日初診。咽痛，發(fā)熱5 天。 5 天前，患兒突然精神不振，怕冷，咽喉疼痛，家長(zhǎng)測(cè)其體溫38.1 °C,隨后口服歐意、泰諾林等藥物2天，體溫不降，不欲飲食。在XX 醫(yī)院輸液3 天，效果不明顯， 經(jīng)人介紹求助喬老中醫(yī)治療?，F(xiàn)在患兒咽痛，發(fā)熱 39.2 °C,怕冷，干咳少痰，口渴，尿赤，大便干，淋巴結(jié)腫大，壓痛（+ ）,扁桃體田0腫大，紅腫充血，咽喉壁伴有濾泡、膿點(diǎn)，舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：咽喉腫痛辯證類型：實(shí)熱型西醫(yī)診斷：急性扁桃體炎治則：清熱解毒利咽消腫處方：金銀花 10 克 連翹 6 克 黃芩 6 克 板藍(lán)根 6 克 荊

18、芥 6 克 生地 6 克玄參 6 克 麥冬 6 克浙貝 6 克 瓜蔞 6 克 僵蠶 6 克 牛蒡子 6 克 薄荷 6 克生石膏 20 克 甘草 2 克水煎服日一劑3 劑復(fù)診：服用 3 劑后于 9 月 28 日復(fù)診，咽喉疼痛減輕，體溫降至38 °C 以下，干咳少痰，口渴，尿黃，大便可，淋巴結(jié)輕度腫大，壓痛（+）,扁桃體I 0腫大，咽喉壁膿點(diǎn)消失，舌紅，苔黃，脈數(shù)。處方：金銀花 10 克 連翹 6 克 黃芩 6 克 天花粉 6 克 荊芥 6 克 生地 6 克玄參 6 克 麥冬 6 克浙貝 6 克 陳皮 6 克 僵蠶 6 克 牛蒡子 6 克 薄荷 6 克 甘草 2克水煎服3 劑注：半年后患兒又因“急性胃腸炎”來(lái)診。家長(zhǎng)告知：上次共服6 服藥，咽喉腫痛癥狀全部消失，并且半年來(lái)未發(fā)病，非常高興。二討論：小兒急性咽喉腫痛亦稱乳蛾、喉痹等，以咽喉腫痛，發(fā)熱，扁桃體紅腫肥大伴膿點(diǎn)或假膜生成，咽喉壁濾泡叢生為特征。甚者，聲音嘶啞，喉中痰鳴，犬吠樣咳嗽，吸氣樣呼吸困難，容易窒息或死亡，屬急重癥。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的急性扁桃