腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定并發(fā)癥及預(yù)防

1、腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定并發(fā)癥及預(yù)防首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科 杜心如椎弓根螺釘植入技術(shù)問(wèn)題1、過(guò)深 - 穿出椎體2、過(guò)淺 - 固定強(qiáng)度不夠 3、直徑太粗大 - 脹破椎弓根4、角度不正確 - 進(jìn)入椎管、椎弓根外 5、進(jìn)釘點(diǎn)不正確 -偏內(nèi) 偏外、偏上、偏下 學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉椎弓根螺釘植入中出現(xiàn)的各種問(wèn)題并能靈活預(yù)防措施及解決方法一、螺釘過(guò)深過(guò)長(zhǎng)（一）病癥1、易引起椎體前方結(jié)構(gòu)損傷 2、大血管遲發(fā)破裂 大出血 休克 死亡    （二）預(yù)防選擇合適長(zhǎng)度的螺釘根據(jù)腰椎側(cè)位片推算螺釘長(zhǎng)度d約等于0.83b在腰椎CT測(cè)量（經(jīng)椎弓根平面）（三）參考資料1、移行椎 滑脫

2、男 38歲術(shù)前測(cè)量     2、術(shù)前CT測(cè)量椎弓根螺釘最大長(zhǎng)度   3、側(cè)位片進(jìn)釘深度比率測(cè)量方法 平均值 87.6 ± 4.8%。一般長(zhǎng)度 40-45mm ，不超過(guò)50mm二、螺釘太短（一）缺點(diǎn)1、固定強(qiáng)度不夠 2、側(cè)位片上比率<50%（二）預(yù)防側(cè)位片上進(jìn)釘深度占椎體前后徑80%選擇合適長(zhǎng)度腰椎螺釘不小于 40mm（三）螺釘直徑太粗及預(yù)防一般直徑在4.0mm-6.0mm 之間選擇粗細(xì)根據(jù)椎弓根最狹窄處橫徑我們資料橫徑小于4.0mm 在2.6%-30%最小值為2 mmL1、 L2椎弓根較細(xì)女性尤其注意術(shù)前CT上測(cè)量椎弓

3、根橫徑（四）進(jìn)釘部位及角度不準(zhǔn)確釘點(diǎn)偏外，則進(jìn)釘角度要大 否則穿破椎弓根外側(cè)皮質(zhì) 椎體外進(jìn)釘點(diǎn)偏內(nèi)，則進(jìn)釘角度要小 否則進(jìn)入椎管 損傷神經(jīng)根及脊髓  進(jìn)釘角度偏小，釘在外  三、腰椎椎弓根定位方法（一）國(guó)內(nèi)、外情況1、國(guó)內(nèi) 陳耀然(1982) 單云官(1988) 鄭祖根(1988) 候樹(shù)勛(1994) 王景臣(1998)2、國(guó)外Magerl (1984) Roy-Camille (1986) Weintein (1988) Krag(1989) “AO”(1991)（二）參考資料（三）橫突平分線作為腰椎椎弓根橫向定位標(biāo)志橫突平分線在椎弓根中心點(diǎn)的下方橫突

4、變異術(shù)中顯露橫突較困難逐一過(guò)多顯露橫突會(huì)加重手術(shù)創(chuàng)傷（四）上關(guān)節(jié)突外緣或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面做為縱向定位標(biāo)志上關(guān)節(jié)突外緣的切線過(guò)于偏外關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙太偏內(nèi)側(cè)上下關(guān)節(jié)突增生發(fā)生率最高術(shù)中難以確認(rèn)關(guān)節(jié)突邊緣關(guān)節(jié)突骨折，骨破壞時(shí)標(biāo)志喪失（五）合適的進(jìn)釘方法推薦人字嵴頂點(diǎn)進(jìn)釘方法角度5-10度（六）預(yù)測(cè)椎弓根螺釘預(yù)出釘部位預(yù)測(cè)釘尖位置減少并發(fā)癥的發(fā)生提高手術(shù)的安全性（七）椎體前方毗鄰結(jié)構(gòu)術(shù)中螺釘進(jìn)釘過(guò)深穿出椎體前側(cè)骨皮質(zhì)會(huì)有什么危險(xiǎn)性對(duì)椎體前方毗鄰結(jié)構(gòu)了然于胸（八）椎體三個(gè)部位的劃分 （九）椎體前方結(jié)構(gòu) 腹主動(dòng)脈下腔靜脈腰椎前方結(jié)構(gòu)與腰椎的對(duì)應(yīng)關(guān)系膈肌腳在T12至L4椎體的前外側(cè)  （十）

5、椎體前方結(jié)構(gòu) 腹主動(dòng)脈下腔靜脈腰椎前方結(jié)構(gòu)與腰椎的對(duì)應(yīng)關(guān)系  膈肌腳在T12至L4椎體的前外側(cè)（十）腰大肌 在T12至L5椎體及椎間盤的側(cè)面腰大肌呈錐形附著附著處多為肌性少數(shù)為腱纖維起始越向下，腰大肌越粗壯所覆蓋的范圍越廣腰大肌 包被椎體側(cè)方 腰椎椎體前毗鄰結(jié)構(gòu) （十一）L1-L4椎體前方毗鄰結(jié)構(gòu) 椎體前方，腰大肌位于椎體左、右兩側(cè)方0°-60°腹主動(dòng)脈位于左側(cè)椎體前方70°-90°下腔靜脈位于右側(cè)椎體前外側(cè)方50°-80°（十二）L5椎體前方毗鄰結(jié)構(gòu) L5左右兩側(cè)側(cè)方0°-60°為腰大肌髂部血

6、管分別位于椎體左、右兩側(cè)方45°-70°四、進(jìn)釘角度與手術(shù)危險(xiǎn)性的研究大血管在不同的椎體前方的位置不同術(shù)中避開(kāi)危險(xiǎn)區(qū)域即使螺釘穿破骨皮質(zhì)也不易損傷大血管，從而減少手術(shù)的危險(xiǎn)性1、橫斷面片上進(jìn)釘角度與出頂點(diǎn)位置的關(guān)系 當(dāng)進(jìn)釘角度在0-5°時(shí)，出釘點(diǎn)多在椎體側(cè)方當(dāng)此角度為5-10°時(shí)，出釘點(diǎn)在椎體前外側(cè)方當(dāng)進(jìn)釘角度為10-20°時(shí)，出釘點(diǎn)在椎體前方2、結(jié)論 L1-L4水平當(dāng)螺釘進(jìn)釘角度為5°-10°時(shí)有穿破下腔靜脈的可能，進(jìn)釘角度為10堵-20°時(shí)有穿破主動(dòng)脈的可能，進(jìn)釘角度為0°-5°是較安全的L

7、5 水平進(jìn)釘角度為5°-10°時(shí)有穿破髂部血管的可能，進(jìn)釘角度為10°-20°相對(duì)安全    3、螺釘進(jìn)入椎管 不一定損傷神經(jīng)根多數(shù)無(wú)癥狀椎弓根內(nèi)壁與神經(jīng)和硬膜囊有2-3mm間隙觀察4、損傷神經(jīng)根 螺釘壓迫神經(jīng)根 - 較輕螺釘切割神經(jīng)根 - 較重螺釘絞纏神經(jīng)根 - 重癥狀明顯 - 不緩解 疼痛劇烈 灼性痛必須取出翻修5、病例 男 45歲 L4-5滑脫術(shù)前左下肢放射痛術(shù)后右下肢放射痛L5右側(cè)螺釘  翻修手術(shù) 翻修術(shù)后 癥狀消失6、病例 男 56，術(shù)后二便障礙 7、取釘經(jīng)驗(yàn) 以進(jìn)

8、為退 ，退3下 ，進(jìn)2下顯露神經(jīng)根和螺釘檢查二者關(guān)系不急于擰釘退釘時(shí)神經(jīng)根有無(wú)牽拉螺紋有破損 （可能術(shù)前就存在）男 56，術(shù)后二便障礙8、內(nèi)固定失敗 斷釘斷棒脫帽彎棒不正確     斷釘    斷釘   斷釘 9、如何取出斷釘 較為危險(xiǎn)保護(hù)好神經(jīng)硬膜顯露椎弓根四周皮質(zhì)套筒應(yīng)用植骨+骨蠟止血  脫帽   彎棒錯(cuò)誤       拔釘 10、椎弓根螺釘翻修原因 位置不理想 更換螺釘 反復(fù)定位 釘?shù)捞蠊琴|(zhì)疏松骨質(zhì)破壞釘?shù)狼懈?#160;      腰4、腰5結(jié)核骨水泥填充釘?shù)?        腰4、腰5結(jié)核骨水泥填充釘?shù)?11、翻修技術(shù) 更換更粗更長(zhǎng)螺釘 改變進(jìn)釘方向及進(jìn)釘點(diǎn)上移或下移一個(gè)節(jié)段釘?shù)纼?nèi)植骨 重新擰入螺釘 良性病變填充骨