NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南》解析 Microsoft W

1、.NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南解析來自于醫(yī)學論壇網 2011-05-25 有 35次閱讀 作者：北京大學腫瘤醫(yī)院 王志杰 王潔       隨著美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）2011版非小細胞肺癌（NSCLC）臨床實踐指南（簡稱指南）的發(fā)布，中國專家組也在今年4月召開的第4屆NCCN亞洲學術會議上對指南（中國版）進行了討論和修訂，兩者連同我國衛(wèi)生部近日推出的肺癌規(guī)范化診治指南（簡稱規(guī)范）成為目前國內肺癌診治的指導指南。本文就英文版指南的更新內容及其與指南（中國版）和規(guī)范的異同作一簡要介紹。指南（英文版）更新內容

2、0;     肺癌預防       新版指南指出，約85%90%的肺癌是由直接或間接吸煙引起，長期吸煙易導致第二原發(fā)癌、治療并發(fā)癥、藥物相互作用、其他吸煙相關疾病、生活質量下降及生存期縮短。       因此，新版指南加強了戒煙的推薦力度，將“建議戒煙”修訂為“戒煙勸告、輔導以及藥物治療”。       預測和預后分子標志物       繼表皮生長因子受體（EGFR）、RNA核苷酸還原酶1（RRM1）、切除修復交叉互

3、補組1 （ ERCC1）及KRAS后，EML4-ALK作為新的分子生物標志物越來越受到關注，新版指南也將其納入。在美國人群中，EML4-ALK融合基因的發(fā)生率為2%7%，而在中國約為16%。       攜帶EML4-ALK融合基因的NSCLC患者對EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）耐藥，而這兩種突變的高發(fā)人群均為腺癌、不吸煙或輕度吸煙者，且這兩種基因突變相互排斥。因此，在上述高發(fā)人群中進行EML4-ALK突變的檢測尤為重要。但新版指南并未推薦標準的EML4-ALK突變檢測方法。        目前，crizot

4、inib是針對EML4-ALK的靶向治療新藥，其是ALK和生長因子受體蛋白（MET）的TKI，crizotinib對EML4-ALK突變型晚期NSCLC患者的疾病控制率可達90%。該藥目前尚處在臨床試驗階段，其應用前景值得期待，EML4-ALK也有望成為繼EGFR后另一種有明確療效預測作用的分子標志物。        早期NSCLC治療        對于早期NSCLC（、期），根治性手術±輔助化療仍是標準的治療模式，新版指南并未過多改動，主要更新點有以下兩方面。     

5、  根治性手術的淋巴結切除范圍 根據ACOSOG Z0030研究的結果，早期NSCLC患者行縱隔淋巴結清掃術或系統(tǒng)性縱隔淋巴結采樣術的預后相當，且前者并未增加合并癥的發(fā)生率。最近的研究數據顯示，若行縱隔淋巴結采樣術，則須進行規(guī)范的系統(tǒng)性采樣，即每站均須切除至少一個淋巴結。對于右側肺癌，應對2R、4R、7、8、9組縱隔淋巴結進行切除；而對于左側肺癌，則須切除4L、5、6、7、8、9組縱隔淋巴結。       B期高危人群的定義 對于切緣陰性的B期患者，新版指南指出，具備分化差（包括神經內分泌癌）、血管受侵、楔形切除、腫瘤直徑4 cm、臟層胸膜受累

6、及Nx這些高危因素者可選輔助化療（2B類推薦）。       局部晚期NSCLC治療       對于局部晚期NSCLC（期），多學科綜合治療是推薦的治療模式。對于手術可切除患者，手術+輔助化療、新輔助化療或同步放化療+手術是認同的治療方式；對于手術不可切除患者，同步放化療是首選治療方法。指南認為同步放化療是首選的新輔助手段，且新版指南推薦同步放化療后進行鞏固化療（2A類推薦）。       由于N2陽性的患者具有明顯的異質性，新版指南對這部分患者進行了較為詳細的闡述。一般來

7、說包括兩大類： 術前N2淋巴結評價為陰性，但術后證實為陽性者；術前已病理證實N2陽性者。針對前者的治療模式往往是根治性手術+輔助治療，而后者則采用誘導放化療聯(lián)合化療±手術的治療策略。雖然對手術在N2期患者中的作用存在爭議，但專家組認為，目前的研究并未充分考慮到N2陽性患者的異質性及可能的手術獲益。        新版指南對手術在N2人群中的作用進行了以下三方面的單獨闡述。        1. 對于N2的評估，建議在初始治療前進行影像學和病理學評估，盡可能采用縱隔鏡進行病理學證實，支氣管內超聲引導針吸活檢（

8、EBUS）±超聲（BUS）可作為分期的補充，但不能代替胸腔鏡檢查。如果明確為N2陽性，應進行多學科會診決定治療方案。        2. 術前新輔助放化療或化療均是新版指南推薦的治療模式。專家組認為，患者接受新輔助放化療+手術或新輔助化療+手術+術后放療后總生存期類似，雖然新輔助放化療有效率高，但不良反應也較大。另外，新版指南指出，新輔助放化療后中期評估的時間間隔不應1周.       3. 對于新輔助治療的療效評估，新版指南推薦再行縱隔鏡檢查，但考慮到難度較大，也可行相應淋巴結的EBUS±BU

9、S檢查。       雖然新版指南對N2期患者的診治進行了上述推薦，但同時也指出，新版指南也指出，即使在美國，也僅有部分中心采用指南所推薦的診治模式。90.5%的中心對僅有1個直徑3 cm的N2淋巴結轉移者首選手術治療，而僅有47.6%的中心對2個N2淋巴結轉移者進行手術。雖然指南認為EBUS±BUS不能代替胸腔鏡檢查，但卻有80%的中心采用EBUS±BUS進行縱隔分期。       總體而言，54.8%的中心選擇新輔助治療+手術模式；而僅有40.5%的中心在新輔助治療后進行病理學評估。國內也存

10、在類似的情況，因此，建立高級別循證醫(yī)學證據及進一步規(guī)范各中心診療模式是亟待解決的問題。       晚期NSCLC治療       由于EGFR突變在肺鱗癌中的發(fā)生率3.6%，因此，指南專家組認為這不足以支持對鱗癌患者行常規(guī)的EGFR突變檢測，其一線治療仍選擇以鉑類為基礎的兩藥聯(lián)合方案±貝伐珠單抗或西妥昔單抗。       對于非鱗癌患者，新版指南則推薦進行常規(guī)的EGFR突變檢測，陽性者接受厄洛替尼治療。另外，基于BR.21研究的結果，對體能狀況（PS）評分為3或4

11、的EGFR突變者，推薦一線予以厄洛替尼或吉非替尼治療。       新版指南對局部治療的推薦更積極，推薦了2種孤立腦轉移患者的局部治療模式：手術切除轉移灶序貫全腦放療（WBRT）；立體定向放射手術（SRS）。同時，將對孤立性腎上腺轉移患者的局部干預由3類推薦改為2B類。但對是否能手術切除原發(fā)灶并未嚴格要求。      指南（中國版）解讀       肺癌預防 中國版指南指出，在中國進行戒煙的輔導和藥物治療難度較大。       B期高危人群定義

12、中國版指南認為，切緣1 cm應作為B期患者高危因素之一，但應指出，這些高危因素的獲取并無充足的循證醫(yī)學證據。       局部晚期NSCLC治療 中國版指南對同步放化療后鞏固化療的推薦持謹慎態(tài)度。       晚期NSCLC治療 對于非鱗癌患者，鑒于吉非替尼對亞洲人群的獲益，中國版指南也推薦其作為EGFR突變人群的一線治療藥物。國內專家認為，對孤立的無癥狀腦或腎上腺轉移者進行局部干預的前提為肺原發(fā)灶是N0期且可切除。      規(guī)范解讀       早期NSCLC治療 對右側肺癌行縱隔淋巴結清掃時，建議對3A和3P組淋巴結同時進行清掃，左側肺癌淋巴結清掃與新版指南類似。       局部晚期NSCLC治療 規(guī)范僅推薦術前新輔助化療，而并未提出首選同步放化療，因為其不良反應較大，且手術難度較高，國內實施率低。規(guī)范并未推薦同步放化療后進行鞏固化療。       晚期NSCLC治療 由