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文檔簡介
1、.NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南解析來自于醫(yī)學論壇網 2011-05-25 有 35次閱讀 作者:北京大學腫瘤醫(yī)院 王志杰 王潔 隨著美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)2011版非小細胞肺癌(NSCLC)臨床實踐指南(簡稱指南)的發(fā)布,中國專家組也在今年4月召開的第4屆NCCN亞洲學術會議上對指南(中國版)進行了討論和修訂,兩者連同我國衛(wèi)生部近日推出的肺癌規(guī)范化診治指南(簡稱規(guī)范)成為目前國內肺癌診治的指導指南。本文就英文版指南的更新內容及其與指南(中國版)和規(guī)范的異同作一簡要介紹。指南(英文版)更新內容
2、0; 肺癌預防 新版指南指出,約85%90%的肺癌是由直接或間接吸煙引起,長期吸煙易導致第二原發(fā)癌、治療并發(fā)癥、藥物相互作用、其他吸煙相關疾病、生活質量下降及生存期縮短。 因此,新版指南加強了戒煙的推薦力度,將“建議戒煙”修訂為“戒煙勸告、輔導以及藥物治療”。 預測和預后分子標志物 繼表皮生長因子受體(EGFR)、RNA核苷酸還原酶1(RRM1)、切除修復交叉互
3、補組1 ( ERCC1)及KRAS后,EML4-ALK作為新的分子生物標志物越來越受到關注,新版指南也將其納入。在美國人群中,EML4-ALK融合基因的發(fā)生率為2%7%,而在中國約為16%。 攜帶EML4-ALK融合基因的NSCLC患者對EGFR-酪氨酸激酶抑制劑(TKI)耐藥,而這兩種突變的高發(fā)人群均為腺癌、不吸煙或輕度吸煙者,且這兩種基因突變相互排斥。因此,在上述高發(fā)人群中進行EML4-ALK突變的檢測尤為重要。但新版指南并未推薦標準的EML4-ALK突變檢測方法。 目前,crizot
4、inib是針對EML4-ALK的靶向治療新藥,其是ALK和生長因子受體蛋白(MET)的TKI,crizotinib對EML4-ALK突變型晚期NSCLC患者的疾病控制率可達90%。該藥目前尚處在臨床試驗階段,其應用前景值得期待,EML4-ALK也有望成為繼EGFR后另一種有明確療效預測作用的分子標志物。 早期NSCLC治療 對于早期NSCLC(、期),根治性手術±輔助化療仍是標準的治療模式,新版指南并未過多改動,主要更新點有以下兩方面。
5、 根治性手術的淋巴結切除范圍 根據ACOSOG Z0030研究的結果,早期NSCLC患者行縱隔淋巴結清掃術或系統(tǒng)性縱隔淋巴結采樣術的預后相當,且前者并未增加合并癥的發(fā)生率。最近的研究數據顯示,若行縱隔淋巴結采樣術,則須進行規(guī)范的系統(tǒng)性采樣,即每站均須切除至少一個淋巴結。對于右側肺癌,應對2R、4R、7、8、9組縱隔淋巴結進行切除;而對于左側肺癌,則須切除4L、5、6、7、8、9組縱隔淋巴結。 B期高危人群的定義 對于切緣陰性的B期患者,新版指南指出,具備分化差(包括神經內分泌癌)、血管受侵、楔形切除、腫瘤直徑4 cm、臟層胸膜受累
6、及Nx這些高危因素者可選輔助化療(2B類推薦)。 局部晚期NSCLC治療 對于局部晚期NSCLC(期),多學科綜合治療是推薦的治療模式。對于手術可切除患者,手術+輔助化療、新輔助化療或同步放化療+手術是認同的治療方式;對于手術不可切除患者,同步放化療是首選治療方法。指南認為同步放化療是首選的新輔助手段,且新版指南推薦同步放化療后進行鞏固化療(2A類推薦)。 由于N2陽性的患者具有明顯的異質性,新版指南對這部分患者進行了較為詳細的闡述。一般來
7、說包括兩大類: 術前N2淋巴結評價為陰性,但術后證實為陽性者;術前已病理證實N2陽性者。針對前者的治療模式往往是根治性手術+輔助治療,而后者則采用誘導放化療聯(lián)合化療±手術的治療策略。雖然對手術在N2期患者中的作用存在爭議,但專家組認為,目前的研究并未充分考慮到N2陽性患者的異質性及可能的手術獲益。 新版指南對手術在N2人群中的作用進行了以下三方面的單獨闡述。 1. 對于N2的評估,建議在初始治療前進行影像學和病理學評估,盡可能采用縱隔鏡進行病理學證實,支氣管內超聲引導針吸活檢(
8、EBUS)±超聲(BUS)可作為分期的補充,但不能代替胸腔鏡檢查。如果明確為N2陽性,應進行多學科會診決定治療方案。 2. 術前新輔助放化療或化療均是新版指南推薦的治療模式。專家組認為,患者接受新輔助放化療+手術或新輔助化療+手術+術后放療后總生存期類似,雖然新輔助放化療有效率高,但不良反應也較大。另外,新版指南指出,新輔助放化療后中期評估的時間間隔不應1周. 3. 對于新輔助治療的療效評估,新版指南推薦再行縱隔鏡檢查,但考慮到難度較大,也可行相應淋巴結的EBUS±BU
9、S檢查。 雖然新版指南對N2期患者的診治進行了上述推薦,但同時也指出,新版指南也指出,即使在美國,也僅有部分中心采用指南所推薦的診治模式。90.5%的中心對僅有1個直徑3 cm的N2淋巴結轉移者首選手術治療,而僅有47.6%的中心對2個N2淋巴結轉移者進行手術。雖然指南認為EBUS±BUS不能代替胸腔鏡檢查,但卻有80%的中心采用EBUS±BUS進行縱隔分期。 總體而言,54.8%的中心選擇新輔助治療+手術模式;而僅有40.5%的中心在新輔助治療后進行病理學評估。國內也存
10、在類似的情況,因此,建立高級別循證醫(yī)學證據及進一步規(guī)范各中心診療模式是亟待解決的問題。 晚期NSCLC治療 由于EGFR突變在肺鱗癌中的發(fā)生率3.6%,因此,指南專家組認為這不足以支持對鱗癌患者行常規(guī)的EGFR突變檢測,其一線治療仍選擇以鉑類為基礎的兩藥聯(lián)合方案±貝伐珠單抗或西妥昔單抗。 對于非鱗癌患者,新版指南則推薦進行常規(guī)的EGFR突變檢測,陽性者接受厄洛替尼治療。另外,基于BR.21研究的結果,對體能狀況(PS)評分為3或4
11、的EGFR突變者,推薦一線予以厄洛替尼或吉非替尼治療。 新版指南對局部治療的推薦更積極,推薦了2種孤立腦轉移患者的局部治療模式:手術切除轉移灶序貫全腦放療(WBRT);立體定向放射手術(SRS)。同時,將對孤立性腎上腺轉移患者的局部干預由3類推薦改為2B類。但對是否能手術切除原發(fā)灶并未嚴格要求。 指南(中國版)解讀 肺癌預防 中國版指南指出,在中國進行戒煙的輔導和藥物治療難度較大。 B期高危人群定義
12、中國版指南認為,切緣1 cm應作為B期患者高危因素之一,但應指出,這些高危因素的獲取并無充足的循證醫(yī)學證據。 局部晚期NSCLC治療 中國版指南對同步放化療后鞏固化療的推薦持謹慎態(tài)度。 晚期NSCLC治療 對于非鱗癌患者,鑒于吉非替尼對亞洲人群的獲益,中國版指南也推薦其作為EGFR突變人群的一線治療藥物。國內專家認為,對孤立的無癥狀腦或腎上腺轉移者進行局部干預的前提為肺原發(fā)灶是N0期且可切除。 規(guī)范解讀 早期NSCLC治療 對右側肺癌行縱隔淋巴結清掃時,建議對3A和3P組淋巴結同時進行清掃,左側肺癌淋巴結清掃與新版指南類似。 局部晚期NSCLC治療 規(guī)范僅推薦術前新輔助化療,而并未提出首選同步放化療,因為其不良反應較大,且手術難度較高,國內實施率低。規(guī)范并未推薦同步放化療后進行鞏固化療。 晚期NSCLC治療 由
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