「2014肝性腦病臨床實(shí)踐指引」

1、2014肝性腦病臨床實(shí)踐指南201408-21醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)指南簡(jiǎn)介疾病定義1、應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病類型、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度、病程及誘因進(jìn)行肝性腦病(HE)分類(Gm,A,1)。2、考慮到其他疾病亦可導(dǎo)致大腦功能改變和類似HE表現(xiàn)，有必要進(jìn)行診斷檢查(GH-2,A,1)。診斷與檢測(cè)1、HE應(yīng)被視作一個(gè)連續(xù)過(guò)程，從意識(shí)完整、認(rèn)知功能未受損害直至昏迷(Gm,A,12、HE的診斷應(yīng)在排除其他導(dǎo)致大腦功能障礙的原因后成立(GR-2,A,1)。應(yīng)對(duì)HE的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，以反映患者的自給自足程度和醫(yī)療需求(G田，B,1)。顯性HE(OHE)應(yīng)依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷， 并可根據(jù)西黑文標(biāo)準(zhǔn)(WHC)和格拉斯哥昏迷量表(G

2、CS)進(jìn)行分級(jí)(GH-2,B,1)。3、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師通過(guò)多項(xiàng)神經(jīng)生理及心理檢測(cè)，可進(jìn)行輕微型HE(MHE)及隱性HE(CHE)的診斷和分級(jí)(GH-2,B,1)。4、MHE及CHE的相應(yīng)檢測(cè)應(yīng)在獲益最大的患者中應(yīng)用，如生活質(zhì)量下降、對(duì)就業(yè)或公共安全有影響者(GIH,B,2)。5、單純血氨水平升高并不增加慢性肝病患者的HE診斷、分期或預(yù)后價(jià)值,正確做法是重新評(píng)估診斷(GII-3,A,1)。治療陣發(fā)性C型OHE一般治療推薦1、應(yīng)積極治療OHE發(fā)作(自發(fā)或誘發(fā))(GH-2,A,1)。2、OHE發(fā)作后應(yīng)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防(GI,A,1)。3、除已知有高HE風(fēng)險(xiǎn)的肝硬化患者外，無(wú)須對(duì)OHE發(fā)作進(jìn)行初級(jí)預(yù)防(G

3、H3,C,2)。4復(fù)發(fā)性頑固性O(shè)HE+肝功能衰竭，是肝移植(LT)的指征之一(GI)。治療OHE應(yīng)四管齊下(GH-2,A,1)1、對(duì)意識(shí)改變患者啟動(dòng)照護(hù)。2、查找并治療導(dǎo)致患者精神狀態(tài)改變的其他原因。3、鑒別誘因并進(jìn)行校正。4、開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性HE治療。治療OHE發(fā)作1、鑒別并治療HE誘因(GH-2,A,1)02、治療OHE發(fā)作，首選乳果糖(GH1,B,1)03、預(yù)防OHE復(fù)發(fā)，利福昔明是乳果糖的有效輔助治療藥物(GI,A,1)o4、對(duì)常規(guī)治療無(wú)應(yīng)答的患者，口服支鏈氨基酸(BCAA)可作為替代或輔助治療(GI,B,2)。5、對(duì)常規(guī)治療無(wú)應(yīng)答的患者，靜脈內(nèi)應(yīng)用L-鳥氨酸-L-天門冬氨酸可作為替代或輔助

4、治療(GI,B,2)。？新霉素是OHE的替代治療選擇(GH-1,B,2)。甲硝唾是OHE的替代治療選擇(GH-3,B,2)。OHE的預(yù)防1、初次發(fā)作之后，推薦使用乳果糖以預(yù)防HE復(fù)發(fā)(GR-1,A,1)。2、二次發(fā)作之后，推薦使用乳果糖聯(lián)合利福昔明預(yù)防HE復(fù)發(fā)(GI,A,1)o3、預(yù)防經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后HE,不推薦常規(guī)(乳果糖或利福昔明)預(yù)防性治療(Gm,B,1)。4、在誘因得到良好控制或患者肝功能、營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善的情況下，可終止預(yù)防性治療(GIH,C,2)。MHE與CHE的治療不常規(guī)推薦對(duì)MHE及CHE進(jìn)行治療，具體病例應(yīng)具體分析(GH2,B,1)。HE患者的營(yíng)養(yǎng)管理1、HE患者每日

5、熱量攝入量應(yīng)為(3540)kcal/kg(理想體重)(GI,A,1)。2、HE患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為(1.21.5)g/kg(GI,A,1)。3、HE患者應(yīng)日間均勻進(jìn)食小餐或液態(tài)營(yíng)養(yǎng)品，深夜補(bǔ)充夜宵(GI,A,1)對(duì)飲食蛋白質(zhì)不耐受的患者，口服BCAA補(bǔ)充劑可幫助達(dá)到和保持所推薦的氮攝入量（GH-2,B,2）。注:證據(jù)分級(jí):GI隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)，GR-1非隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)，GH-2隊(duì)列或病例對(duì)照分析研究，GH-3多元時(shí)間序列，非對(duì)照試驗(yàn),GIH權(quán)威人士觀點(diǎn)，描述性流行病學(xué)；證據(jù)質(zhì)量：A高質(zhì)量，B中等質(zhì)量，C低質(zhì)量;推薦強(qiáng)度:1強(qiáng)推薦，2弱推薦。專家點(diǎn)評(píng)：求同存異，加強(qiáng)肝性腦病研究以完善共識(shí)及指南

6、北京大學(xué)人民醫(yī)院劉玉蘭AASLD、EASL這兩大在國(guó)際上頗具影響力的學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布指南十分鮮見(jiàn)，該指南的權(quán)威性可見(jiàn)一斑！2013年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)與肝病學(xué)分會(huì)共同頒布了中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)（簡(jiǎn)稱共識(shí)），筆者有幸組織及參加其起草?？v覽剛剛頒布的2014肝性腦病臨床實(shí)踐指南，兩者間有同有異。該指南言簡(jiǎn)意賅，在HE的分類及診斷方面與我國(guó)共識(shí)并無(wú)較大差異，仍將HE分為A、B、C三型，并根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)一步分為OHE、CHE或MHE。其中OHE的診斷主要是通過(guò)排除其他可引起大腦功能改變的疾??；依然推薦WHC分級(jí)及GCSXtHE進(jìn)行評(píng)估，并特別強(qiáng)調(diào)了分級(jí)的重要性。雖然該指南亦指出CHE及MHE易向

7、HE發(fā)展， 但并不建議對(duì)所有慢性肝病患者進(jìn)行MHE篩查，而是只在生活質(zhì)量下降、對(duì)就業(yè)或公共安全有影響者中進(jìn)行。在MHE的診斷方面，該指南強(qiáng)調(diào)除了應(yīng)用肝性腦病心理測(cè)量評(píng)分（PHES）中的兩項(xiàng)紙筆測(cè)試外，還要選用控制抑制測(cè)試（ICT）及臨界閃爍頻率（CFF）等其中的一種來(lái)確定診斷，而目前這幾種檢測(cè)手段在我國(guó)尚未應(yīng)用，這也是我們未來(lái)要做的工作之一。該指南對(duì)血氨的意義提出了與以往不同的意見(jiàn)，指出單純血氨水平升高并不增加慢性肝病患者的HE診斷、分期或預(yù)后價(jià)值。在HE治療方面，該指南也特別強(qiáng)調(diào)根據(jù)HE病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療和預(yù)防，乳果糖依然是首選治療藥物，具基石地位尚不可替代，而利福昔明則可作為預(yù)防OHE復(fù)發(fā)時(shí)乳果糖的有效輔助治療。值得一提的是，該指南將新霉素及甲硝唾作為OHE