普外科常見疾病與手術(shù)并發(fā)癥

1、?？萍膊∨c手術(shù)常見并發(fā)癥?？萍膊∨c手術(shù)常見并發(fā)癥膽胰外科膽胰外科胃部分切除術(shù)后并發(fā)癥胃部分切除術(shù)后并發(fā)癥一. 近期并發(fā)癥1. 出血2. 胃排空障礙3. 胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺4. 十二指腸殘端破裂5. 術(shù)后梗阻胃部分切除術(shù)后并發(fā)癥胃部分切除術(shù)后并發(fā)癥二. 遠期并發(fā)癥1. 堿性返流性胃炎2. 傾倒綜合征3. 潰瘍復發(fā)4. 營養(yǎng)性并發(fā)癥5. 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉6. 殘胃癌出血（一）出血（一）v 可發(fā)生在胃內(nèi)，也可發(fā)生在腹腔內(nèi)。v 腹腔內(nèi)出血多是由于手術(shù)止血不完善或某一血管的結(jié)扎線脫落，主要表現(xiàn)為術(shù)后早期出現(xiàn)出血性休克癥狀。可能出現(xiàn)腹部飽滿，叩診有移動性濁音。一旦確診，應立即手術(shù)止血。v 胃

2、內(nèi)出血部位常在胃腸吻合口、胃殘端縫合口及十二指腸殘端。術(shù)后從胃管吸出少量的血性液體是常見的，會逐漸減少以至消失。若胃腸減壓管吸出的血液較多，應嚴密觀察。如果不斷吸出多量的鮮血，說明胃內(nèi)有活動性出血，應及時向胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素鹽水溶液行胃沖洗，同時輸血及靜脈內(nèi)滴注止血劑等。若效果不佳，應再次手術(shù)止血。出血（二）出血（二）v發(fā)生在術(shù)后24小時以內(nèi)的胃出血為，多屬術(shù)中止血不確切；v術(shù)后46天發(fā)生出血，常為吻合口粘膜壞死脫落而致；v術(shù)后1020天發(fā)生出血，與吻合口縫線處感染、粘膜下膿腫腐蝕血管所致。胃排空障礙胃排空障礙v胃排空障礙 機械性梗阻：吻合口過小、內(nèi)翻過 多或扭曲引起吻合口梗阻功能性：殘胃無

3、張力或吻合口炎癥水腫（往往是暫時性的）胃壁缺血壞死胃壁缺血壞死v 由于術(shù)中切斷了胃小彎側(cè)的血供，可引起小彎胃壁缺血壞死，局部形成壞死性潰瘍的發(fā)生率在20%左右，潰瘍大于3cm時可引起出血，導致胃壁全層壞死穿孔者少見。v 術(shù)后若發(fā)現(xiàn)胃小彎有缺血壞死應禁食、嚴密觀察，有穿孔腹膜炎時應再次手術(shù)，修補穿孔、引流腹腔。吻合口破裂或瘺吻合口破裂或瘺v 常在術(shù)后一周左右發(fā)生。v 與縫合技術(shù)不當、吻合口張力過大、組織血供不足有關(guān)，在貧血、水腫、低蛋白血癥的病人中更易出現(xiàn)。v 表現(xiàn)：高熱，脈速，腹痛以及彌漫性腹膜炎v 需立即手術(shù)修補、腹腔引流；癥狀較輕無彌漫性腹膜炎時可先行禁食、胃腸減壓、充分引流、腸外營養(yǎng)、抗

4、感染等綜合治療，必要時手術(shù)治療。十二指腸殘端破裂十二指腸殘端破裂v 發(fā)生在畢2式胃手術(shù)后早期的嚴重并發(fā)癥。v 表現(xiàn)：突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)熱，腹膜刺激征以及白細胞計數(shù)增加，腹腔穿刺有膽汁性液體可明確診斷。v 必須及時手術(shù)處理。v 術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，給予全胃腸外營養(yǎng)支持或術(shù)中同時行空腸造口給腸內(nèi)營養(yǎng)，并給廣譜抗生素。術(shù)后梗阻術(shù)后梗阻v輸入襻梗阻v輸出襻梗阻v吻合口梗阻：畢2式胃大部切除術(shù)后吻合口太小或吻合時胃腸壁組織內(nèi)翻過多而引起，也可因術(shù)后吻合口炎癥水腫出現(xiàn)暫時性梗阻。若保守治療無效，可手術(shù)解除梗阻。v 輸入襻梗阻：有急、慢性兩種類型，表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛、嘔吐伴上腹部壓痛，嘔吐物量少，多不含膽汁

5、，上腹部有時可觸及包塊。v 輸出襻梗阻：表現(xiàn)為上腹部飽脹，嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。鋇餐檢查可明確梗阻部位。堿性反流性胃炎堿性反流性胃炎v 由于畢2式術(shù)后堿性膽汁、胰液、腸液流入胃內(nèi)，破壞胃粘膜屏障，導致胃粘膜充血、水腫、糜爛等改變。v 表現(xiàn)：上腹或胸骨后燒灼痛、嘔吐膽汁樣液體和體重減輕。v 抑酸劑無效?？煞梦刚衬けＷo劑、胃動力藥及膽汁酸結(jié)合藥物。v 一般采用Roux-en-Y胃腸吻合，以減少膽汁反流入胃的機會。傾倒綜合征傾倒綜合征v術(shù)后原有的控制胃排空的幽門竇、幽門括約肌及十二指腸球部解剖結(jié)構(gòu)不復存在，加上部分病人胃腸吻合口過大（特別是畢2式），導致胃排空過速產(chǎn)生的一系列綜合征。v根據(jù)進食后出

6、現(xiàn)癥狀的時間可分為早期與晚期兩種類型，部分病人可同時出現(xiàn)。早期傾倒綜合征早期傾倒綜合征v 發(fā)生在進食后半小時內(nèi)v 原因：高滲性食物快速進入腸道，引起內(nèi)腸道內(nèi)大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)；滲透作用使細胞外液大量移入腸腔v 表現(xiàn)：一過性血容量不足（心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白等），消化道癥狀（惡心嘔吐、腹痛腹瀉等）v 治療：飲食調(diào)整-少量多餐，避免過甜食物，減少液體攝入量并降低滲透濃度。如飲食調(diào)整效果不佳可以生長抑素治療，?？勺嘈?。晚期傾倒綜合征晚期傾倒綜合征v發(fā)生在餐后24小時v原因：胃排空過快，含糖食物快速進入小腸，刺激胰島素大量分泌，繼而出現(xiàn)反應性低血糖綜合征。v表現(xiàn)：頭昏、蒼白、出冷

7、汗、脈細弱甚至暈厥。v治療：飲食調(diào)整-食物中添加果膠，延緩碳水化合物吸收。嚴重者可用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射每日三次，以改善癥狀。營養(yǎng)性并發(fā)癥營養(yǎng)性并發(fā)癥v原因：攝入不足，引起體重減輕、營養(yǎng)不良；胃酸減少，壁細胞生成的內(nèi)因子不足，鐵與維生素B12吸收障礙，可引起貧血。v護理：應給予高蛋白、低脂飲食，補充鐵劑與足量維生素。增加鈣的攝入，補充維生素D，預防胃質(zhì)疏松和胃軟化。迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉v原因：腸轉(zhuǎn)運時間縮短、腸吸收減少、膽汁酸分泌增加，刺激腸蠕動的體液因子釋放。v治療：口服易蒙停、考來烯胺能有效控制腹瀉。急性闌尾炎的并發(fā)癥急性闌尾炎的并發(fā)癥v 腹腔膿腫：是闌尾炎

8、未經(jīng)及時治療的后果。表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀、壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超和CT可協(xié)助定位。一經(jīng)診斷即應在超聲引導下穿刺抽膿沖洗或置管引流，必要時手術(shù)切開引流。保守治療應在治愈后3個月左右擇期手術(shù)切除闌尾，比急診手術(shù)效果好。v 內(nèi)、外瘺形成：少數(shù)闌尾周圍膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成瘺，此時膿液可經(jīng)瘺管排出。X線鋇劑檢查或經(jīng)外瘺置管造影可協(xié)助了解瘺管走行，有助于選擇相應的治療方法。v 化膿性門靜脈炎：闌尾靜脈中的感染性血栓沿腸系膜上靜脈至門靜脈所致。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疸等。如病情加重會產(chǎn)生感染性休克和膿毒癥，治療延誤可發(fā)展為細菌

9、性肝膿腫。行闌尾切除并大劑量抗生素治療有效。闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥v出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血。表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等。應立即輸血補液，緊急再次手術(shù)止血。v切口感染：是最常見的術(shù)后并發(fā)癥。在化膿或穿也性急性闌尾炎中多見。表現(xiàn)為術(shù)后23日體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。處理原則：可先行試穿抽出膿液，或于波動處拆除縫線，排出膿液，放置引流，定期換藥。短期可治愈。v粘連性腸梗阻：較常見，與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等有關(guān)。病情重者須手術(shù)治療。v闌尾殘株炎：闌尾殘端保留過長超過1cm時，或糞石殘留，術(shù)后殘株可炎癥復發(fā)，仍表現(xiàn)為闌尾炎癥狀

10、。也偶見術(shù)中未能切除病變闌尾，而將其遺留，術(shù)后炎癥復發(fā)。應行鋇劑灌腸透視檢查以明確診斷。癥狀較重時應再次手術(shù)切除闌尾殘株。v糞瘺：少見，一般經(jīng)非手術(shù)治療可閉合自愈。小腸術(shù)后并發(fā)癥小腸術(shù)后并發(fā)癥v 腸梗阻：由于廣泛性腸粘連未能分離完全，或術(shù)后胃腸道處于暫時麻痹狀態(tài)，加上腹腔炎癥、重新引起粘連而導致。表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、腹脹、嘔吐等。保守治療一般多可緩解。v 腹腔內(nèi)感染及腸瘺：術(shù)后35天出現(xiàn)體溫升高、切口紅腫及劇痛時應懷疑切口感染；若出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味時，應警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能。應進行積極的全身營養(yǎng)支持和抗感染治療，局部雙套管負壓引流。直腸術(shù)后并發(fā)癥直腸

11、術(shù)后并發(fā)癥v 切口感染：有腸造口者，術(shù)后23天盡量取造口側(cè)臥位，避免造口腸管的排泄物污染腹壁切口，并密切觀察切口有無充血、水腫、劇烈疼痛及生命體征的變化。v 吻合口瘺：術(shù)中誤傷、吻合口縫合過緊影響血供、術(shù)前腸道準備不充分、病人營養(yǎng)狀況不良、術(shù)后護理不當?shù)榷伎蓪е挛呛峡诏?。表現(xiàn)為突起腹痛或腹痛加重、腹膜炎體征，若留置有吻合口引流管者可觀察到引流出略渾濁液體。應禁食、胃腸減壓，行盆腔持續(xù)滴注、負壓吸引，同時予腸外營養(yǎng)支持，必要時急診手術(shù)。v 尿潴留：膀胱移位、盆腔神經(jīng)損傷及前列腺肥大是引起直腸術(shù)后排尿困難的主要原因，膀胱靜息壓降低也是引起直腸癌術(shù)后排尿困難的重要因素。術(shù)前處理好前列腺肥大問題、避免

12、術(shù)中盲目的擴大清掃和極細致的手術(shù)操作能夠減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。v 創(chuàng)面出血：因靜脈叢豐富，術(shù)后容易因為止血不徹底或用力排便等導致創(chuàng)面出血。通常術(shù)后7日內(nèi)糞便表面會有少量出血，如病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌、出冷汗、面色蒼白等并伴肛門墜脹感和急迫排便感進行性加重，敷料滲血較多，應及時通知醫(yī)師行相應處理。膽道疾病常見并發(fā)癥膽道疾病常見并發(fā)癥v膽囊穿孔v膽道出血v膽管炎性狹窄v膽源性肝膿腫v膽源性胰腺炎膽道術(shù)后并發(fā)癥膽道術(shù)后并發(fā)癥v出血v膽瘺v黃疸v感染、膿腫出血出血v 上消化道出血：v 膽道出血：復雜膽道手術(shù)的危重病人，以急性胃十二指腸粘膜病變出血常見，是機體應激反應。原因：可由于膽管壁切開后，膽管出

13、血點縫合止血不徹底，或由于感染的膽管粘膜潰瘍面出血。表現(xiàn)：T管流出血性膽汁或少量血液，亦可經(jīng)膽管排至腸道而出現(xiàn)黑便。處理：小量出血在治療下多自行停止，大出血病情危重者需急診手術(shù)治療。膽瘺膽瘺v 原因：小膽管或和副肝管損傷，膽囊管處理不當，膽腸吻合口瘺，膽管遠端堵塞，管部分滑脫等。v 表現(xiàn)：腹腔引流液出現(xiàn)少量膽汁樣液體，如漏入腹腔則有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。v 處理：充分引流，加強抗感染和全身支持治療。黃疸黃疸v原因：肝內(nèi)外膽管的梗阻，肝細胞功能損害如術(shù)中的缺氧、嚴重復雜手術(shù)創(chuàng)傷和休克，大量輸入庫存血(3000ml以上)以及腹腔的嚴重感染等。v多于一周后逐漸減退消失。急性胰腺炎的急性胰腺炎的并發(fā)癥并發(fā)

14、癥v 胰腺及胰周組織壞死：根據(jù)有無感染又分為感染性和無菌性胰腺壞死。v 胰腺及胰周膿腫：指包裹性積膿，由壞死液化繼發(fā)感染所致，膿液培養(yǎng)有細菌或真菌生長。v 急性胰腺假性囊腫：胰腺周圍液體積聚，被纖維組織包裹形成假性囊腫。v 胃腸道瘺：胰液的消化和感染的腐蝕均可使胃腸道壁壞死、穿孔而發(fā)生瘺。v 出血：由于胰液的消化作用，有時也會造成腹腔或腹膜后的大出血。急性胰腺炎的急性胰腺炎的并發(fā)癥并發(fā)癥v臟器功能衰竭： 循環(huán)：休克 呼吸：低氧血癥 泌尿：急性腎衰竭 消化：應激性潰瘍 血液：彌散性血管內(nèi)凝血 精神：胰性腦病v感染：敗血癥休克休克v血液和血漿大量滲出, 失液量可達血容量的30%; v嘔吐丟失體液及

15、電解質(zhì); v激肽釋放酶的激活, 使血液中激肽和緩激肽水平上升, 引起血管擴張和通透性增加; v壞死胰腺釋放心肌抑制因子使心肌收縮不良; v并發(fā)感染或胃腸出血。呼吸衰竭呼吸衰竭v 胰酶中含有的磷脂酶A2進入血液循環(huán), 至肺實質(zhì)后導致肺泡表面活性物質(zhì)-卵磷脂降解速度加快, 從而引起肺泡表面活性物質(zhì)減少, 肺泡萎陷; v 大量血管活性物質(zhì)釋放, 導致肺泡毛細血管及上皮細胞通透性增加, 出現(xiàn)肺水腫, 引起肺內(nèi)通氣血流比例換調(diào), 亦可繼發(fā)肺內(nèi)感染, 引起肺葉萎陷不張; v 胰腺本身及胰腺周圍明顯的化學性或細菌性炎癥, 致使胰腺周圍組織水腫, 其炎癥可在腹膜后向上蔓延, 刺激壁層胸膜而使患者出現(xiàn)胸腔積液,

16、 也有的使患者出現(xiàn)心包積液。急性腎衰竭急性腎衰竭v 急性胰腺炎時, 血中胰蛋白酶濃度明顯升高, 啟動血管收縮, 促成腎功能損害；v 蛋白溶解酶可憑借降解血漿蛋白的過程釋放多肽, 導致腎小球滲透性增加, 并出現(xiàn)繼發(fā)性腎小管及腎間質(zhì)損害；v 胰腺炎時胰周炎性滲出物、胰酶及其毒素直接波及腎臟, 亦是造成腎損害的一個原因。胰性腦病胰性腦病v胰性腦病的發(fā)病機制尚不清楚, 可能由于大量的胰酶進入血液循環(huán), 引起腦血管病變, 靜脈瘀血, 小出血灶和軟化灶及神經(jīng)細胞中毒、水腫、代謝障礙, 從而出現(xiàn)多種多樣精神癥狀。感染感染v感染是重癥胰腺炎后期的主要死亡原因，常見的細菌為腸內(nèi)G-菌，主要為大腸桿菌，真菌的感染

17、率也很高，主要是感染念珠菌，在臨床上癥狀無特異性，早期不易被發(fā)現(xiàn)。胰腺術(shù)后并發(fā)癥胰腺術(shù)后并發(fā)癥v出血v感染v胰瘺v膽瘺v血糖異常v胃排空障礙出血出血v 腹腔內(nèi)出血占早期出血的84%, 均發(fā)生在術(shù)后24 h 內(nèi), 多為止血不徹底或結(jié)扎不牢所致吻合口出血。v 腹腔晚期出血( 1 周以上) 多由于胰瘺、膽瘺等腐蝕血管所致, 一旦發(fā)生, 病死率將明顯提高。v 消化道出血主要由于吻合口止血不確切、消化液腐蝕致吻合口出血、胃空腸吻合口空腸側(cè)因胃酸作用發(fā)生潰瘍出血、根治性切除術(shù)后應激性潰瘍出血, 當合并阻塞性黃疸時, 由于胃黏膜血流量降低, 也易發(fā)生應激性潰瘍。v 早期消化道出血多來自胃腸吻合口, 晚期消化

18、道出血多由于手術(shù)創(chuàng)傷刺激胃腸道血管痙攣和組織缺氧引起的應激性潰瘍或吻合口潰瘍所致, 常發(fā)生于術(shù)后1 周左右。胰腺術(shù)后出血是一種急危并發(fā)癥, 病死率極高, 包括腹腔內(nèi)出血和上消化道出血。出血發(fā)生與患者術(shù)前營養(yǎng)狀況、膽紅素水平及手術(shù)時間等因素有關(guān) 。感染感染v切口感染率明顯高于腹部其他手術(shù), 阻塞性黃疸、低蛋白血癥、貧血等均可影響切口愈合。其預防措施除術(shù)中注意無菌操作、避免切口積血外, 術(shù)前、術(shù)中預防性應用抗生素等也有助于減少感染, 必要時還可直接行減張縫合, 防止切口裂開。v腹腔感染大多繼發(fā)于胰膽瘺。v肺部感染是PD后常見并發(fā)癥之一, 常發(fā)生在術(shù)后4 6 d。本組肺部感染2例, 均為老年患者,經(jīng)

19、積極對癥治療后恢復。老年人胸廓彈性差, 呼吸肌收縮力弱, 肺活量小, 加之手術(shù)時常采用氣管插管全麻, 術(shù)后臥床時間較長, 胃管刺激后呼吸道分泌物增加, 以及切口疼痛不敢深呼吸和用力咳嗽、咳痰等, 易引發(fā)肺不張及肺內(nèi)感染。胰瘺胰瘺v胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥, 發(fā)生率5% 25%。胰瘺不但不易愈合, 還會繼發(fā)周圍組織腐蝕、出血、腹腔內(nèi)感染、水電解質(zhì)失衡及蛋白質(zhì)大量丟失。v原因: （1）吻合口因素：由于手術(shù)后腸道功能未恢復, 胰腺每天分泌胰液500 1 000 mL 積聚在吻合口附近, 腸道中的膽鹽能激活胰酶產(chǎn)生強大的消化作用, 刺激吻合口出血或胰斷面出血。（2） 胰液引流不暢：胰十二指腸切除術(shù)時殘留胰斷面處理不當局部組織壞死出血或護理不當將胰腺斷面引流管脫出,胰液未能充分引流腐蝕創(chuàng)面而