口腔科質(zhì)量與安全管理量化考核標(biāo)準(zhǔn).docx

1、口腔科質(zhì)量與安全管理量化考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）序號(hào)考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容分值考評(píng)方法考核方法扣分原因得分1科室管理（35 分）科室質(zhì)量與安全管 理15科室有科質(zhì)控小組，有工作制度與職責(zé)、工作計(jì)劃、質(zhì)控目標(biāo)和工作記錄， 各種記錄本齊全，記錄內(nèi)容及格式符合要求.每缺少一本記錄本扣2分，質(zhì)控小 組職責(zé)分工不明確不得分,無工作制度、工作計(jì)劃及年瑛質(zhì)控目標(biāo)不得分；2、 科室質(zhì)控小組每月開展醫(yī)療質(zhì)量白宜（病歷質(zhì)最、醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療安全）活 動(dòng).自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和意見,能體現(xiàn)持續(xù)改避。無自宜 不得分.記錄內(nèi)容不規(guī)范.記錄的項(xiàng)日不齊全.每項(xiàng)扣2分.扣完為止,對(duì)存在 問題無改進(jìn)，未能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣

2、2分/每項(xiàng)。實(shí)地查閱資 料嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)4落實(shí)6執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例*、護(hù)士條例，、醫(yī)療事故 處理?xiàng)l例#等醫(yī)療法律法規(guī)，以及或醫(yī)院曬染管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事 管理規(guī)定滯、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等部門規(guī) 章和各項(xiàng)規(guī)定、規(guī)范。發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證單獨(dú)操作，此項(xiàng)不得分。實(shí)地查閱資料崗位職責(zé)2科室各級(jí)各類員工崗位職責(zé)健全，每缺一類崗位職責(zé)不得分。實(shí)地查閱資 科科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)6學(xué)習(xí)規(guī)章制度、法律法規(guī)、操作規(guī)范、臨床診療指南，無科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 木.不得分。未安排學(xué)習(xí)一次扣3分。實(shí)地查閱資料三基三嚴(yán)2有“三基”培訓(xùn)考核計(jì)劃、記錄，要求覆蓋率、合格率均N95凱無培訓(xùn)或考 核計(jì)劃、記錄

3、扣2分，培訓(xùn)考核未達(dá)到指標(biāo)每人次扣1分。實(shí)地查閱資 料2醫(yī)療質(zhì)仙與 安全管理（35分）“危急值”報(bào)告制 度3科室無相關(guān)制度及登記本，本項(xiàng)不得分，發(fā)現(xiàn)1例未登記或醫(yī)師未處理與記 錄扣除本項(xiàng)得分，登記不全每項(xiàng)扣1分。實(shí)地查閱資 料突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案4制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)疔救助預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及完整 搶救物品配備，缺一項(xiàng)則不得分。實(shí)地查閱資 料風(fēng)險(xiǎn)防范制度3科室仃相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范制度與處理措施等,如防范與減少患者跌倒相關(guān)標(biāo)識(shí).實(shí)地查閱資有水電、設(shè)備、器械等風(fēng)險(xiǎn)防范與處理措施。缺一項(xiàng)扣1分。料手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù) 操作授權(quán)3對(duì)手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)等操作實(shí)行動(dòng)態(tài)資格授權(quán)管理（種植手術(shù)資質(zhì)、高風(fēng)險(xiǎn)

4、技術(shù)等），違現(xiàn)開展，未經(jīng)授權(quán)開展有創(chuàng)技術(shù)操作的該項(xiàng)不得分。未實(shí)行手 術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作動(dòng)態(tài)授權(quán)管理每人次扣1分。實(shí)地查閱資 料醫(yī)療差錯(cuò)事故及嚴(yán) 或糾紛15有醫(yī)療差錯(cuò)、投訴每例各扣2分，發(fā)生嚴(yán)重糾紛不得分。實(shí)地查閱資料醫(yī)療缺陷登記及整 改措施4設(shè)立醫(yī)疔缺陷魅記本，有差錯(cuò)未逐記扣3分/例，記錄不完整扣1.5分/例， 無整改措施扣3分/例。實(shí)地查閱資 料傳染病預(yù)檢分診和 報(bào)告制度3執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法，疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。發(fā)現(xiàn) 傳染病或聚似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。 未執(zhí)行不得分。實(shí)地檢查臨床路徑開展情況， 臨床路徑工作完成 及時(shí)性及完整性，臨 床路徑表單

5、管理，臨 床路徑知情同意告 知,1臨床路徑質(zhì)量指 標(biāo)完成情況，臨床路 徑患者滿意度調(diào)查 情況,瓊海農(nóng)合患者 臨床路徑管理完成 情況.6抽查當(dāng)月病歷，未及時(shí)完成節(jié)點(diǎn)工作，扣1分：抽查當(dāng)月病歷，未及時(shí) 將表單打印、簽名、歸檔，每份扣1分；抽查當(dāng)月病歷，臨床路徑出入院 標(biāo)準(zhǔn)及路徑變異未體現(xiàn)在病程記錄/醫(yī)患溝通中，扣1分：?jiǎn)蝹€(gè)病種入組率 不達(dá)標(biāo)扣0.2分，滿分1分：?jiǎn)蝹€(gè)病種變異率、退出率、完成率不達(dá)標(biāo)扣 0.2分，滿分1分：當(dāng)月路徑患者占本科室總出院人數(shù)比例50%,扣0.5 分；無嚴(yán)取合并癥、并發(fā)癥、無轉(zhuǎn)科，入院時(shí)符合路徑入組標(biāo)準(zhǔn)的瓊海農(nóng) 合患者未按要求進(jìn)入臨床路徑，每例扣0.1分，滿分1分；瓊海農(nóng)合

6、進(jìn)入 臨床路徑低住院天數(shù)（3-4天）患者.未完成臨床路徑每例扣0. 1分，滿分1 分：實(shí)地檢查3口腔?？漆t(yī) 療質(zhì)量（12 分診療常規(guī)及操作規(guī) 范4科室有相關(guān)專業(yè)的臨床診療指南及操作規(guī)范.并嚴(yán)格按照指南及規(guī)程進(jìn)行醫(yī) 療活動(dòng).發(fā)現(xiàn)違反指南或規(guī)程進(jìn)行診療活動(dòng)每例次扣1分?？剖覠o相美診療 指南規(guī)范，此項(xiàng)不得分。實(shí)地查閱資 料及抽查診 療操作診療知情同意書4診療操作前有相關(guān)知情同意書，無相關(guān)同意書，本項(xiàng)不得分，無記錄扣1分， 無醫(yī)師簽字一次扣1分。實(shí)地查閱資 料診療技術(shù)質(zhì)量控制4根曾治療前、根充前試尖片、根充后必須拍攝X線片。發(fā)現(xiàn)一例不合格扣1 分實(shí)地抽查4沼實(shí)患者安 全和醫(yī)療核 心制度（18分）全面落實(shí)患者安全 各項(xiàng)規(guī)章制度3開展18項(xiàng)核心醫(yī)療制度的培訓(xùn).有記錄。未開展扣3分，記錄不全扣1分。實(shí)地查閱資 科15加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)醫(yī)療管理核心制度：首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、分 級(jí)護(hù)理、會(huì)診、值班和交接班、疑雄病例討論、急危重癥患若搶救、術(shù)前討 論、死亡病例討論、查對(duì)、手術(shù)安全核查、手術(shù)分級(jí)管理、危急值報(bào)告、病 歷書寫與病歷管理、抗菌藥物分級(jí)管理、