基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)課件-_高血壓規(guī)范解讀

1、浙浙江江省省基基本本公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生服服務(wù)務(wù)項(xiàng)項(xiàng)目目培培訓(xùn)訓(xùn)浙浙江江省省基基本本公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生服服務(wù)務(wù)項(xiàng)項(xiàng)目目培培訓(xùn)訓(xùn)高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀服務(wù)規(guī)范解讀浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心浙江醫(yī)院浙江醫(yī)院浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月2目目 錄錄l規(guī)范內(nèi)容規(guī)范內(nèi)容l考核指標(biāo)考核指標(biāo)l案例分析案例分析浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月3服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象l轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者歲及以上原發(fā)性高血壓患者浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月4服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容隨隨訪訪評(píng)評(píng)估估分分級(jí)級(jí)管管理理高血壓篩查階段階段1階段階段2階段階段 3健健

2、康康體體檢檢分分類類干干預(yù)預(yù)浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月5階段階段1. 高血壓篩查高血壓篩查n目的目的:識(shí)別高危人群，檢出高血壓患者識(shí)別高危人群，檢出高血壓患者n篩查途徑篩查途徑l首診測(cè)血壓首診測(cè)血壓:轄區(qū)轄區(qū)35歲常住居民歲常住居民l建立健康檔案建立健康檔案l健康體檢：每健康體檢：每1-2年健康體檢年健康體檢l家庭訪視：利用其他疾病如老年人、糖尿病、腫家庭訪視：利用其他疾病如老年人、糖尿病、腫瘤、精神病等開展的家庭訪視瘤、精神病等開展的家庭訪視l高危人群建議每半年測(cè)量一次血壓高危人群建議每半年測(cè)量一次血壓浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月6階段階段1. 高血壓篩查高血壓篩查浙江基本公共

3、衛(wèi)生服務(wù)2013年5月7階段階段1. 高血壓篩查高血壓篩查l基本概念基本概念l首診測(cè)血壓：對(duì)轄區(qū)內(nèi)首診測(cè)血壓：對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年因歲及以上常住居民，每年因不同疾病第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生不同疾病第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診必須測(cè)量血壓服務(wù)中心（站）就診必須測(cè)量血壓l技術(shù)要點(diǎn)技術(shù)要點(diǎn)l規(guī)范的血壓測(cè)量技術(shù)規(guī)范的血壓測(cè)量技術(shù)l高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)l常見技術(shù)問(wèn)題常見技術(shù)問(wèn)題l患者檢出率不達(dá)標(biāo)：檢出途徑單一；其它因素患者檢出率不達(dá)標(biāo)：檢出途徑單一；其它因素l高血壓診斷問(wèn)題：由于血壓測(cè)量技術(shù)掌握欠缺，過(guò)于高血壓診斷問(wèn)題：由于血壓測(cè)量技術(shù)掌握

4、欠缺，過(guò)于草率地下診斷，導(dǎo)致后續(xù)管理依從性不佳，管理率、草率地下診斷，導(dǎo)致后續(xù)管理依從性不佳，管理率、規(guī)范管理率不達(dá)標(biāo)規(guī)范管理率不達(dá)標(biāo)浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月8階段階段2-1. 分級(jí)管理分級(jí)管理l對(duì)高血壓患者，根據(jù)心血管危險(xiǎn)分層進(jìn)行分級(jí)對(duì)高血壓患者，根據(jù)心血管危險(xiǎn)分層進(jìn)行分級(jí)管理管理l要求每年至少要求每年至少4次面對(duì)面的隨訪次面對(duì)面的隨訪浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月9階段階段2-1. 分級(jí)管理分級(jí)管理一級(jí)管理：一級(jí)管理：l對(duì)象對(duì)象l1級(jí)高血壓無(wú)其他危險(xiǎn)因素的低危高血壓患者級(jí)高血壓無(wú)其他危險(xiǎn)因素的低危高血壓患者l隨訪頻率：至少隨訪頻率：至少3個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪1次次l隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)

5、容l監(jiān)測(cè)血壓控制情況監(jiān)測(cè)血壓控制情況l健康教育和非藥物干預(yù)健康教育和非藥物干預(yù)l3個(gè)月無(wú)效后進(jìn)行藥物治療。注意藥物療效和個(gè)月無(wú)效后進(jìn)行藥物治療。注意藥物療效和不良反應(yīng)不良反應(yīng)浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月10階段階段2-1. 分級(jí)管理分級(jí)管理二級(jí)管理二級(jí)管理l對(duì)象：中危高血壓患者對(duì)象：中危高血壓患者l1級(jí)高血壓伴有級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素l2級(jí)高血壓不伴有或伴有級(jí)高血壓不伴有或伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素l隨訪頻率：至少隨訪頻率：至少2個(gè)月隨訪一次個(gè)月隨訪一次l隨訪內(nèi)容：隨訪內(nèi)容：l監(jiān)測(cè)病情控制情況監(jiān)測(cè)病情控制情況l健康教育和生活方式干預(yù)健康教育和生活方式干預(yù)l1個(gè)月血壓仍

6、未控制的進(jìn)行規(guī)范藥物治療，注意個(gè)月血壓仍未控制的進(jìn)行規(guī)范藥物治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性l加強(qiáng)靶器官損害的早期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)加強(qiáng)靶器官損害的早期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月11階段階段2-1. 分級(jí)管理分級(jí)管理三級(jí)管理三級(jí)管理l對(duì)象：高危、很高?；颊邔?duì)象：高危、很高?；颊遧3級(jí)高血壓級(jí)高血壓;高血壓高血壓1或或2級(jí)伴級(jí)伴3個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素;高血壓伴任高血壓伴任何一項(xiàng)靶器官損害何一項(xiàng)靶器官損害;高血壓并存任何一項(xiàng)臨床疾患高血壓并存任何一項(xiàng)臨床疾患 l隨訪頻率：至少隨訪頻率：至少1個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪1次次l隨訪內(nèi)容：隨訪內(nèi)容：l監(jiān)測(cè)病情變化監(jiān)

7、測(cè)病情變化l有有針對(duì)性針對(duì)性健康教育和行為干預(yù)健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)技能指導(dǎo)（個(gè)體化）（個(gè)體化）l強(qiáng)調(diào)規(guī)范降壓治療；注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療強(qiáng)調(diào)規(guī)范降壓治療；注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性依從性l加強(qiáng)靶器官損害和高血壓臨床合并癥的早期監(jiān)測(cè)、診加強(qiáng)靶器官損害和高血壓臨床合并癥的早期監(jiān)測(cè)、診斷和治療斷和治療浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月12階段階段2-1. 分級(jí)管理分級(jí)管理l基本概念基本概念l心血管危險(xiǎn)分層心血管危險(xiǎn)分層l技術(shù)要點(diǎn)技術(shù)要點(diǎn)：l心血管危險(xiǎn)分層評(píng)估心血管危險(xiǎn)分層評(píng)估l浙江省規(guī)范的要點(diǎn)和亮點(diǎn)，與浙江省規(guī)范的要點(diǎn)和亮點(diǎn)，與2011年版相比年版相比的改進(jìn)，也是考核規(guī)范管理的重

8、點(diǎn)內(nèi)容的改進(jìn)，也是考核規(guī)范管理的重點(diǎn)內(nèi)容l分級(jí)管理的內(nèi)容分級(jí)管理的內(nèi)容l與與2011年相比，增加了靶器官損害、臨床并年相比，增加了靶器官損害、臨床并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)、診斷和治療發(fā)癥的監(jiān)測(cè)、診斷和治療浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月13心血管危險(xiǎn)分層定義心血管危險(xiǎn)分層定義l影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管的危險(xiǎn)因素、影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并在的臨床疾患靶器官損害以及并在的臨床疾患l高血壓患者根據(jù)血壓水平、其他危險(xiǎn)因素、靶器官損高血壓患者根據(jù)血壓水平、其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)測(cè)患者害和臨床并發(fā)癥進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)測(cè)患者10年

9、年發(fā)生心腦血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)，分為低危、中危、高危發(fā)生心腦血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)，分為低危、中危、高危和很高危。和很高危。33浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月14心血管危險(xiǎn)分層評(píng)估心血管危險(xiǎn)分層評(píng)估浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月15其他心血管其他心血管危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素n 男性男性 5555歲；女性歲；女性 6565歲歲n 早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡501010 mol/Lmol/L浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月16靶器官損害靶器官損害n左心室肥厚：心電圖：左心室肥厚：心電圖： 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖LVMILVMIn頸動(dòng)脈超聲頸動(dòng)脈超聲IMT0

10、.9mm,IMT0.9mm,或動(dòng)脈粥樣斑塊或動(dòng)脈粥樣斑塊n估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFReGFR） 或血清肌酐輕度升高：或血清肌酐輕度升高： 男性男性115-133115-133mol/Lmol/L（），（）， 女性女性107-124107-124mol/Lmol/L（1.2-1.4mg/dL)1.2-1.4mg/dL) n微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：30-300mg/24h30-300mg/24h或或 白蛋白白蛋白/ /肌酐比：肌酐比：30mg/g30mg/g（）（）n頸頸- -股動(dòng)脈脈搏波速度股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s12m/s（* * 選擇使用）選擇使用）n踝踝

11、/ /臂血壓指數(shù)（臂血壓指數(shù)（* * 選擇使用選擇使用）浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月17伴臨床疾患伴臨床疾患n腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作n心臟疾病：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史心臟疾病：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史 、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭n腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損，血肌酐腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損，血肌酐： 男男性性133133mol/L(1.5mg/dL) mol/L(1.5mg/dL) ； 女性女性124124mol/L(1.4mg/dL)mol/L(1.4mg/dL)

12、蛋白尿蛋白尿（300mg/24h300mg/24h）n外周血管疾病外周血管疾病n視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫n糖尿病糖尿?。嚎崭寡强崭寡牵?.0mmol/L( 126mg/dL)7.0mmol/L( 126mg/dL)、 餐后血糖餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL11.1mmol/L( 200mg/dL）、 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白：（HbA1cHbA1c）6.5%6.5%浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月18階段階段2-2. 隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估n在隨訪干預(yù)過(guò)程中在隨訪干預(yù)過(guò)程中根據(jù)隨訪記錄情況（全年血壓記錄、危險(xiǎn)因素變化以及是否存在臨

13、床相關(guān)疾病情況相關(guān)疾病情況）進(jìn)行評(píng)估。n評(píng)估內(nèi)容：評(píng)估內(nèi)容：l測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況：測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況：l緊急情況評(píng)估緊急情況評(píng)估l非緊急情況評(píng)估非緊急情況評(píng)估浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月19隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估緊急情況評(píng)估緊急情況評(píng)估l高血壓高血壓3級(jí)：級(jí)：l收縮壓收縮壓180mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHg；l高血壓急癥或可能存在急性并發(fā)癥：高血壓急癥或可能存在急性并發(fā)癥：l意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐l視力模糊、眼痛、視力模糊、眼痛、l心悸、胸悶、喘憋不能平臥、心前區(qū)疼痛心悸、胸悶、喘憋不能平臥、心前區(qū)疼痛

14、l特殊人群高血壓：特殊人群高血壓：妊娠期或哺乳期妊娠期或哺乳期l存在不能處理的其他疾病時(shí)：存在不能處理的其他疾病時(shí)：繼發(fā)性可能或合并其繼發(fā)性可能或合并其他疾病等他疾病等n處理：在緊急處理后轉(zhuǎn)診至有急診條件的醫(yī)院。處理：在緊急處理后轉(zhuǎn)診至有急診條件的醫(yī)院。浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月20隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估非緊急情況評(píng)估非緊急情況評(píng)估n內(nèi)容：內(nèi)容：l詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀和并存臨床詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀和并存臨床疾病癥狀。疾病癥狀。l評(píng)估并記錄此次隨訪期間各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果。評(píng)估并記錄此次隨訪期間各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果。l測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（

15、BMI）。）。l詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。l了解患者服藥依從性，藥物治療效果和副作用了解患者服藥依從性，藥物治療效果和副作用浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月21階段階段2-3. 分類干預(yù)分類干預(yù)l根據(jù)隨訪評(píng)估（根據(jù)隨訪評(píng)估（血壓控制、藥物治療和并發(fā)癥情況血壓控制、藥物治療和并發(fā)癥情況）結(jié)果，對(duì)）結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)患者進(jìn)行分類干預(yù)l根據(jù)分級(jí)管理，進(jìn)行按期隨訪根據(jù)分級(jí)管理，進(jìn)行按期隨訪浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月22階段階段2-3. 分類干預(yù)分

16、類干預(yù)l所有患者所有患者l明確控制目標(biāo)明確控制目標(biāo)l進(jìn)行患者自我管理教育進(jìn)行患者自我管理教育l與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并實(shí)施與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并實(shí)施l告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月23階段階段2-3. 分類干預(yù)分類干預(yù)l體現(xiàn)高血壓管理效果的關(guān)鍵步驟體現(xiàn)高血壓管理效果的關(guān)鍵步驟l技術(shù)要點(diǎn)多，要求不斷培訓(xùn)實(shí)踐，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)要點(diǎn)多，要求不斷培訓(xùn)實(shí)踐，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，有效開展高血壓管理技術(shù)水平，有效開展高血壓管理l主要技術(shù)要點(diǎn)主要技術(shù)要點(diǎn)l明確高血壓及其合并危險(xiǎn)因素的明確高血壓及其合并危險(xiǎn)因素的控制目標(biāo)控制

17、目標(biāo)l非藥物干預(yù)技能的培訓(xùn)和實(shí)踐非藥物干預(yù)技能的培訓(xùn)和實(shí)踐l規(guī)范降壓治療、藥物常見不良反應(yīng)及處理規(guī)范降壓治療、藥物常見不良反應(yīng)及處理l患者患者自我管理自我管理教育教育l早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和診斷早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和診斷l(xiāng)緊急情況的急診處理和緊急情況的急診處理和雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月24階段階段2-3. 分類干預(yù)分類干預(yù)l薄弱環(huán)節(jié)薄弱環(huán)節(jié)l隨訪頻率不達(dá)標(biāo)隨訪頻率不達(dá)標(biāo)l藥物治療不規(guī)范藥物治療不規(guī)范l早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和診斷早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和診斷l(xiāng)緊急情況的急診處理和雙向轉(zhuǎn)診緊急情況的急診處理和雙向轉(zhuǎn)診l隨訪方式：包括預(yù)約患者到門診就隨訪方式：包

18、括預(yù)約患者到門診就診、診、 追蹤和家庭訪視等追蹤和家庭訪視等浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月25階段階段3. 健康體檢健康體檢l對(duì)高血壓患者，每年應(yīng)進(jìn)行對(duì)高血壓患者，每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合?？膳c隨訪相結(jié)合。l內(nèi)容：內(nèi)容：l城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表內(nèi)容：脈城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表內(nèi)容：脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、心臟、肺部、腹部等（高搏、血壓、身高、體重、腰圍、心臟、肺部、腹部等（高血壓相關(guān)內(nèi)容）血壓相關(guān)內(nèi)容）l有條件的地區(qū)建議：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血膽有條件的地區(qū)建議：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血膽固醇、血低

19、密度脂蛋白）、血肌酐、尿常規(guī)（或尿微量白固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、眼底、心電圖等檢查。蛋白）、眼底、心電圖等檢查。對(duì)于高血壓患者強(qiáng)力推薦，有利于病情評(píng)估和治療對(duì)于高血壓患者強(qiáng)力推薦，有利于病情評(píng)估和治療浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月26目錄目錄l規(guī)范內(nèi)容規(guī)范內(nèi)容l考核指標(biāo)考核指標(biāo)l案例分析案例分析浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月27檢查方法檢查方法l高血壓患者發(fā)現(xiàn)率的考核高血壓患者發(fā)現(xiàn)率的考核l查看縣（市、區(qū)）報(bào)表、電子檔案等相關(guān)資料查看縣（市、區(qū)）報(bào)表、電子檔案等相關(guān)資料l高血壓患者健康管理率、規(guī)范管理率、控制率和高血壓患者健康管理率、規(guī)范管理率、控制率

20、和服藥率的考核服藥率的考核l查看縣（市、區(qū)）報(bào)表等相關(guān)資料，查看縣（市、區(qū)）報(bào)表等相關(guān)資料，l通過(guò)通過(guò) 、訪視等方式，在抽查鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）抽查、訪視等方式，在抽查鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）抽查20個(gè)高血壓病例，核實(shí)真實(shí)性、規(guī)范性。個(gè)高血壓病例，核實(shí)真實(shí)性、規(guī)范性。浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月28高血壓患者發(fā)現(xiàn)率高血壓患者發(fā)現(xiàn)率l高血壓患者發(fā)現(xiàn)率高血壓患者發(fā)現(xiàn)率=轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的高血壓患者人轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的高血壓患者人數(shù)數(shù)/轄區(qū)服務(wù)人口數(shù)轄區(qū)服務(wù)人口數(shù)100%l要求：高血壓發(fā)現(xiàn)率要求：高血壓發(fā)現(xiàn)率8%l計(jì)分方法：分值：計(jì)分方法：分值：15分分l高血壓患者檢出率高血壓患者檢出率8%得得15分，分，l得分實(shí)際發(fā)現(xiàn)率得

21、分實(shí)際發(fā)現(xiàn)率/8%15分分浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月29高血壓患者管理率高血壓患者管理率l高血壓患者管理率高血壓患者管理率=年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)/年年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100l轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）患病率指標(biāo)）l要求要求:高血壓患者管理率高血壓患者管理率30%

22、l計(jì)分方法：分值：計(jì)分方法：分值：20分分l得分實(shí)際管理率得分實(shí)際管理率/30%20分分浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月30高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率l按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)血壓患者人數(shù)100l規(guī)范管理的含義：規(guī)范管理的含義：l建檔、定期隨訪管理（實(shí)施分級(jí)管理、隨訪評(píng)估和分類干預(yù)，其中建檔、定期隨訪管理（實(shí)施分級(jí)管理、隨訪評(píng)估和分類干預(yù)，其中每年提供至少每年提供至少4次面對(duì)面隨訪和次面對(duì)面隨訪和1次較全面的健康體檢）和次較全面的健康體檢）和l檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無(wú)邏輯錯(cuò)誤）檔案

23、填寫規(guī)范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無(wú)邏輯錯(cuò)誤）l要求：高血壓規(guī)范管理率要求：高血壓規(guī)范管理率60%l計(jì)分方法：分值：計(jì)分方法：分值：50分分l得分（抽查的規(guī)范管理率得分（抽查的規(guī)范管理率/60%50分）分）-(不真實(shí)檔案數(shù)分不真實(shí)檔案數(shù)分)l抽查的規(guī)范管理率抽查的規(guī)范管理率60%，得分，得分=50分分-(不真實(shí)檔案數(shù)）；不真實(shí)檔案數(shù)）；l有有4份及以上不真實(shí)檔案，得分為份及以上不真實(shí)檔案，得分為0分分浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月31管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率l管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率=最后一次隨訪血壓達(dá)最后一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)管理的高血壓人數(shù)年內(nèi)管理的高

24、血壓人數(shù)100l血壓控制達(dá)標(biāo)值為血壓控制達(dá)標(biāo)值為140/90mmHgl要求：高血壓管理人群血壓控制率要求：高血壓管理人群血壓控制率40%l計(jì)分方法：分值：計(jì)分方法：分值：30分分l得分抽查的患者血壓控制率得分抽查的患者血壓控制率/40%30分分l抽查的血壓控制率抽查的血壓控制率40%得分得分=30分分；浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月32血壓知曉率血壓知曉率l血壓知曉率血壓知曉率=知曉自己血壓的人數(shù)社區(qū)被知曉自己血壓的人數(shù)社區(qū)被調(diào)查總?cè)藬?shù)調(diào)查總?cè)藬?shù)100%浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月33高血壓服藥率高血壓服藥率l高血壓服藥率服用降壓藥物患者數(shù)年內(nèi)管理高血壓服藥率服用降壓藥物患者數(shù)年內(nèi)管

25、理的高血壓人數(shù)的高血壓人數(shù)100%l服用降壓藥物患者數(shù)：指最近一次隨訪服藥患者服用降壓藥物患者數(shù)：指最近一次隨訪服藥患者人數(shù)人數(shù)浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月34目目 錄錄l規(guī)范內(nèi)容規(guī)范內(nèi)容l考核指標(biāo)考核指標(biāo)l案例分析案例分析浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月35案案 例：篩查例：篩查 李先生，男，李先生，男，45歲，歲， 社區(qū)首診測(cè)血壓：社區(qū)首診測(cè)血壓： BP164/72mmHg 進(jìn)入高血壓患者篩查流程：進(jìn)入高血壓患者篩查流程：3日后非同日3次測(cè)量血壓大于等于診斷標(biāo)準(zhǔn)：140/90mmHg診斷高血壓高血壓診斷注意事項(xiàng)：1.排除可能引起血壓升高的因素2.首次血壓測(cè)量需測(cè)

26、量雙上肢，以血壓高的一側(cè)為血壓值，并作為血壓監(jiān)測(cè)肢通知公共衛(wèi)生醫(yī)師排除可能引起血壓升高的因素，囑其3日后復(fù)查血壓浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月36案案 例：建檔例：建檔建立高血壓患者專病檔案建立高血壓患者專病檔案患者病史小結(jié)：患者病史小結(jié)：l 男，男，45歲，無(wú)臨床癥狀歲，無(wú)臨床癥狀l 無(wú)吸煙史無(wú)吸煙史l家族史：父親有早發(fā)的高血壓病史家族史：父親有早發(fā)的高血壓病史l體檢：身高：體檢：身高：160cm， 體重：體重：75kg，BMI：腰圍：腰圍105cm 血壓：血壓：148/70mmHg浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月37案例：分級(jí)管理案例：分級(jí)管理l男，男，45歲，歲，l 血壓：血壓：1

27、48/70mmHgl 無(wú)吸煙史無(wú)吸煙史l家族史：家族史：父親有早發(fā)的心血管病史父親有早發(fā)的心血管病史l體檢：身高：體檢：身高：160cm， 體重：體重：75kg，BMI：腰圍：腰圍105cml男，男，45歲，歲，l 血壓：血壓：148/70mmHgl 無(wú)吸煙史無(wú)吸煙史l家族史：父親有早發(fā)的心血管病史家族史：父親有早發(fā)的心血管病史l體檢：身高：體檢：身高：160cm， 體重：體重：75kg，BMI：腰圍：腰圍105cml空腹血糖，空腹血糖，l血脂：血脂：TC 6.0 mmol/L TG 3.5 mmol/L首先進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不同危險(xiǎn)因素的檢出對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的影響首先進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不同危險(xiǎn)

28、因素的檢出對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的影響l高血壓高血壓1級(jí)級(jí)l二個(gè)危險(xiǎn)因素二個(gè)危險(xiǎn)因素l中危中危l2級(jí)管理級(jí)管理l高血壓高血壓1級(jí)級(jí)l四個(gè)危險(xiǎn)因素四個(gè)危險(xiǎn)因素l高危高危l3級(jí)管理級(jí)管理浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月38案例：干預(yù)措施案例：干預(yù)措施l2級(jí)管理級(jí)管理l每每2月隨訪一次月隨訪一次l減重、低鹽等生活方式改善減重、低鹽等生活方式改善，1-2月后復(fù)測(cè)血壓，未達(dá)月后復(fù)測(cè)血壓，未達(dá)標(biāo)再服藥治療標(biāo)再服藥治療l關(guān)注靶器官損害的監(jiān)測(cè)、臨關(guān)注靶器官損害的監(jiān)測(cè)、臨床并發(fā)癥癥狀床并發(fā)癥癥狀l3級(jí)管理級(jí)管理l每月隨訪一次每月隨訪一次l減重、低脂低鹽、控制飲食減重、低脂低鹽、控制飲食等生活方式改善，同時(shí)進(jìn)行等生活方式改

29、善，同時(shí)進(jìn)行服藥治療服藥治療l強(qiáng)調(diào)臨床并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和早強(qiáng)調(diào)臨床并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和早期診斷期診斷在高血壓患者的隨訪管理中，強(qiáng)調(diào)心血管分險(xiǎn)的總體控制和監(jiān)測(cè)浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月39案例：隨訪評(píng)估案例：隨訪評(píng)估l患者目前無(wú)緊急情況，進(jìn)入非緊急情況評(píng)估：患者目前無(wú)緊急情況，進(jìn)入非緊急情況評(píng)估：l血壓測(cè)量血壓測(cè)量l詢問(wèn)癥狀：無(wú)明顯不適癥狀詢問(wèn)癥狀：無(wú)明顯不適癥狀l詢問(wèn)生活方式改變情況：飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒詢問(wèn)生活方式改變情況：飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、攝鹽等、攝鹽等l每每3個(gè)月測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（個(gè)月測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）l每年復(fù)查血脂、血糖每年復(fù)查血脂、血糖l已服用降壓藥物：了解

30、服藥依從性，藥物副作用已服用降壓藥物：了解服藥依從性，藥物副作用浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月40案例：分類干預(yù)案例：分類干預(yù)l預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪l2級(jí)管理級(jí)管理l每每2月隨訪一次月隨訪一次l減重、低鹽等生活方減重、低鹽等生活方式改善式改善l監(jiān)測(cè)血壓，未達(dá)標(biāo)再監(jiān)測(cè)血壓，未達(dá)標(biāo)再服藥治療服藥治療l關(guān)注靶器官損害的監(jiān)關(guān)注靶器官損害的監(jiān)測(cè)、臨床并發(fā)癥癥狀測(cè)、臨床并發(fā)癥癥狀l預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪l3級(jí)管理級(jí)管理l每月隨訪一次每月隨訪一次l減重、低脂低鹽、控減重、低脂低鹽、控制飲食等生活方式改制飲食等生活方式改善善l服藥治療，注意不良服藥治療，注意不良反應(yīng)反應(yīng)l強(qiáng)調(diào)臨床并發(fā)癥的監(jiān)強(qiáng)調(diào)臨床并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和早期診斷測(cè)和早期診斷不同的心血管風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致干預(yù)方案的不同浙江基本公共衛(wèi)生服務(wù)2013年5月41案例：健康體檢案例：健康體檢l體檢內(nèi)容：脈搏、血壓、體檢內(nèi)容：脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、心、身高、體重、腰圍、心、肺檢查等肺檢查等l有條件的地區(qū)建議：增加有條件的地區(qū)建議：增加血糖、血脂（血甘油三脂血糖、血脂（血甘油三脂、血膽固醇、血低密度脂、血膽固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常規(guī)蛋白）、血肌酐