心臟標(biāo)志物與急性冠狀動(dòng)脈綜合征

1、心臟標(biāo)志物與急性冠狀動(dòng)脈綜合征2008-07-13 16:26作者：許俊堂 來源：北京大學(xué)人民醫(yī)院 一、急性心肌梗死定義的變遷 （一）透壁梗死、非透壁梗死和心內(nèi)膜下心肌梗死 透壁和非透壁本來為病理診斷，但卻使用心電圖判斷，如心電圖出現(xiàn)QS波，則認(rèn)為是透壁梗死，如果仍有r(R)波，則為非透壁梗死；如果沒有Q波形成，緊緊表現(xiàn)為明顯的ST段壓低或者T波倒置（>24小時(shí)），一般認(rèn)為心內(nèi)膜下心肌梗死。此分為方法與病理實(shí)際情況非常不符，后被拋棄。 （二）Q波心肌梗死（QwMI）和非Q波心肌梗死（NQMI） 正在使用的定義方法。實(shí)際上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顧行的，對(duì)于心肌梗死的快速診斷和再灌

2、注治療沒有實(shí)際意義；而且由于再灌注療法應(yīng)用和普及，許多ST段抬高的心肌梗死可以不形成Q波，反之，即便是ST段不抬高的心肌梗死，有些病人最終也可以形成Q波。 （三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI） 此分型或者定義方法既考慮了心電圖變化的快速直觀性，也考慮了ST段抬高與不抬高病理生理基礎(chǔ)、治療及預(yù)后的明顯差別。 ST段抬高者是血栓閉塞冠狀動(dòng)脈的結(jié)果，而ST段不抬高的病人，往往是非閉塞性以血小板為主的血栓形成的結(jié)果；兩者的治療方法以及預(yù)后也明顯不同，ST抬高者盡早行再灌注治療（溶栓或者直接PTCA），ST段不抬高者不能溶栓，應(yīng)在有效抗栓治療的基礎(chǔ)上危險(xiǎn)分層，

3、據(jù)此決定是否進(jìn)行介入干預(yù)。二、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型 （一）心電圖ST段（早期分型） ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征和ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合 （早期分型） （二）心電圖結(jié)合心臟標(biāo)志物 ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征： 1以CK-MB為診斷標(biāo)準(zhǔn)：將ST段不抬高的ACS分為ST段不抬高的心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛；進(jìn)一步根據(jù)肌鈣蛋白是否增高將不穩(wěn)定性心絞痛分為肌鈣蛋白陽(yáng)性和肌鈣蛋白陰性 有研究發(fā)現(xiàn)，在CK-MB正常的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人，有3040的病人心肌肌鈣蛋白增高，這些病人將來心臟事件的危險(xiǎn)性增加510倍（表1）。      表1 不穩(wěn)定性

4、心絞痛肌鈣蛋白與死亡或者心肌梗死的危險(xiǎn)性 Braunwald IIIB級(jí)危險(xiǎn)性， 24h, 30d, 6mo, T陽(yáng)性515-2025 T陰性<1<2<5 2以肌鈣蛋白為診斷標(biāo)準(zhǔn)：考慮到新的標(biāo)志物的預(yù)后意義，近來ESC/ACC支持使用TnT（TnI）診斷心肌梗死，即結(jié)合臨床，只要TnT或者TnI升高就可以診斷心肌梗死了，不必再行CK-MB檢查。 將ST段不抬高的ACS分為ST段不抬高的心肌梗死（肌鈣蛋白陽(yáng)性）和不穩(wěn)定性心絞痛（肌鈣蛋白陰性）。 微小心肌梗死（infarctlet，microinfarction）或者微小心肌損傷（minor myocardial damage，

5、minor myocardial injury），特指ST不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人中，CK-MB不升高，而肌鈣蛋白升高的情況，實(shí)際上就是ST段不抬高的心肌梗死。三、心臟標(biāo)志物的評(píng)價(jià) 1CK-MB的特點(diǎn) （1）CK-MB于心肌梗死6小時(shí)后增高，持續(xù)約2448小時(shí)。 （2）敏感性不高，不能診斷微小心肌梗死。 （3）CK-MB的心肌特異性較差，亦存在于骨骼肌中，骨骼肌損傷時(shí)增高。 （4）正常人血中存在，正常存在與病理性增加之間有交叉。 （5）CK-MB質(zhì)量測(cè)定法特異性好于CK-MB活性，但普及質(zhì)量測(cè)定法會(huì)帶來許多問題，如儀器更新的費(fèi)用問題，兩者單位不一致，使臨床資料無(wú)法統(tǒng)計(jì)等。 2肌紅蛋白的特

6、點(diǎn)和臨床應(yīng)用 （1）甚至在心肌梗死發(fā)生后12小時(shí)即出現(xiàn)在血中，24小時(shí)后即消失。 （2）特異性差，骨骼肌損傷、創(chuàng)傷、腎功能衰竭等疾病，都可導(dǎo)致其升高。 （3）可方便的進(jìn)行床旁檢測(cè)。 （4）可用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期排除診斷的重要指標(biāo)，如肌紅蛋白陰性，則基本排除心肌梗死。 （5）再梗死的診斷，結(jié)合臨床，如肌紅蛋白重新升高，應(yīng)考慮為再梗死或者梗死延展。 3肌鈣蛋白的特點(diǎn) 肌鈣蛋白在正常人血中微量存在，迄今是心肌損傷最特異的標(biāo)志物。 （1）肌鈣蛋白于心肌梗死46小時(shí)即可出現(xiàn)在血中，持續(xù)增高的時(shí)間在TnT為514天，TnI為410天；增高的幅度大。 （2）敏感性高，可診斷微小心肌梗死。 （3）可進(jìn)行

7、床旁檢測(cè)。 （4）增高與不良心臟事件相關(guān)，是ACS的高危病人，這些病人對(duì)LMWH和GPIIb/IIIa 干預(yù)的獲益也越大。 （5）TnT和TnI對(duì)心肌損傷（壞死）的特異性高。 （6）TnT的測(cè)定已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，Roche已經(jīng)解決了心肌TnT抗體與部分骨骼肌TnT交叉的問題，特異性與TnI相當(dāng)。 （7）TnI需要解決標(biāo)準(zhǔn)化的問題，即不同儀器廠家使用的抗體不同，相應(yīng)地參考值也不一樣。四、新的分型建議對(duì)診斷和治療的指導(dǎo)意義 急性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床分型要符合疾病發(fā)生的病理生理和臨床特征，對(duì)指導(dǎo)診斷、治療和判斷病人的預(yù)后有意義。 心肌梗死新的分型使肌鈣蛋白由不穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層因素，搖身一變成為心肌梗

8、死診斷的標(biāo)準(zhǔn)。 急性冠狀動(dòng)脈綜合征不管以后如何分型，也不管使用CK-MB還是肌鈣蛋白標(biāo)準(zhǔn)，初診分為ST段抬高和ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征至關(guān)重要，可以及早對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征進(jìn)行分類診斷，確定合適的治療和護(hù)理措施。 一方面保證將所有ST段抬高的病人盡早實(shí)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血流的再灌注，即溶栓療法、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）或者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）；另一方面強(qiáng)調(diào)ST段不抬高的病人不宜溶栓治療，應(yīng)在住院觀察和充分的抗血栓和抗缺血治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 在ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，TnT（TnI）升高是發(fā)生心血管事件的高危病人，新的分型就是心肌梗死了，將從新的抗血

9、栓藥物，如低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑更大獲益。對(duì)于充分抗栓和抗缺血治療48小時(shí)仍不能滿意控制心絞痛發(fā)作，或者新出現(xiàn)心功能不全或發(fā)作時(shí)血壓下降的高危病人，應(yīng)緊急行血運(yùn)重建措施如急診PTCA或者CABG；所有ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人都應(yīng)在1周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影，以確定進(jìn)一步的干預(yù)措施（FRISC II試驗(yàn)）。 近期發(fā)表的TACTICS-TIMI 18試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人，在有效抗栓治療（tirofiban）的基礎(chǔ)上常規(guī)早期干預(yù)的效果好于相對(duì)保守的治療，高危病人（肌鈣蛋白陽(yáng)性）獲益尤為明顯，因此肌鈣蛋白是否增高將決定病人是否需要接受G

10、PIIb/IIIa拮抗劑，決定病人是否早期干預(yù)。五、肌鈣蛋白診斷心肌梗死的不足 1肌鈣蛋白增高需要46小時(shí)，不能早期診斷心肌梗死，早期仍然以典型胸痛、心電圖變化和肌紅蛋白檢測(cè)為主要診斷和排除診斷手段。 2對(duì)于區(qū)分ST段抬高和ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征比較困難。 3無(wú)法診斷較陳舊的心肌梗死（超過2周），這是所有的心肌標(biāo)志物都存在的問題。 4由于在血中持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于早期再梗死的診斷比較困難，此時(shí)應(yīng)采用肌紅蛋白或者CK-MB。 5對(duì)于判斷血流再灌注和心肌梗死面積存在困難。 6不能單憑心肌標(biāo)志物診斷心肌梗死，心肌損傷的其他原因有： （1）心內(nèi)膜微小心肌損傷。 充血性心力衰竭或者高血壓左室肥厚

11、導(dǎo)致的室壁應(yīng)力增加；心動(dòng)過速和血流動(dòng)力學(xué)損害(如休克)；肺栓塞導(dǎo)致的右室損害 （2）心臟創(chuàng)傷和心肌毒性物質(zhì)，如阿霉素、敗血癥釋放的內(nèi)源性毒性物質(zhì) （3）機(jī)械損傷，如射頻消融、植入式復(fù)律除顫器放電、心臟點(diǎn)轉(zhuǎn)復(fù) （4）病毒感染可引起肌鈣蛋白短暫輕度升高 7特殊臨床情況 （1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈干預(yù) 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈干預(yù)的病人，常常發(fā)生碎裂斑塊或者血栓導(dǎo)致的遠(yuǎn)端血管微栓塞，可以導(dǎo)致微梗死，肌鈣蛋白可以升高，而且這種微梗死或者肌鈣蛋白升高的幅度與臨床不良預(yù)后相關(guān)，按照新的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)視為心肌梗死，但這樣的心肌梗死應(yīng)與臨床一般心肌梗死區(qū)別開來。 （2）心臟手術(shù) 心臟手術(shù)導(dǎo)致的心肌損傷在所難免，可能與縫針對(duì)心肌的直接

12、損傷、外科操作的局部損傷、整體心肌灌注不良導(dǎo)致的缺血和缺氧和再灌注損傷等，臨床無(wú)法區(qū)別，但肌鈣蛋白越高，可能的心肌損傷面積越大。 心臟標(biāo)志物2007-12-11 23:01發(fā)展心臟標(biāo)志物技術(shù)A. 適應(yīng)生化標(biāo)志物發(fā)展的過程適應(yīng)發(fā)展技術(shù)的建議I類1. 在新的生化標(biāo)志物發(fā)展早期階段，生產(chǎn)廠商被鼓勵(lì)到專業(yè)機(jī)構(gòu)（如AACC和IFCC）尋求援助和提供支持，以便成立委員會(huì)來使新分析物標(biāo)準(zhǔn)化。這些機(jī)構(gòu)將會(huì)根據(jù)標(biāo)志物的潛在的臨床價(jià)值來決定是否需要使分析物標(biāo)準(zhǔn)化，并收集必要的科學(xué)的專家意見來形成標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)。（證據(jù)水平：C）在目前所有的心肌標(biāo)志物中，cTn檢測(cè)的敏感性和特異性是最高的，CK-MB、CK和

13、Myo等標(biāo)志物特異性相對(duì)較差，但Myo具有高的陰性預(yù)測(cè)值，而CK-MB作為傳統(tǒng)的心肌標(biāo)志物還有它的應(yīng)用價(jià)值，特別是ACS的預(yù)后和介入治療等方面又有新的應(yīng)用。因此，專家建議同時(shí)快速檢測(cè)cTn和CK-MB來確診ACS。值得注意的是，肌紅蛋白的心臟特異性不高。腎功能障礙、骨骼肌損傷、外傷或其它疾病均可能引起肌紅蛋白異常增高。盡管肌紅蛋白診斷特異性不高，但由于靈敏度高，檢測(cè)陰性結(jié)果對(duì)于早期除外ACS診斷具有重要的價(jià)值。而心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）（包括cTn I和cTn T）是目前診斷心肌損傷或壞死特異性最強(qiáng)和靈敏性較高的生物標(biāo)志物，在ACS的危險(xiǎn)分層中也有重要的臨床意義

14、。在心肌細(xì)胞膜完整狀態(tài)下，cTnI、cTnT不能透過細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，故健康人血內(nèi)不含或含極低量的cTnI和cTnT，當(dāng)心肌缺血缺氧，發(fā)生變性壞死，細(xì)胞膜破損時(shí)，cTnI、cTnT彌散進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，較早地出現(xiàn)在外周血中。心肌肌鈣蛋白在發(fā)病后出現(xiàn)較早（3-12小時(shí)），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（4-10天），而且對(duì)心肌損傷的敏感性和特異性都較高，是目前診斷AMI最好的確定標(biāo)志物。1994-1995年cTnT、cTnI分別被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床AMI診斷。cTnT和cTnI均作為心肌損傷時(shí)釋放的結(jié)構(gòu)蛋白，在臨床應(yīng)用時(shí)各具特點(diǎn)。cTnT在心臟有四種亞型，且隨不同發(fā)育階段，其亞型數(shù)量也存在變化，各亞型間也有差異，從

15、而導(dǎo)致cTnT測(cè)定的特異性低于cTnI，而且在腎衰竭、橫紋肌溶解病、肺炎、敗血癥等，血中cTnT也可增高，在檢測(cè)時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。與此相反，cTnI因在心肌中無(wú)其它亞型存在，是一種理想的心肌細(xì)胞特異性標(biāo)志物，特異性好于cTnT，另外，cTnI的分子量也小于cTnT，故cTnI在AMI發(fā)病時(shí)比cTnT更早釋放入血，從上述兩個(gè)方面看，cTnI更優(yōu)于cTnT。在2007年NACB醫(yī)療實(shí)踐指南中，關(guān)于ACS生化標(biāo)志物的臨床特性和應(yīng)用（Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Sy

16、ndromes），提出以下指導(dǎo)性建議：(一) 應(yīng)用生化標(biāo)志物對(duì)ACS進(jìn)行初始評(píng)估A. 心肌梗死（MI）的診斷應(yīng)用生化標(biāo)志物診斷心肌梗死（MI）的建議 I類 1.所有出現(xiàn)ACS癥狀的患者都應(yīng)當(dāng)檢測(cè)心肌壞死生化標(biāo)志物。（證據(jù)水平：C） 2.在診斷評(píng)估可疑MI患者過程中，應(yīng)結(jié)合考慮臨床表現(xiàn)（病史和體格檢查）、ECG和生化標(biāo)志物。（證據(jù)水平：C） 3.心肌肌鈣蛋白是診斷MI的首選標(biāo)志物。沒有條件檢測(cè)心肌肌鈣蛋白時(shí)，肌酸激酶MB（CK-MB）質(zhì)量分析是可接受的替代方法。（證據(jù)水平：A） 4.應(yīng)當(dāng)在患者到醫(yī)院就診時(shí)采血檢測(cè)，隨后根據(jù)患者的臨床狀況連續(xù)定時(shí)采樣監(jiān)測(cè)。對(duì)于多數(shù)患者來說，應(yīng)當(dāng)在就診即刻和在6-9

17、小時(shí)采血檢測(cè)。（證據(jù)水平：C） 5.如果臨床病史提示患者有ACS，若出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮為表現(xiàn)出MI的心肌壞死。（證據(jù)水平：C）（1）在臨床事件發(fā)生后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，心肌肌鈣蛋白的最大濃度至少有一次超過正常參考人群數(shù)值的第99百分位數(shù)（以總變異系數(shù)（CV）<10%定義為最佳精密度）（觀察數(shù)值的升高和/或降低有助于判斷心肌損傷的時(shí)間）。（2）連續(xù)采血兩次檢測(cè)結(jié)果中，CK-MB最大濃度超過特定性別正常參考人群數(shù)值的第99百分位數(shù)（CK-MB數(shù)值應(yīng)當(dāng)升高和/或降低）。 B類 1.對(duì)于癥狀發(fā)作后6小時(shí)以內(nèi)的患者，除心肌肌鈣蛋白之外，還可以考慮早期心肌壞死標(biāo)志物。肌紅蛋白是用于這種目的研究最為廣泛

18、的標(biāo)志物。（證據(jù)水平：B） 2.為制定治療方案，采用一種早期多次采血檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物的快速篩查方法是合適的。（證據(jù)水平：C） III類 1 .總CK、CK-MB活性分析、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST, SGOT）、羥基丁酸脫氫酶和乳酸脫氫酶不應(yīng)作為診斷MI的生化標(biāo)志物。（證據(jù)水平：C） 2. 患者就診時(shí)如果心電圖異常（如出現(xiàn)新的ST段抬高），那么不應(yīng)等待生化標(biāo)志物結(jié)果，以免延誤診斷和治療。（證據(jù)水平：C）B. 早期危險(xiǎn)分層應(yīng)用生化標(biāo)志物對(duì)ACS進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層的建議 I類1.對(duì)可疑ACS患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，應(yīng)基于對(duì)癥狀、體格檢查、ECG和生化標(biāo)志物水平的綜合評(píng)價(jià)。（證據(jù)水平：C）2.心肌肌鈣蛋白

19、是用于危險(xiǎn)分層的首選生化標(biāo)志物，如果可能的話，所有可疑ACS患者都應(yīng)當(dāng)檢測(cè)。對(duì)于有ACS臨床癥狀的患者，如果心肌肌鈣蛋白的最大濃度（峰值）超過正常參考人群數(shù)值的第99百分位數(shù)，那么意味著死亡和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。（證據(jù)水平：A）3.應(yīng)當(dāng)在患者到醫(yī)院就診時(shí)采血檢測(cè)，隨后根據(jù)臨床狀況連續(xù)定時(shí)采樣監(jiān)測(cè)。對(duì)于多數(shù)患者來說，應(yīng)當(dāng)在就診即刻和在69小時(shí)采血檢測(cè)。（證據(jù)水平：B） A類1. 對(duì)于有ACS臨床癥狀的患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，除心肌肌鈣蛋白外，檢測(cè)高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）可能是有幫助的，但據(jù)此策略進(jìn)行治療的價(jià)值仍未確定。（證據(jù)水平：A） 2. 對(duì)于有ACS臨床癥狀的患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，除心肌

20、肌鈣蛋白外，檢測(cè)腦型（B型）鈉尿肽（BNP）或N末端前腦鈉肽（NT-proBNP）可能是有幫助的。但據(jù)此策略進(jìn)行治療的價(jià)值仍未確定。（證據(jù)水平：A） IIB類1.對(duì)于臨床上心肌缺血可能性較小的患者而言，除心肌肌鈣蛋白和ECG之外，檢測(cè)心肌缺血標(biāo)志物有助于排除ACS。（證據(jù)水平：C）2.對(duì)于有ACS臨床癥狀的患者，除心肌肌鈣蛋白外，采取多種標(biāo)志物策略，包括檢測(cè)兩種或更多病理學(xué)上不同的生化標(biāo)志物，有助于增強(qiáng)危險(xiǎn)分層。BNP和hs-CRP是用于這種方法研究最為充分的生化標(biāo)志物，但據(jù)此策略進(jìn)行治療的價(jià)值仍未確定。（證據(jù)水平：C）3.對(duì)于治療策略而言，早期重復(fù)采血（比如就診后24小時(shí)）檢測(cè)心肌肌鈣蛋白是

21、合適的。（證據(jù)水平：C） III類對(duì)于臨床上ACS可能性較小的患者，心肌壞死生化標(biāo)志物不應(yīng)當(dāng)用于常規(guī)篩查。（證據(jù)水平：C）(二) 在NSTEACS管理中生化標(biāo)志物的應(yīng)用A. 臨床決策應(yīng)用心臟生化標(biāo)志物指導(dǎo)治療決策的建議類在臨床病史符合ACS的患者當(dāng)中，倘若心肌肌鈣蛋白濃度升高，就應(yīng)立即按照ACS管理指南中對(duì)高危患者的處理指示進(jìn)行處理。（證據(jù)水平：B） III類 1. ACS管理指南的應(yīng)用不應(yīng)僅僅基于檢測(cè)鈉尿肽。（證據(jù)水平：C） 2. ACS管理指南的應(yīng)用不應(yīng)僅僅基于檢測(cè)CRP。（證據(jù)水平：C）(三) AMI診斷后生化標(biāo)志物的檢測(cè)AMI診斷后對(duì)心臟損傷生化標(biāo)志物檢測(cè)的建議I類一旦確診AMI，以較

22、低頻率檢測(cè)心肌損傷生化標(biāo)志物(比如分3次，間隔610小時(shí))可以評(píng)價(jià)梗死面積大小，也有助于檢測(cè)諸如再梗等并發(fā)癥。（證據(jù)水平：C）A類在預(yù)示事件發(fā)生之后心肌肌鈣蛋白濃度依然升高的早期階段，CK-MB是檢測(cè)再梗的更好的標(biāo)志物。（證據(jù)水平：C）B類在預(yù)示事件發(fā)生后早期階段，心肌肌鈣蛋白可作CK-MB的替代物來檢測(cè)再梗。通常有必要連續(xù)檢測(cè)肌鈣蛋白，以便觀察其濃度有無(wú)新的增加。（證據(jù)水平：C）4、POCT檢測(cè)結(jié)果危險(xiǎn)分層及治療監(jiān)測(cè)在對(duì)疑似ACS患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層和決定治療對(duì)策時(shí)，原則上應(yīng)綜合癥狀、物理檢查、心電圖發(fā)現(xiàn)和心臟標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行。但是，心臟標(biāo)志物，包括cTn、BNP、CRP都是非常理

23、想的危險(xiǎn)分層標(biāo)志物，對(duì)于臨床的治療指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)都起著非常重要的作用。如果有心臟標(biāo)志物即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）的結(jié)果，將大大有益于減少猝死和其他心臟事件的發(fā)生，降低治療的危險(xiǎn)的危險(xiǎn)，及時(shí)地挽救患者生命。5、檢測(cè)B-type natriuretic peptide（BNP，B型鈉尿肽，B型利鈉肽，B型腦鈉肽）或N末端前腦鈉肽（N-terminal pronatriuretic peptide, NT-proBNP） 的應(yīng)用建議臨床研究和應(yīng)用表明，BNP和NT-proBNP在心血管疾病的診斷、危險(xiǎn)分層、篩選、預(yù)后評(píng)估及治療監(jiān)測(cè)等各個(gè)方面都有非常好的應(yīng)用價(jià)值。尤其是對(duì)呼吸困難的患者，檢測(cè)BNP或NT-pro

24、BNP 有助于心源性和非心源性呼吸困難的鑒別診斷，BNP或NT-proBNP不高特別有助于排除左心收縮功能不全的診斷。當(dāng)前，BNP或NT-proBNP的POCT檢測(cè)結(jié)果，與中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的結(jié)果具有良好的可比性。在2007年NACB醫(yī)療實(shí)踐指南中，關(guān)于心力衰竭生化標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用（Clinical Utilizatio of Cardiac Biomarker Testing in Heart Failure）,提出以下指導(dǎo)性建議：(一) 應(yīng)用生化標(biāo)志物對(duì)心力衰竭進(jìn)行起始評(píng)估A. 心力衰竭的診斷應(yīng)用生化標(biāo)志物診斷心力衰竭的建議I類1 對(duì)于具有不確定體征和癥狀的患者，在急性狀況下鈉尿肽測(cè)試能排

25、除或確診心力衰竭。（證據(jù)水平：A）IIa類1 對(duì)于具有可疑心力衰竭體征和癥狀的患者，在非急性狀況下鈉尿肽測(cè)試有助于排除心力衰竭。（證據(jù)水平：C）III類1 在診斷心力衰竭患者過程中，對(duì)于臨床上明顯可診斷為心力衰竭的患者，不建議進(jìn)行常規(guī)的鈉尿肽測(cè)試。（證據(jù)水平：C）2 在診斷心力衰竭患者過程中，鈉尿肽測(cè)試不能替代傳統(tǒng)左室結(jié)構(gòu)或功能異常程度的臨床評(píng)價(jià)或評(píng)估（如超聲心動(dòng)圖和侵入性血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估）。（證據(jù)水平：C）B. 心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)分層應(yīng)用生化標(biāo)志物對(duì)心力衰竭進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層的建議IIa類1 在需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層的特定情況下，血液鈉尿肽測(cè)試有助于臨床評(píng)價(jià)。（證據(jù)水平：A）2 在需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層的特定情況下

26、，對(duì)于心力衰竭患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和臨床狀態(tài)評(píng)估，通過連續(xù)檢測(cè)血液鈉尿肽以追蹤其濃度變化是有價(jià)值的。（證據(jù)水平：B） IIb類1. 對(duì)于ACS患者，心肌肌鈣蛋白測(cè)試可以幫助發(fā)現(xiàn)可能增加的心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)水平：B）III類1. 僅僅為了對(duì)HF患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層的目的，而進(jìn)行常規(guī)血液生化標(biāo)志物測(cè)試，其作用是不能保證的。（證據(jù)水平：B）(二) 應(yīng)用生化標(biāo)志物來篩查心臟功能障礙患者使用鈉尿肽來篩查HF患者IIb類1. 檢測(cè)血液鈉尿肽，有助于從梗塞之后左室收縮功能障礙的患者中，或者從發(fā)展HF的高?；颊撸ㄈ缬行募」Ｈ∈坊蛱悄虿。┲?，識(shí)別左室功能不全患者。然而，在不同人群中其診斷范圍和成本效益仍然是有爭(zhēng)議的。

27、（證據(jù)水平：B）III類1. 對(duì)于大規(guī)模的無(wú)癥狀患者人群，不建議進(jìn)行常規(guī)血液鈉尿肽測(cè)試來篩查左室功能障礙患者。（證據(jù)水平：B）(三) 應(yīng)用生化標(biāo)志物來指導(dǎo)心力衰竭的管理使用生化標(biāo)志物來指導(dǎo)心力衰竭患者的管理的建議III類1、由于目前數(shù)據(jù)盡管仍在出現(xiàn)但不完全，以及個(gè)體內(nèi)部和個(gè)體之間的差異，對(duì)于急性或者慢性HF患者來說，進(jìn)行常規(guī)血液鈉尿肽測(cè)試不能保證可以做出恰當(dāng)?shù)闹委煕Q定。（證據(jù)水平：B）但是，由于BNP和NT-proBNP在生物活性、半衰期、代謝清除、受年齡影響、診斷及篩選閾值、舒張功能不全應(yīng)用價(jià)值等各個(gè)方面的不同，臨床應(yīng)用的價(jià)值也不完全相同。NT-proBNP由于只能通過腎臟清除，相比主要通過

28、受體介導(dǎo)清除的BNP來說，其水平受患者性別和年齡影響要大些，從而導(dǎo)致其不能用于心力衰竭嚴(yán)重程度的評(píng)估。根據(jù)ACC ( American College of Cardiology ) BNP Consensus Panel 2004: A Clinical Approach for the Diagnostic,Prognostic, Screening, Treatment Monitoring, and Therapeutic Rolesof Natriuretic Peptides in Cardiovascular Diseases的"共同聲明（Consensus State

29、ments）"， 對(duì)BNP的臨床應(yīng)用建議摘錄如下：共同聲明1：總論-關(guān)于BNP檢測(cè)及細(xì)微分別的選擇1.1 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該具備24小時(shí)運(yùn)行BNP檢測(cè)的能力，中心實(shí)驗(yàn)室/床旁測(cè)試均可；檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）應(yīng)不超過60分鐘。TAT定義是從采血到通知內(nèi)科醫(yī)師或看護(hù)者檢測(cè)結(jié)果的時(shí)間；1.2 在鈉尿肽檢測(cè)時(shí)，分析結(jié)果應(yīng)考慮到實(shí)驗(yàn)室間及生物學(xué)的變異，包括性別、肥胖、腎功能等；1.3 檢測(cè)結(jié)果有賴于所使用的檢測(cè)類型。NT-proBNP的檢測(cè)結(jié)果與具有生物活性的BNP不可互換。共同聲明2： BNP水平有助于鑒別急診呼吸困難的患者的病因2.1 BNP在評(píng)估急性呼吸困難患者時(shí)具有診斷作用。因此，對(duì)急診新近發(fā)

30、生的呼吸困難患者了解既往病史、體格檢查、心電圖檢查的同時(shí)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)包括BNP。現(xiàn)有的數(shù)據(jù)支持以下聲明：2.1.1 由于BNP水平隨年齡升高，而且受性別、病理狀態(tài)和藥物治療影響，血漿BNP檢測(cè)在應(yīng)用時(shí)不應(yīng)脫離臨床情況；2.1.2 如果BNP <100 pg/mL，心力衰竭的可能性極小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；2.1.3 如果BNP>500 pg/mL，心力衰竭的可能性極大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%；2.1.4 當(dāng)BNP值介于100-500 pg/mL之間時(shí)，應(yīng)該考慮以下情況：因穩(wěn)定的潛在功能障礙引起B(yǎng)NP基線值升高；肺心病的右心力衰竭表現(xiàn)；急性肺動(dòng)脈栓塞或腎衰竭；2.1.5 患者可

31、能表現(xiàn)為心力衰竭而BNP水平正常，或者比預(yù)期值低，可能在以下情況下發(fā)生：突發(fā)性肺水腫癥狀發(fā)作的1-2小時(shí)內(nèi)；心力衰竭由于左室返流所致（例如：因乳頭肌斷裂引起急性二尖瓣關(guān)閉不全）；以及肥胖患者（體重指數(shù)BMI >30 kg/m2）。2.2 BNP所提供的補(bǔ)充信息可幫助客觀地確定心力衰竭嚴(yán)重性，所以非常有助于治療篩選決定是否入院、轉(zhuǎn)院或從急診出院。共同聲明3：共同病癥及影響B(tài)NP水平的特別說明3.1 慢性腎功能不全時(shí)BNP有變化（估計(jì)GFR低于60 mL/min），合適的臨界值標(biāo)準(zhǔn)約為200 pg/mL。但當(dāng)BNP水平非常低或非常高時(shí)，對(duì)評(píng)估呼吸困難的患者是否由心力衰竭引起有幫助。NT-pr

32、oBNP與GFR的相關(guān)性大于BNP，當(dāng)估計(jì)的GFR在60mL/min 90mL/min時(shí)，NT-proBNP即可升高。3.2 當(dāng)eGFR低于60mL/min時(shí)，NT-proBNP可能顯著升高，這種情況下NT-proBNP用于評(píng)估心力衰竭的價(jià)值尚不確定。3.3 BNP基線水平可能對(duì)透析患者很重要，因?yàn)榛€水平以上的改變表現(xiàn)了以上所述腎血流量的改變。因而，血液透析之前進(jìn)行BNP檢測(cè)有助于確定腎血流量的總的情況。到目前為止，沒有明顯的證據(jù)表明在血液透析期間BNP水平有助于糾正血液透析患者應(yīng)進(jìn)行多少長(zhǎng)時(shí)間透析。在腎功能不全時(shí)BNP有助于確定透析治療的強(qiáng)度。共同聲明4：肺部疾病伴發(fā)與不伴心臟疾病的患者應(yīng)

33、用BNP測(cè)試的價(jià)值4.1 約20%肺部疾病的患者BNP水平升高，提示同時(shí)存在心力衰竭，或呼吸困難的真正病因?yàn)樾牧λソ叨徽`診為肺部疾病。4.2 肺栓塞患者中1/3 BNP水平升高，這些患者右室壓力高、死亡率也高。BNP水平升高對(duì)肺栓塞并無(wú)診斷意義，但有預(yù)后意義，特別是當(dāng)cTn水平也升高時(shí)，預(yù)后較差。4.3 慢性肺動(dòng)脈高壓中BNP水平的意義仍有待研究，肺部疾病所致的肺動(dòng)脈高壓及右心室壓力和容量負(fù)荷過大可使BNP水平升高，通常在100pg/mL500pg/mL之間。共同聲明5：BNP與舒張功能障礙5.1 BNP可用于檢測(cè)舒張功能障礙患者評(píng)價(jià)。BNP水平增高同時(shí)存在舒張期充盈異常有助于增強(qiáng)診斷舒張功

34、能不全的力度。5.2 BNP濃度超過年齡相應(yīng)校正的界值，可鑒別舒張功能障礙的老年患者。共同聲明6： BNP與肥胖6.1 肥胖患者（ BMI > 30kg/m2 ）BNP水平的表達(dá)低，解釋這類患者的BNP水平時(shí)需注意。6.2 對(duì)肥胖的心力衰竭患者，連續(xù)測(cè)定BNP水平，仍然可能作為心力衰竭診斷的指標(biāo)。共同聲明7：猝死、急性冠脈綜合征和冠心病中的BNP檢測(cè)7.1 BNP對(duì)預(yù)測(cè)心力衰竭病死率是一個(gè)非常獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)。BNP隨時(shí)間改變與患病率和病死率相關(guān)聯(lián)。這給內(nèi)科醫(yī)師們提供了一個(gè)積極治療這些患者的機(jī)會(huì)。7.1.1 很多研究表明BNP水平可預(yù)測(cè)心源性猝死。因此，BNP水平可幫助我們進(jìn)一步將患者分級(jí)

35、，他們將受益于新近的治療，例如植入心臟除顫器。7.1.2 其它的生物標(biāo)志物（肌鈣蛋白和C反應(yīng)蛋白）可為BNP檢測(cè)提供關(guān)于患者結(jié)果的獨(dú)特的、附加的、獨(dú)立的信息。7.1.3 在BNP和心肌鈣蛋白聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可提供更有效的工具用以確定與心力衰竭和ACS有關(guān)的臨床重要心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。這樣的信息可提高我們適當(dāng)篩選心力衰竭高危患者和更合理地鑒別不需要加強(qiáng)評(píng)估和治療的低危心力衰竭患者。7.1.4 在ACS患者中，較低程度的肌鈣蛋白水平升高極大的預(yù)示反復(fù)出現(xiàn)的心肌缺血，而BNP類似一個(gè)"泵失靈"的標(biāo)志物，與死亡及心力衰竭進(jìn)展聯(lián)系更密切。一起使用這兩個(gè)標(biāo)志物可提高對(duì)患者不利事件危險(xiǎn)的發(fā)現(xiàn)

36、。7.1.5 將來，BNP將包含在多標(biāo)志物同步檢測(cè)方案中，其包括有肌鈣蛋白和C反應(yīng)蛋白，每一項(xiàng)標(biāo)志物都能夠提供有關(guān)患者結(jié)果的獨(dú)特和獨(dú)立的信息。7.2 當(dāng)BNP和心肌鈣蛋白聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，對(duì)于鑒別與心力衰竭和ACS患者有關(guān)的臨床重要心臟患者增加的風(fēng)險(xiǎn)提供更有效的方法。多項(xiàng)心臟標(biāo)志物同步檢測(cè)方案包括：BNP、肌鈣蛋白和C反應(yīng)蛋白，每一項(xiàng)標(biāo)志物都能夠提供有關(guān)患者結(jié)果的獨(dú)特和獨(dú)立的信息。共同聲明8：BNP篩選高危人群8.1 此時(shí)BNP檢測(cè)不適合于篩選無(wú)癥狀、低危人群的左心室收縮功能障礙。8.2 用血漿BNP篩選高危亞群如既往心肌梗死患者、糖尿病患者、或長(zhǎng)期未受控制的高血壓患者有很大的價(jià)值。應(yīng)強(qiáng)調(diào)超聲心動(dòng)圖仍是評(píng)估左心室功能的主要方法。共同聲明9：如果住院治療中BNP水平?jīng)]有降低，如何處理？9.1 雖然BNP水平不總是與肺動(dòng)脈楔入壓相關(guān)聯(lián)，但對(duì)繼發(fā)容量超負(fù)荷的高充盈壓入院的心力衰竭患者，伴隨有高BNP水平（失代償或"濕BNP"），只要患者保持足夠的尿量，減少肺動(dòng)脈楔入壓的處理總是與BNP水平快速降低相關(guān)聯(lián)。9.2 患者在醫(yī)院里不需要每天抽血查BNP水平。應(yīng)在入院、主要治療作用后（通常在治療后24小時(shí)）和預(yù)期出院（和達(dá)到等量體液）時(shí)合理應(yīng)用BNP水平檢測(cè)。9.3 住院期間BNP水平?jīng)]有降低提示預(yù)后不良，建議考慮更多的介入、監(jiān)控、治療