四川省精深中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核申報情況表-附件3

1、附件3省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核申報情況表性別年齡聯(lián)系方式（手機(jī)）醫(yī)術(shù)專長（應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅療的 病證圍）工作單位或住址一、中醫(yī)醫(yī)術(shù)確 有專長的人員專 長綜述提綱1. 醫(yī)術(shù)的基本容及特點描述2. 醫(yī)術(shù)專長適應(yīng)癥或適用圍3. 醫(yī)術(shù)安全性4. 醫(yī)術(shù)有效性5. 醫(yī)術(shù)潛在的風(fēng)險性及防措施6.能夠證明醫(yī)術(shù)專長確有療效的相關(guān)證明資料二、中醫(yī)醫(yī)術(shù)淵源說明1.接觸中醫(yī)時間2.接觸中醫(yī)形式3.學(xué)習(xí)或掌握的中醫(yī)典籍4.主要中醫(yī)學(xué)術(shù)思想闡述三、中醫(yī)醫(yī)術(shù)確 有專長師承合同 真實性師承老師性別出生年月聯(lián)系方式現(xiàn)工作單位或住址師承老師學(xué)術(shù)方向師承人現(xiàn)學(xué)術(shù)方向師承關(guān)系確立時間師承合同簽訂時間跟師時間自

2、年 月起至年 月師承人員跟師學(xué)習(xí)情況以及評價意見（師承指導(dǎo)老師填寫）出師結(jié)論（師承指導(dǎo)老師填寫）師承醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價意見（師承人員學(xué)習(xí)情況、職業(yè)道德、臨床能力方面評價）本人對以上填寫容真實性，做出承諾，并自愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。承諾人簽名（指印）：承諾時間：年月日四、經(jīng)多年中醫(yī) 醫(yī)術(shù)實踐活動人 員的推薦證明材 料（任選項）（1）縣級中醫(yī)藥主管部門證明證明容：簽字并蓋章年 月曰（2）所在居委會、村委會證明證明容證明容:簽字并蓋章年 月曰(3)至少十名患者推薦證明序 號性別年齡家庭詳細(xì)住址聯(lián)系方式所患疾病就診時間、情 況(同時附上 治療效果，檢 查結(jié)果等材料)就診信息獲取途徑同意推薦請 簽字手印1廣告介

3、紹慕名其他2廣告介紹慕名其他3廣告介紹慕名其他4廣告介紹慕名其他5廣告介紹慕名其他6廣告介紹慕名其他7廣告介紹慕名其他8廣告介紹慕名其他9廣告介紹慕名其他10廣告介紹慕名其他四、現(xiàn)場辨識中 藥申報表1常用方劑常用藥物2常用方劑常用藥物3常用方劑常用藥物4常用方劑常用藥物5常用方劑常用藥物匯總常用方劑共方常用藥物味（不少于50種），填入常用藥物表，以備現(xiàn)場辨識考核使用。是否有毒性藥物 否，是。如有，填入有毒藥物表，以備專家了解考核使用。（一）常用藥物表序中藥序中藥序中藥序中藥序中藥號名稱號名稱號名稱號名稱號名稱1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950（二）有毒藥物表序中藥序中藥序中藥序中藥序中藥號名稱號名稱號名稱號名稱號名稱1234567891011121314151617181920在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長過程中是否存在醫(yī)療糾紛？如有，是否造成嚴(yán)重五、中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐后果?活動中醫(yī)療安全情況六真實性承諾本人承