呼吸道淀粉樣變你需要了解這 5 點

1、呼吸道淀粉樣變：你需要了解這 5 點2015-12-28 10:10 來源：丁香園作者：jennifer_jjy巴西里約熱內(nèi)盧聯(lián)邦大學(xué) RR 等學(xué)者發(fā)表綜述，詳細介紹了呼吸道淀粉樣變的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點和鑒別診斷。文章發(fā)表在近期出版的 Lung 上。淀粉樣變是一組表現(xiàn)各異的臨床綜合征，其共同點為細胞外淀粉樣蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)衍生物沉積，可侵犯全身多個器官。1853 年，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)該疾病有淀粉樣或纖維素樣特點，即：病變組織可與碘和硫磺素發(fā)生反應(yīng)（實際是與淀粉樣變中的葡萄糖胺聚糖發(fā)生反應(yīng)），這與淀粉的特性相同；基于此 Vrichow 首先提出了淀粉樣變這一概念。當(dāng)?shù)矸蹣幼兲娲＜毎Y(jié)構(gòu)，彌漫性浸潤

2、影響正常器官功能時，會引起相應(yīng)臨床癥狀或體征；有時也可表現(xiàn)為局灶性（淀粉樣瘤）腫塊病變。淀粉樣變可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，局灶性和系統(tǒng)性，隱匿無癥狀性和危及生命性。常規(guī)尸檢中淀粉樣變的發(fā)生率為 0.2% 0.5%，多發(fā)性骨髓瘤患者中淀粉樣變的發(fā)生率為 10% 15%，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中淀粉樣變的發(fā)生率為 20% 25%，截癱患者中淀粉樣變的發(fā)生率為 23.6%，家族性地中海熱患者中淀粉樣變的發(fā)生率為 26% 40%，慢性肺結(jié)核和麻風(fēng)患者中淀粉樣變的發(fā)生率高達 50%。Cohen 和 Wills 針對 100 名平均年齡為 80 歲的患者尸檢報告評估發(fā)現(xiàn)，淀粉樣變發(fā)生率為 16%。這與其他研究結(jié)果

3、類似，證實淀粉樣變發(fā)生率在老年人中升高。淀粉樣變幾乎可浸潤全身所有器官，有多種不同影像學(xué)表現(xiàn)。大約 50% 的淀粉樣變患者可發(fā)生呼吸道累及；根據(jù)病變累及范圍（局灶性還是系統(tǒng)性），其臨床癥狀和體征也各不相同。肺淀粉樣變主要有以下 4 種類型：淋巴結(jié)型、彌漫性肺泡間隔型、結(jié)節(jié)和肺實質(zhì)型以及氣管支氣管型。前兩者好發(fā)于系統(tǒng)性病變患者，后兩者在局灶性病變患者中更常見。這篇綜述會主要介紹淀粉樣變的常見臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，著重關(guān)注淀粉樣變呼吸道累及及淀粉樣變的鑒別診斷。呼吸道淀粉樣變分類 世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)淀粉樣蛋白的不同對淀粉樣變進行分類。原發(fā)性淀粉樣變的淀粉樣蛋白為淀粉樣輕鏈（AL）蛋白（類似于免

4、疫球蛋白輕鏈）。原發(fā)性淀粉樣變患者除了血液系統(tǒng)疾病（如：多發(fā)性骨髓瘤和瓦登斯特陸巨球蛋白血癥）一般不合并其他疾病。至少 30% 的原發(fā)性淀粉樣變患者會最終進展為多發(fā)性骨髓瘤。原發(fā)性淀粉樣變中，男性發(fā)病率高于女性，平均發(fā)病年齡為 55 60 歲，中位生存期為 1.5 年。事實上，除了大腦，原發(fā)性淀粉樣變可以以各種組合形式累及幾乎所有器官。原發(fā)性淀粉樣變患者中，腎功能不全很常見。腎功能衰竭和充血性心力衰竭是原發(fā)性淀粉樣變患者最常見的死亡原因。繼發(fā)性淀粉樣變是淀粉樣變最常見的表現(xiàn)形式，往往繼發(fā)于克羅恩病、成人或青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征、強直性脊柱炎、家族性地中海熱、干燥綜合征、皮肌炎、血管炎

5、、慢性骨髓炎、結(jié)核、梅毒、腎盂腎炎、支氣管擴張、囊性纖維化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和寄生蟲感染等。腫瘤（如：霍奇金病和腎細胞癌）也和繼發(fā)性淀粉樣變的發(fā)生密切相關(guān)。繼發(fā)性淀粉樣變的中位生存期為 4.5 年。發(fā)病率逐年增加，這很可能與合并慢性疾病患者壽命增加密切相關(guān)。1/3 的繼發(fā)性淀粉樣變?yōu)檫z傳性或老年系統(tǒng)性淀粉樣變（ATTR），這是由于甲狀腺素轉(zhuǎn)運蛋白突變和野生型所致。家族性淀粉樣變患者往往在 10 30 歲時出現(xiàn)外周感覺神經(jīng)病變。繼發(fā)性淀粉樣變也常累及腎臟和心臟。WHO 淀粉樣變分類中還包括了其他淀粉樣蛋白相關(guān)疾病，如：阿爾茲海默病、II 型糖尿病和傳染性海綿狀腦病。淀粉樣變可以分為局灶性（10%

6、20%）和系統(tǒng)性（80% 90%）。系統(tǒng)性淀粉樣變淀粉樣蛋白可出現(xiàn)在皮下脂肪、直腸粘膜、骨髓、尿液和或血液中。相反，局灶性淀粉樣變表現(xiàn)為局灶性淀粉樣沉積，僅累及單一器官。有時，淀粉樣變也可分為典型性（累及實質(zhì)臟器）和非典型性（累及腎臟、肝臟、脾臟或腎上腺以外器官）。診斷方法淀粉樣變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是：組織經(jīng)剛果紅染色，偏振光顯微鏡觀察時呈紅 - 綠雙折射。若淀粉樣蛋白組織學(xué)檢查陽性，則需繼續(xù)行免疫組化分析來明確淀粉樣蛋白類型?？赏ㄟ^抗體檢測來明確，但是 AL 蛋白沉積常不被染色?？赏ㄟ^免疫組化方式除外 AA 和 AATR 淀粉樣變，從而來確診 AL 淀粉樣變。需對每名考慮淀粉樣變患者可能受累的組織

7、 / 器官進行解剖學(xué)和功能評估。對于呼吸道淀粉樣變，需評估：平片、高分辨 CT（HRCT）、內(nèi)鏡和綜合性肺功能試驗。考慮系統(tǒng)性淀粉樣變患者，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀進行全面評估，包括：尿液、血液和生化檢查。免疫球蛋白基因重排研究有助于明確骨髓或局灶性 AL 淀粉樣變的微克隆情況。SAP 可出現(xiàn)于所有淀粉樣沉積中，SAP 顯像可用于發(fā)現(xiàn)和明確系統(tǒng)性淀粉樣變的內(nèi)臟淀粉樣沉積。SAP 顯像對實質(zhì)臟器沉積敏感，如：肝臟、腎臟和脾臟，對肺部成像效果較差。脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（FDG PET-CT）和淀粉樣蛋白锝顯像有助于明確淀粉樣蛋白沉積，雖然目前尚不清楚這些技術(shù)的確切機制。對于部分患者，可使用雙相

8、FDG PET-CT 成像對惡性腫瘤和淀粉樣沉積進行鑒別診斷。淀粉樣沉積早期成像中，F(xiàn)DG 會出現(xiàn)延遲成像、活性下降；但惡性腫瘤不會有上述改變。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥50% 的淀粉樣變患者會有呼吸道淀粉樣蛋白沉積，系統(tǒng)性淀粉樣變患者中更常見。大多數(shù)呼吸道淀粉樣變是 AL 型。呼吸道淀粉樣變的 3 種常見方式為：氣管支氣管型、結(jié)節(jié)實質(zhì)型和彌漫性肺泡間隔型。淋巴結(jié)、喉部和胸膜也常會出現(xiàn)淀粉樣變累及。1. 氣管支氣管型氣管支氣管型是氣道淀粉樣變的最常見累及方式。雖然組織學(xué)上，系統(tǒng)性 AL 淀粉樣變氣道累及很常見，但是有癥狀的支氣管淀粉樣變往往是局限性的。氣管支氣管淀粉樣變好發(fā)于 50 60 歲人群中?；颊咄?/p>

9、往是無癥狀的，有時也會表現(xiàn)為咯血、喘鳴、咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難、喘息和復(fù)發(fā)性肺炎。組織學(xué)上，淀粉樣變一般出現(xiàn)在上皮下間質(zhì)組織中，環(huán)繞在氣管導(dǎo)管和腺泡周圍，這會導(dǎo)致繼發(fā)性萎縮的出現(xiàn)。有時也會出現(xiàn)鈣化和異物巨細胞反應(yīng)。氣管支氣管淀粉樣變在 HRCT 上可表現(xiàn)為：局灶性腫瘤樣結(jié)節(jié)、多發(fā)散在斑塊或圓形增厚，伴或不伴主支氣管、肺葉或段支氣管管腔狹窄（圖 1）。支氣管壁增厚伴結(jié)節(jié)和鈣化也很常見。各級氣管支氣管樹管腔狹窄可導(dǎo)致肺不張、復(fù)發(fā)感染、支氣管擴張和阻塞后空氣陷閉等發(fā)生。圖 1 女性，57 歲，主訴干咳、氣促、呼吸困難和聲音嘶啞。軸向 CT 顯示（縱隔窗 a-b）：氣管管腔不規(guī)則，管腔壁多發(fā)結(jié)節(jié)性病

10、變；部分結(jié)節(jié)中可見散在鈣化灶對于氣管支氣管淀粉樣變，HRCT 可準(zhǔn)確評估管腔狹窄程度。通過容積評估和多平面重建，HRCT 能精確計算出氣道管腔直徑、面積和氣道壁增厚程度。HRCT 也可用于指導(dǎo)支氣管鏡采樣和局部治療。氣管支氣管淀粉樣變需鑒別診斷的疾病有限，主要為彌漫性氣道病變，如：骨化性氣管支氣管?。═BO）、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、韋格納肉芽腫、結(jié)節(jié)病、炎癥性腸病、氣管支氣管炎、氣管支氣管副球孢子菌病和結(jié)核（表 1）。相比其他彌漫性氣道病變，復(fù)發(fā)性多軟骨炎和 TBO 一般不累及氣管后部和支氣管膜（但淀粉樣變會累及）。表 1：呼吸道淀粉樣表類型及主要鑒別診斷氣管支氣管型 結(jié)節(jié)實質(zhì)型 彌漫實質(zhì)型 氣管支

11、氣管?。ü腔詺夤苤夤懿。゛、結(jié)節(jié)伴鈣化 肺炎 復(fù)發(fā)性多軟骨炎 肉芽腫性疾病 間質(zhì)纖維化 Wegeners 肉芽腫 （結(jié)核、組織胞漿菌病、球孢子蟲病、芽生菌病）類風(fēng)濕肺 結(jié)節(jié)病 玻璃樣肉芽腫 硬皮病 炎癥性腸病 軟骨瘤 淋巴管腫瘤 氣管支氣管炎（副球孢子菌?。┾}化轉(zhuǎn)移 鈣化轉(zhuǎn)移 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 b、結(jié)節(jié)伴囊腫 肺泡微結(jié)石癥 朗格漢斯細胞組織細胞增生癥 淋巴細胞間質(zhì)性肺炎 淋巴管平滑肌瘤病伴小結(jié)節(jié)型肺細胞增生TBO 是一種罕見疾病，往往表現(xiàn)為大氣道骨性或軟骨結(jié)構(gòu)的形成，沒有淀粉樣沉積。與淀粉樣變類似，肉芽腫性疾病、炎癥性腸病和氣管支氣管炎可出現(xiàn)粘膜圓形或不規(guī)則增厚?？赏ㄟ^相應(yīng)臨床癥狀進行鑒別診

12、斷，組織活檢有助于明確診斷。韋格納肉芽腫可以導(dǎo)致支氣管樹潰瘍形成，這在淀粉樣變中很罕見。2. 結(jié)節(jié)實質(zhì)型結(jié)節(jié)實質(zhì)淀粉樣變較為罕見，可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，一般為局灶 AL 型。患者通常無癥狀，偶爾會出現(xiàn)咳嗽、氣促和咯血等癥狀。組織學(xué)上，結(jié)節(jié)實質(zhì)淀粉樣變一般只累及結(jié)節(jié)周圍肺泡間質(zhì)。中央?yún)^(qū)域的正常肺實質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，被含有大量多核巨細胞、淋巴細胞和漿細胞的致密淀粉樣變實質(zhì)取代。結(jié)節(jié)實質(zhì)淀粉樣變在 HRCT 上下列 5 個特征性表現(xiàn)（1）常累及胸膜外部或下緣，下葉更常見，往往是雙側(cè)性的；（2）邊緣清晰或呈分葉狀外觀；（3）結(jié)節(jié)中央可見不規(guī)則鈣化（在 50% 的患者中可見）；（4）大小形狀不一，從 0.5

13、 15 cm 不等；5）生長緩慢，常需數(shù)年時間。有時也會出現(xiàn)空洞（圖 2）。圖 2 女性，52 歲，干燥綜合征。軸向 CT 顯示（a 為肺窗，b 為縱隔窗）：散在肺囊腫伴淋巴細胞間質(zhì)性肺炎；結(jié)節(jié)伴空洞存在；圖 a 舌葉上存在結(jié)節(jié)和囊腫壁相鄰的情況；肺活檢證實為淀粉樣變多發(fā)結(jié)節(jié)實質(zhì)淀粉樣變常見于干燥綜合征和 / 或淋巴增生疾病患者，如：粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤和淋巴性間質(zhì)性肺炎（LIP）。在這些疾病中，淀粉樣變往往局限于肺部，主要表現(xiàn)為肺大皰或薄壁囊腫（圖 3）。圖 3 女性，53 歲，淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎。軸向 CT 顯示（肺窗）：多發(fā)囊腫伴部分實質(zhì)結(jié)節(jié)；圖 b 左肺外周可見鈣化結(jié)節(jié)；活檢證實為

14、淀粉樣變目前尚不清楚肺淀粉樣變與囊腫形成之間的關(guān)聯(lián)，可能包括下列 3 個主要機制：炎性細胞浸潤導(dǎo)致氣道狹窄發(fā)生，繼而出現(xiàn)活瓣性氣道阻塞；淀粉樣蛋白沉積使肺泡壁脆性和破壞增加；淀粉樣蛋白沉積環(huán)繞于毛細血管周圍和組織間質(zhì)中，導(dǎo)致肺泡毛細血管閉塞，組織缺血肺泡壁破壞發(fā)生。囊性肺部疾病很少發(fā)生在沒有干燥綜合征或淋巴增生性疾病患者中。數(shù)個研究已證實，淀粉樣變肺部囊性沉積與 LIP 的發(fā)生密切相關(guān)。在 HRCT 上可表現(xiàn)為：磨玻璃影、小葉間隔增厚、小葉中心結(jié)節(jié)、氣腔實變和肺囊腫。LIP 往往存在肺功能異常，可見于多種疾病，如：干燥綜合征、獲得性免疫缺陷綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。若干燥綜合征患者 HRCT 上

15、有多發(fā)結(jié)節(jié)和囊腫往往提示為肺淀粉樣變和淋巴增生性疾病，特別是當(dāng)結(jié)節(jié)與囊腫毗鄰時（圖 4）。這時組織病理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)，在囊腫壁有淀粉樣蛋白沉積和淋巴細胞浸潤伴相應(yīng)細支氣管狹窄。需除外有上述特征的惡性淋巴瘤，可通過肺活檢進行鑒別診斷。圖 4 女性，56 歲，活檢證實為淀粉樣變。冠狀（a）和軸向（b）CT 顯示（肺窗）：多發(fā)膿腫和結(jié)節(jié)。部分結(jié)節(jié)鈣化且依附于囊腫壁，這高度提示淋巴組織增生性疾病可能，特別是淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎和淀粉樣變多發(fā)結(jié)節(jié)和腫塊需鑒別診斷的疾病眾多，包括原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤和肉芽腫性疾病。多灶性鈣化結(jié)節(jié)或腫塊常見于播散感染后，如：結(jié)核和組織胞漿菌??；有時也可發(fā)生在其他感染性疾病中，如

16、：球孢子菌病和芽生菌??；其他可出現(xiàn)多灶性鈣化結(jié)節(jié)或腫塊的疾病包括：玻璃樣肉芽腫和軟骨瘤。除了骨肉瘤和軟骨肉瘤，多灶性鈣化很少會出現(xiàn)在轉(zhuǎn)移性疾病中。對于轉(zhuǎn)移性粘蛋白腺癌（包括乳腺、結(jié)腸、甲狀腺和卵巢），也很少出現(xiàn)肺部鈣化灶，即使原發(fā)腫瘤存在鈣化灶。多發(fā)囊腫和結(jié)節(jié)需同下列疾病進行鑒別診斷，包括：朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）、LIP 和女性結(jié)節(jié)性硬化合并淋巴管平滑肌瘤病及小結(jié)節(jié)型肺細胞增生。LCH 中，結(jié)節(jié)直徑通常 1 cm，位于小葉中心，囊性病變一般不累及肋膈角；但對于淀粉樣變，結(jié)節(jié)直徑與之不同，且囊腫常于結(jié)節(jié)相臨，囊腫位置分布隨機。LIP 中，結(jié)節(jié)直徑通常 5 mm，位于小葉中心，邊緣不

17、清。女性結(jié)節(jié)性硬化合并淋巴管平滑肌瘤病及小結(jié)節(jié)型肺細胞增生中，結(jié)節(jié)直徑通常 1 cm，主要分布在肺上葉或外周區(qū)域。3. 彌漫性肺泡間隔型彌漫性肺泡間隔型可能是呼吸道肺淀粉樣變中最罕見的一種。大多數(shù)這類患者為系統(tǒng)性淀粉樣變，臨床上表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性肺炎，這很可能是由于彌漫性肺泡間隔淀粉樣變沉積所致。組織學(xué)上，淀粉樣變可沉積于小血管、肺實質(zhì)和間質(zhì)中。在間質(zhì)中，淀粉樣變往往沉積于內(nèi)皮和內(nèi)皮基底膜中，往往表現(xiàn)為統(tǒng)一線性模式或多發(fā)小結(jié)節(jié)。大約 80% 90% 的 AL 淀粉樣變患者可出現(xiàn)血管累及。如前所述，肺血管中淀粉樣蛋白沉積很常見，但是淀粉樣血管病變的相應(yīng)臨床表現(xiàn)很罕見。淀粉樣蛋白沉積在血管壁可導(dǎo)致內(nèi)皮功

18、能障礙，最終導(dǎo)致肺動脈高壓的出現(xiàn)。彌漫性肺泡間隔型在 HRCT 上主要表現(xiàn)為：異常網(wǎng)狀影、小葉間隔增厚、磨玻璃影、多發(fā)小結(jié)節(jié)直徑 2 4 mm 以及胸膜下融合實變（圖 5）。部分實變和結(jié)節(jié)區(qū)可見鈣化。小葉間隔增厚可能是結(jié)節(jié)性的，有時也會沿著支氣管血管周圍結(jié)構(gòu)和裂隙存在。圖 5 女性，50 歲，主訴呼吸困難 4 個月。軸向 CT 顯示（上肺 a）：彌漫性、光滑小葉間隔增厚伴結(jié)節(jié)；軸向 CT 顯示（下肺，肺窗 b，縱隔窗 c）：肺實變伴空氣支氣管征，小點狀鈣化灶；雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)更明顯主要鑒別診斷包括：肺炎、間質(zhì)性肺部疾?。ㄈ纾洪g質(zhì)纖維化、類風(fēng)濕性肺和硬皮?。┖湍[瘤性疾病，如：癌性淋巴管炎。轉(zhuǎn)移

19、性鈣化和肺泡微結(jié)石癥中也可出現(xiàn)實變伴鈣化。前者往往見于高鈣血癥狀態(tài)、腎移植后或靜脈使用注射鈣制劑。HRCT 常表現(xiàn)為：小葉中心結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)磨玻璃影伴大量邊界不清結(jié)節(jié)。但與淀粉樣變不同的是，轉(zhuǎn)移性鈣化中沒有小葉間隔增厚出現(xiàn)。肺泡微結(jié)石癥，是一種罕見疾病，病因不明，典型表現(xiàn)為肺泡內(nèi)沉積球形鈣化結(jié)石。HRCT 中表現(xiàn)為：彌漫性磨玻璃影、胸膜下線性鈣化、小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)狀裂縫、胸膜下結(jié)節(jié)、鋪路石樣改變、致密實變和胸膜下囊腫。CT 上間隔鈣化是由于鈣鹽沉積于肺泡間隔所致。4. 其他肺部病變大約 20% 的淀粉樣變患者可累及淋巴結(jié)。肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大很少出現(xiàn)在局灶性肺淀粉樣變中，一旦發(fā)生往往提示系統(tǒng)性病變可能

20、。淋巴結(jié)累及一般無臨床癥狀，但是偶爾也會出現(xiàn)氣管壓迫和上腔靜脈阻塞。淋巴結(jié)淀粉樣變 HRCT 表現(xiàn)多樣，鈣化常見，呈斑點狀（圖 6）。圖 6 女性，53 歲，系統(tǒng)性淀粉樣變。冠狀位 CT（縱隔窗 a）顯示：縱隔多發(fā)鈣化淋巴結(jié)。軸向 CT（b）顯示：可見多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)和雙側(cè)肺門淋巴結(jié)有時 HRCT 上淋巴結(jié)呈低密度影。鑒別診斷包括：結(jié)節(jié)病、矽肺、煤礦工人的塵肺病、經(jīng)治療的淋巴瘤和肉芽腫性病變。部分患者會出現(xiàn)胸膜累及，表現(xiàn)為胸膜增厚和持續(xù)性胸腔積液。喉部受累是頭頸部局灶性淀粉樣變最常見病變類型。0.5% 1% 的良性喉部病變?yōu)榈矸蹣幼?，發(fā)病年齡為 50 60 歲，發(fā)病率隨著年齡增加而增加，男：女發(fā)病率為 3：1。有癥狀的喉部淀粉樣變通常是局灶性的，極少情況下為系統(tǒng)性 AL 淀粉樣變。按發(fā)病率從高到低，喉部病變依次好發(fā)于喉室、前庭皺襞、聲帶、會厭、杓會厭皺褶和聲門下。淀粉樣蛋白沉積最常發(fā)生在聲門上喉，通常表現(xiàn)為聲音嘶啞或喘鳴，可出現(xiàn)喉部異物感、窒息感和勞力性呼吸困難。喉部淀粉樣變在 HRCT 上是