心內(nèi)科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、心內(nèi)科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)時(shí)間：2013年XX月XX日 地點(diǎn)：心內(nèi)科醫(yī)生辦公室 參加人員：XXX主任醫(yī)師、XXXX、XXXX副主任醫(yī)師、XX主治醫(yī)師、XXX、XXX醫(yī)師主持人：XXXX副主任醫(yī)師記錄人:XXXX醫(yī)師一、總結(jié)本月工作完成情況XXXX副主任醫(yī)師:今天我們召開科室質(zhì)量管理小組會議，研究醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作,我先總結(jié)一下本月工作情況。工作量：XX月份我科共收治XXX人，出院XXXX人，好轉(zhuǎn)XXX人,好轉(zhuǎn)率99。0,出院患者平均住院日XXX天,（見表1）。病人執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無推諉病人，無投訴.本月工作量增加,主要與我科的病源以農(nóng)民為主，本月,氣溫下降，心血管疾病危險(xiǎn)性增加，所以病源增加。 表1

2、入院患者出院患者12月1751531月189197（2）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況：1月份出入院診斷符合率XXXX%,好轉(zhuǎn)率XXXX，實(shí)際病床使用率XXXX,平均病床工作日XXXX天，平均住院日XXXX天，危重患者搶救成功率XXX.1月份共抽查病例50份，其中入院48小時(shí)完成主治醫(yī)師首次查房記錄50份,24小時(shí)完入院記錄50份、手術(shù)記錄10份、病例討論記錄5份、交接班記錄、各項(xiàng)檢查結(jié)果分析記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄完善；12小時(shí)內(nèi)完成查房記錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄；入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄49份（見表2）;冠狀動脈造影及支架術(shù)均在操作完成后即刻書寫，并即刻完成術(shù)后首次

3、病程記錄。三級醫(yī)師查房較規(guī)范。 表2首程48h主治入院記錄12月4849501月495050我科的合理用藥情況:患者實(shí)際，CAG術(shù)后患者基本做到不用抗生素，PCI患者抗生素做到基本不用。見下表： 我科室12月藥品比例占住院總費(fèi)用為45.63，基本藥物占藥品比例為55。86%，1月份藥品比例占住院總費(fèi)用為43。58%，基本藥物占藥品比例為56。78%，總體藥品比例在下降見下表：1月份我科單病種質(zhì)量控制較上月有了明顯提高，心衰患者和心?；颊叽蠖寄馨凑召|(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診療。這月我們抽查了30份病歷（心衰和心梗各15份)心衰按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的15份，心?；颊甙礃?biāo)準(zhǔn)走的15份，較上月有進(jìn)步。 1月份臨床路徑執(zhí)

4、行情況較上月有了明顯的提高,但數(shù)量還有待提高。二、整改措施XXXX副任醫(yī)師:根據(jù)以上不足，提出以下整改措施： 1， 繼續(xù)重點(diǎn)抓病例質(zhì)量(包括會診單的申請，合理用藥情況）,要形成管床醫(yī)生上級醫(yī)師-質(zhì)控醫(yī)師3級質(zhì)控模式，值班醫(yī)師嚴(yán)把每天的出院的大病例、病程。豐富病程記錄的內(nèi)容并按時(shí)完成，堅(jiān)決杜絕乙級病例的書寫。2， 院感治療的準(zhǔn)備要充實(shí)，尤其是課件及答題情況。3， 繼續(xù)關(guān)注抗菌藥物方面的內(nèi)容：如合理用藥,超限用藥。這個(gè)也應(yīng)形成質(zhì)控醫(yī)師上級醫(yī)師-住院醫(yī)師3級質(zhì)控模式,杜絕類似事情的發(fā)生.4， 對臨床路徑和單病種質(zhì)量控制還應(yīng)該加大力度，在質(zhì)量和數(shù)量上還應(yīng)該上一個(gè)新臺階。臨床科室工作質(zhì)量月查記錄表項(xiàng) 目

5、具 體 內(nèi) 容分值扣 分得分核查制度（8分)抽查醫(yī)師對核心制度的知曉情況8概念不清、掌握不全每人扣1分，不了解、不掌握每人扣2分8病歷管理隨機(jī)抽查(48分)交接班記錄規(guī)范，無缺項(xiàng)漏項(xiàng)，夜班處置病例中體現(xiàn)8無交接班記錄的不得分；夜班有處置，病歷中未未體現(xiàn)每例扣2分；交接班記錄漏項(xiàng)的每例扣2分8入院記錄、病程記錄及時(shí)4未完成不得分4首次病程記錄及時(shí)4未完成不得分打印不及時(shí)每次扣1分4首次病程記錄項(xiàng)目齊全，無邏輯錯誤.診斷依據(jù)與診斷密切相關(guān)6缺項(xiàng)及邏輯錯誤不得分，診斷依據(jù)與病例特點(diǎn)雷同不得分6格式正確,手工簽名及時(shí)4不正確不得分，簽名不及時(shí)每次扣1分3體現(xiàn)三級查房，記錄規(guī)范4無三級查房不得分,內(nèi)容不

6、全扣2分2醫(yī)囑修改有記錄4醫(yī)囑修改無記錄每例扣2分4檢查結(jié)果有首閱簽字;異常檢查結(jié)果有體現(xiàn)4無首閱簽字每例扣1分；異常檢查結(jié)果無體現(xiàn)每例扣2分4病人出院及時(shí)提交病歷2逾期提交不得分2會診合理,意見有記錄執(zhí)行4發(fā)出會診無依據(jù)，會診意見無記錄、執(zhí)行，每次扣2分4病例討論(8分）有病例討論，有原始記錄8無原始記錄扣8分7住院醫(yī)師培訓(xùn)(14分)培訓(xùn)記錄齊全（培訓(xùn)方案、帶教教師、住院病歷)5記錄不全不得分5輪轉(zhuǎn)考核認(rèn)真5考核不認(rèn)真不得分5住院醫(yī)生掌握本科應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容4應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容未掌握不得分4業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(6分)學(xué)習(xí)人員齊全,有題目，有講稿2達(dá)不到要求酌情扣分2提問二人以上均不能答出學(xué)習(xí)內(nèi)容4一人回答錯誤

7、扣2分4科室資料記錄（10分）科室資料記錄齊全（科周會、科務(wù)會、藥物不良反應(yīng)、質(zhì)量管理小組活動記錄、危急值登記等)10記錄不規(guī)范，缺項(xiàng)漏項(xiàng)扣1分，扣完為止;無相關(guān)記錄不得分10其他問題（6分）66檢查人員：XXXX 被檢查科室: XXXXX科 檢查日期： 2013年 XX 月XX 日 代建軍主任:對以上不足進(jìn)行分析原因并提出以下整改措施一、 原因分析: 由于實(shí)習(xí)學(xué)生考研問題，很多帶教工作未能做到位，上級醫(yī)師及住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對轉(zhuǎn)科醫(yī)師的病程記錄做到及時(shí)查看,及時(shí)修改，防止患者、特別是危重患者的知情同意告知及安全預(yù)警，并對所管理病人做到三級醫(yī)師的查房。 科主任:XXXX二、 整改措施1、 應(yīng)對到科室的實(shí)習(xí)學(xué)生的帶教工作做好，住院總要經(jīng)常