骨科臨床路徑完整版

1、脛腓骨干骨折臨床路徑A脛腓骨干骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為閉合性脛腓骨干骨折（ICD-10：S82.201）行脛腓骨干骨折切開復位內固定術（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）；（二）診斷依據根據外科學（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1. 病史：外傷史；2. 體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反?；顒樱?. 輔助檢查：X線檢查發(fā)現脛腓骨干骨折。（三）治療方案的選擇及依據根據外科學（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1. 傷前生活質量及活動水平良好；

2、2. 全身狀況允許手術；3.首選鋼板螺釘內固定，也可根據具體情況選擇其他治療方式。（四）標準住院日：16 天。（五）進入路徑標準1. 第一診斷必須符合閉合性脛腓骨干骨折（ICD-10：S82.201）.2. 外傷引起的單純性、新鮮脛腓骨干骨折；3. 除外病理性骨折；4除外合并其他部位的骨折和損傷；5除外對脛腓骨干骨折手術治療有較大影響的疾病 (如心腦血管疾病) ；6需要進行手術治療。（六）術前準備（術前評估）0-7 天，所必須的檢查項目1血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)，電解質檢查、肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查、血糖；2胸部X光片、床頭心電圖；3骨科X線檢查，必要時行CT檢查；4其他根

3、據病情需要而定：如血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲；（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機1. 按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2. 預防性用藥時間為術前30分鐘；3. 手術超時3小時加用一次；4. 術后3天內停止使用預防性抗菌藥物，但可根據患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。（八）手術日為入院第 1-7 天1. 麻醉方式：椎管內麻醉或全麻；2. 手術方式：脛腓骨干骨折切開復位內固定術3手術內固定物：鋼板螺釘或帶鎖髓內針；4. 術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；

4、5.術中C型臂應用或拍片；6. 輸血：根據出血情況。（九）術后住院恢復69 天1. 必須復查的項目：血常規(guī)、X光檢查；2. 可選擇復查的項目：電解質、肝腎功能、CT；3. 術后處理：（1）抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（2）術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）促進骨折愈合藥物應用，消腫藥物。（4）中醫(yī)中藥治療。（5）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標準1. 體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常；2. X光片證實復位固定符合標準；3. 傷口愈合好：引流管

5、拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）；4. 無與本病相關的其他并發(fā)癥或合并癥（十一）有無變異及原因分析1、出現傷口感染、合并其它臟器疾病可進入B或C路徑。2、患者拒絕出院或要求提前出院。脛腓骨干骨折臨床路徑表單A適用對象：第一診斷為脛腓骨干骨折（ICD-10：S82.211）行脛腓骨干骨折內固定術（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）患者姓名：           性別：    年齡：    住院號：&

6、#160;     門診號：       住院日期：   年  月  日   出院日期：   年  月  日    標準住院日 16天時間住院第1天住院第2天住院第3天住院第4天主要診療工作詢問病史與體格檢查完成首次病程記錄完成大病歷開具常規(guī)檢查、化驗單上級醫(yī)師查房確定診斷行患肢牽引或制動入院溝通上級醫(yī)師查房與手術前評估確定診斷和手術方案完成上級醫(yī)師查房記錄實施所有需

7、要檢查的項目收回實驗室檢查結果必要時請相關科室會診完成所需檢查對影響手術進行的異常檢查結果進行復查上級醫(yī)師查房與術前評估有并發(fā)癥時請相關科室會診長期醫(yī)囑骨科常規(guī)護理級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)中藥涂擦治療每次250ml每日一次氯化鈉注射液 250ml、氯諾昔康針16mg每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液 500ml、七葉皂苷鈉 20mg，每天一次，靜脈輸液骨科常規(guī)護理級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)中藥涂擦治療每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七葉皂苷鈉 20mg，每天一次，靜脈輸液骨科常規(guī)護理級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)中藥涂擦治療每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、

8、七葉皂苷鈉 20mg，每天一次，靜脈輸液骨科常規(guī)護理級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)中藥涂擦治療每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七葉皂苷鈉 20mg，每天一次，靜脈輸液臨時醫(yī)囑血細胞分析或血常規(guī)(機器法+3類(血液)尿液分析+鏡檢(12h尿)ABO血型鑒定(靜脈血)HIV抗體測定（膠體滲透法）(12h尿)凝血四項乙型肝炎五項(血清)丙型肝炎抗體測定(Anti-HCV)(血液)梅毒螺旋體特異抗體測定(指凝集)(血清)床邊心電圖肝功能(血清)腎功(血清)CR檢查:脛腓骨(側正位)CR檢查:胸部(正位)石膏固定術(中)必要時局部浸潤麻醉（必要時）跟骨骨牽引術(必要時)主要護理工作入院介

9、紹（病房環(huán)境、設施等)入院護理評估觀察患肢牽引、制動情況及護理指導功能鍛煉隨時觀察患者情況心理與生活護理指導功能鍛煉術前宣教夜間巡視隨時觀察患者情況心理與生活護理指導功能鍛煉術前宣教夜間巡視時間階段住院第5天住院第6天住院第7天住院第8天(手術日)主要診療工作向患者及其家屬交待術前注意事項簽署手術知情同意書麻醉師術前訪視并簽署知情同意書簽署自費項目協議書簽署輸血知情同意書完成手術前各項準備書寫術前小結手術安全核查實施手術完成術后病程記錄24小時內完成手術記錄向患者及其家屬交待手術后注意事項檢查有無手術并發(fā)癥麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥長期醫(yī)囑骨科常規(guī)護理級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)中藥涂擦治

10、療每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七葉皂苷鈉 20mg，每天一次，靜脈輸液骨科常規(guī)護理級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)中藥涂擦治療每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七葉皂苷鈉 20mg，每天一次，靜脈輸液骨科常規(guī)護理級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)中藥涂擦治療每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七葉皂苷鈉 20mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理禁食水6小時引流管護理注意觀察肢體血循環(huán)留置導尿(每加一天)氯化鈉注射液 100ml、頭孢呋辛 1.5g（必要時克林霉素）,每天兩次，靜脈輸液甘露醇 125ml，每天兩

11、次，靜脈輸液臨時醫(yī)囑定于明日上午8時在硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術術區(qū)備皮術前禁食水阿托品針 0.5mg 肌肉注射 苯巴吡妥注射液 0.1g 一次性 肌肉注射頭孢唑林鈉 一次性 皮試氯化鈉注射液 100ml、頭孢呋辛 1.5g,術前30分靜脈輸液留置導尿華利康縫線留置針彈力繃帶氯化鈉注射液 250ml、氯諾昔康針16mg每天一次，靜脈輸液10葡萄糖注射液500ml氨甲環(huán)酸 1.0重癥監(jiān)護石膏固定術必要時換藥術中拍片或C型臂透視時間階段住院第9天（術后第一天）住院第10天（術后第二天）住院第11天（術后第三天）住院第12天主要診療工作查看患者上級醫(yī)師查房完成術后病程記錄向患者及其家屬交

12、待手術后注意事項復查血常規(guī)復查電解質指導患肢功能鍛煉上級醫(yī)師查房切口換藥，拔除引流術后病程記錄必要的化驗項目進行復查指導患肢功能鍛煉院內溝通上級醫(yī)師查房切口換藥書寫術后病程記錄切口換藥查看術后X線片長期醫(yī)囑按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食引流管護理注意觀察肢體血循環(huán)留置導尿(每加一天)氯化鈉注射液 100ml、頭孢呋辛 1.5g,每天兩次，靜脈輸液甘露醇 125ml，每天兩次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法氯化鈉注射液 100ml

13、、頭孢呋辛 1.5g,每天兩次，靜脈輸液5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法氯化鈉注射液 100ml、頭孢呋辛 1.5g,每天兩次，靜脈輸液5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每

14、天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液臨時醫(yī)囑必要時換藥復查血常規(guī)拔引流管必要時換藥CR檢查:脛腓骨(正側位片)主要護理工作隨時觀察患者情況指導并監(jiān)督患者活動手術后心理與生活護理指導功能鍛煉觀察并記錄引流情況夜間巡視隨時觀察患者情況指導并監(jiān)督患者活動手術后心理與生活護理指導功能鍛煉夜間巡視隨時觀察患者情況指導并監(jiān)督患者活動手術后心理與生活護理指導功能鍛煉夜間巡視手術后心理與生活護理指導功能鍛煉夜間巡視時間階段住院第13天住院第14天住院第15天住院第16天主要診療工作長期醫(yī)囑按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)

15、紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄

16、5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液臨時醫(yī)囑必要時換藥必要時換藥時間階段住院第17天住院第18天住院第19天住院第20天主要診療工作長期醫(yī)囑按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16m

17、g，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20m

18、l，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液臨時醫(yī)囑必要時換藥必要時換藥主要護理工作指導功能鍛煉手術后心理與生活護理夜間巡視指導功能鍛煉手術后心理與生活護理夜間巡視指導功能鍛煉手術后心理與生活護理夜間巡視指導功能鍛煉手術后心理與生活護理夜間巡視時間住院第21天住院第22天主要診療工作出院溝通長期醫(yī)囑級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)今日出院臨時醫(yī)囑傷口換藥，拆線更換石膏固定(必要時)拍脛

19、腓骨正側位片CR（必要時）主要護理工作指導功能鍛煉手術后心理與生活護理夜間巡視指導功能鍛煉手術后心理與生活護理夜間巡視宜陽縣衛(wèi)十一項目按病種付費質量控制與績效考核要點疾病名稱：脛腓骨干骨折A內容質量標準考核內容考核指標及標準考核結果備注入院診斷1.外傷史。 2. 體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反?；顒?； 3. 輔助檢查：X線檢查發(fā)現脛腓骨干骨折。診斷標準符合率質量考核：1.1 診斷標準符合率90%1.2 納入標準符合率90%1.3 主要處置完成率90%1.4 術前準備符合率90%1.5 檢查項目完成率90%1.6 2種以上抗生素藥物使用率1%1.7 基本藥物使用率90%1.8 首選

20、衛(wèi)生材料使用率90%1.9住院天數不低于80%標準住院天數的比例90%1.10 出院標準符合率90%1.11出入院診斷符合率90%績效考核：2.1 合同任務數量完成率90%2.2 實施例數占該類疾病總例數比例80%2.3 治愈率99%，死亡率1%2.4 次均費用：元（縣級），元（鄉(xiāng)級）2.6 治療滿意率90%2.6 護理滿意率90%2.7 兩周再住院率=0納入標準1. 第一診斷為脛腓骨干骨折； 2. 外傷引起的單純性、新鮮脛腓骨干骨折3除外粉碎性骨折、開放性骨折；4除外對脛腓骨干骨折手術治療有較大影響的疾病 (如心腦血管疾病) ；5需要進行手術治療無手術禁忌癥。納入標準符合率處置與手術1.麻醉

21、方式：椎管內麻醉或全麻。 2.手術方式：切開復位內固定術。處置完成情況手術完成情況輔助檢查 1.血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、電解質檢查、血糖、肝功能、腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2胸部CR片、心電圖；3骨科X線檢查，必要時行CT檢查，；4其他根據病情需要而定：超聲心動圖、動態(tài)心電圖、患肢血管彩色超聲，腰椎正側位片；檢查完成情況脛腓骨干骨折臨床路徑B脛腓骨干骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為脛腓骨干骨折（ICD-10：S82.201）行脛腓骨干骨折內固定術（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）。（二）診斷依據1. 病史：外傷史；2. 體格檢查：患

22、肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反?；顒?；3. 輔助檢查：X線檢查發(fā)現脛腓骨干骨折。（三）治療方案的選擇及依據根據臨床醫(yī)療護理常規(guī)外科診療常規(guī)（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。第一診斷為脛腓骨干骨折，須手術治療（四）標準住院日：28 天。（部分軟組織條件差時、腫脹重時，需待一周后方能手術）（五）進入路徑標準1. 第一診斷為脛腓骨干骨折； 2.粉碎性骨折(需植骨）3.開放性骨折4.閉合性骨折合并皮膚挫傷5. 合并需治療的基礎疾病6.A路徑出現傷口感染、并發(fā)其它臟器疾病。7需要進行手術治療無手術禁忌癥。 （六）術前準備（術前評估）0-7 天1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)。

23、（2）肝腎功能、電解質、血糖。（3）凝血功能。（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。（5）肢體正側位X線片。（6）心電圖（床頭）。2.根據病情可選擇：（1）CT、腰椎正側位片、胸部正位片、心臟彩超。（2）有相關疾病者必要時請相關科室會診。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機1. 按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥；2. 預防性用藥時間為術前30分鐘；3. 手術超時3小時加用一次；4. 術后3天內停止使用預防性抗菌藥物，但可根據患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。 （八）手術日為入院第 0-10天1. 麻醉方式：椎管內麻醉或全麻；2. 手術方式：脛腓骨骨折

24、切開復位內固定術；3手術內固定物視情況而定；4. 術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；4.術中C型臂應用或拍片6. 輸血：根據出血情況。（九）術后住院恢復1024 天1. 必須復查的項目：血常規(guī)、X光檢查；2. 必要時復查的項目：電解質、肝腎功能、雙下肢血管彩超；3. 術后處理：（1）抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）預防下肢靜脈血栓形成藥物（必要時）；（3）其他對癥藥物：脫水消腫、止痛、活血化瘀、促進骨折愈合藥物等。（4）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（5）術后傷口紅外線照射。（6）關節(jié)松動訓練。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）

25、1. 體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常；2. X光片證實復位固定符合標準；3. 切口無異常；4. 無與本病相關的其他并發(fā)癥。（十一）有無變異及原因分析1、出現皮膚壞死、骨筋膜室綜合征、血管神經損傷及其它臟器嚴重疾病可進入C路徑。2、患者拒絕出院或要求提前出院。脛腓骨干骨折臨床路徑表單B適用對象：第一診斷為脛腓骨干骨折（ICD-10：S82.211）行脛腓骨干骨折內固定術（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）患者姓名：           性別：   

26、; 年齡：    住院號：      門診號：       住院日期：   年  月  日   出院日期：   年  月  日    標準住院日 28天時間住院第1天住院第2天住院第3天住院第4天主要診療工作詢問病史與體格檢查完成首次病程記錄完成大病歷開具常規(guī)檢查、化驗單上級醫(yī)師查房確定診斷行患肢牽引或制動入院溝通上級醫(yī)師查房與

27、手術前評估確定診斷和手術方案完成上級醫(yī)師查房記錄實施所有需要檢查的項目收回實驗室檢查結果必要時請相關科室會診完成所需檢查對影響手術進行的異常檢查結果進行復查上級醫(yī)師查房與術前評估有并發(fā)癥時請相關科室會診長期醫(yī)囑骨科常規(guī)護理級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)中藥涂擦治療每次250ml每日一次氯化鈉注射液 250ml、氯諾昔康針16mg每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液 500ml、七葉皂苷鈉 20mg，每天一次，靜脈輸液骨科常規(guī)護理級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)中藥涂擦治療每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七葉皂苷鈉 20mg，每天一次，靜脈輸液骨科常規(guī)護理級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)中藥

28、涂擦治療每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七葉皂苷鈉 20mg，每天一次，靜脈輸液骨科常規(guī)護理級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)中藥涂擦治療每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七葉皂苷鈉 20mg，每天一次，靜脈輸液臨時醫(yī)囑血細胞分析或血常規(guī)(機器法+3類(血液)尿液分析+鏡檢(12h尿)ABO血型鑒定(靜脈血)HIV抗體測定（膠體滲透法）(12h尿)凝血四項乙型肝炎五項(血清)丙型肝炎抗體測定(Anti-HCV)(血液)梅毒螺旋體特異抗體測定(指凝集)(血清)床邊心電圖肝功能(血清)腎功(血清)CR檢查:脛腓骨(側正位)CR檢查:胸部(正位)石膏固定術(中)必要時局部

29、浸潤麻醉（必要時）跟骨骨牽引術(必要時)細菌培養(yǎng)+藥敏試驗（必要時）主要護理工作入院介紹（病房環(huán)境、設施等)入院護理評估觀察患肢牽引、制動情況及護理指導功能鍛煉隨時觀察患者情況心理與生活護理指導功能鍛煉術前宣教夜間巡視隨時觀察患者情況心理與生活護理指導功能鍛煉術前宣教夜間巡視時間階段住院第5天住院第6天住院第7天住院第8天(手術日)主要診療工作向患者及其家屬交待術前注意事項簽署手術知情同意書麻醉師術前訪視并簽署知情同意書簽署自費項目協議書簽署輸血知情同意書完成手術前各項準備書寫術前小結手術安全核查實施手術完成術后病程記錄24小時內完成手術記錄向患者及其家屬交待手術后注意事項檢查有無手術并發(fā)癥麻

30、醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥長期醫(yī)囑骨科常規(guī)護理級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)中藥涂擦治療每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七葉皂苷鈉 20mg，每天一次，靜脈輸液Ns 250ml頭孢哌酮舒巴坦 3.0每天二次，靜脈輸液（必要時） 骨科常規(guī)護理級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)中藥涂擦治療每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七葉皂苷鈉 20mg，每天一次，靜脈輸液Ns 250ml頭孢哌酮舒巴坦 3.0每天二次，靜脈輸液（必要時） 骨科常規(guī)護理級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)中藥涂擦治療每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七葉皂苷鈉 20mg，每天一次，靜脈輸液N

31、s 250ml頭孢哌酮舒巴坦 3.0每天二次，靜脈輸液（必要時） 按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理禁食水6小時引流管護理注意觀察肢體血循環(huán)留置導尿(每加一天)氯化鈉注射液 100ml、頭孢呋辛 1.5g（必要時）,每天兩次，靜脈輸液（根據藥敏試驗結果）甘露醇 125ml，每天兩次，靜脈輸液臨時醫(yī)囑定于明日上午8時在硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術術區(qū)備皮術前禁食水阿托品針 0.5mg 肌肉注射 苯巴吡妥注射液 0.1g 一次性 肌肉注射頭孢唑林鈉 一次性 皮試氯化鈉注射液 100ml、頭孢呋辛 1.5g,術前30分靜脈輸液留置導尿華利康縫線留置針彈力繃帶氯化鈉注射

32、液 250ml、氯諾昔康針16mg每天一次，靜脈輸液10葡萄糖注射液500ml氨甲環(huán)酸 1.0氯化鈉注射液 100ml奧美拉唑針 40mg重癥監(jiān)護石膏固定術必要時換藥術中拍片或C型臂透視時間階段住院第9天（術后第一天）住院第10天（術后第二天）住院第11天（術后第三天）住院第12天主要診療工作查看患者上級醫(yī)師查房完成術后病程記錄向患者及其家屬交待手術后注意事項復查血常規(guī)復查電解質指導患肢功能鍛煉上級醫(yī)師查房切口換藥，拔除引流術后病程記錄必要的化驗項目進行復查指導患肢功能鍛煉院內溝通上級醫(yī)師查房切口換藥書寫術后病程記錄切口換藥查看術后X線片長期醫(yī)囑按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常

33、規(guī)級護理普食引流管護理注意觀察肢體血循環(huán)留置導尿(每加一天)氯化鈉注射液 100ml、頭孢呋辛 1.5g（必要時）,每天兩次，靜脈輸液甘露醇 125ml，每天兩次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法氯化鈉注射液 100ml、頭孢呋辛 1.5g（必要時）,每天兩次，靜脈輸液5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀

34、察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法氯化鈉注射液 100ml、頭孢呋辛 1.5g（必要時）,每天兩次，靜脈輸液5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液臨時醫(yī)囑必要時換藥復查血常規(guī)拔引流管必要時換藥CR檢查:脛腓骨(正側位片)主要護理工作隨時觀察患者情況指導并監(jiān)督患者活動手術后心理與生活護理指導

35、功能鍛煉觀察并記錄引流情況夜間巡視隨時觀察患者情況指導并監(jiān)督患者活動手術后心理與生活護理指導功能鍛煉夜間巡視隨時觀察患者情況指導并監(jiān)督患者活動手術后心理與生活護理指導功能鍛煉夜間巡視手術后心理與生活護理指導功能鍛煉夜間巡視時間階段住院第13天住院第14天住院第15天住院第16天主要診療工作長期醫(yī)囑按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)

36、紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液臨時醫(yī)

37、囑必要時換藥必要時換藥時間階段住院第17天住院第18天住院第19天住院第20天主要診療工作長期醫(yī)囑按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護

38、理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液按硬外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內固定術后護理常規(guī)級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液臨時醫(yī)囑必要時換藥必要時換藥主要護理工作指導功能鍛煉手術后心理與生活護理夜間巡視指導功能鍛煉手術后心理與生活護理夜間巡視指導功能鍛煉手術后心理與生活護理夜間巡視指導功能鍛煉手術后心理與生活護理夜間巡視時間住院第21

39、天住院第22天主要診療工作出院溝通長期醫(yī)囑級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)紅外線治療運動療法5葡萄糖注射液 500ml、紅花針 20ml，每天一次，靜脈輸液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽針 16mg，每天一次，靜脈輸液級護理普食注意觀察肢體血循環(huán)今日出院臨時醫(yī)囑傷口換藥，拆線更換石膏固定(必要時)拍脛腓骨正側位片CR（必要時）主要護理工作指導功能鍛煉手術后心理與生活護理夜間巡視指導功能鍛煉手術后心理與生活護理夜間巡視宜陽縣衛(wèi)十一項目按病種付費質量控制與績效考核要點疾病名稱：脛腓骨干骨折B內容質量標準考核內容考核指標及標準考核結果備注入院診斷第一診斷為 脛腓骨干骨折診斷標準符合率質量考核：1.1

40、診斷標準符合率90%1.2 納入標準符合率90%1.3 主要處置完成率90%1.4 術前準備符合率90%1.5 檢查項目完成率90%1.6 2種以上抗生素藥物使用率1%1.7 基本藥物使用率90%1.8 首選衛(wèi)生材料使用率90%1.9住院天數不低于80%標準住院天數的比例90%1.10 出院標準符合率90%1.11出入院診斷符合率90%績效考核：2.1 合同任務數量完成率90%2.2 實施例數占該類疾病總例數比例80%2.3 治愈率99%，死亡率1%2.4 次均費用：5160元（內固定材料除外）2.6 治療滿意率90%2.6 護理滿意率90%2.7 兩周再住院率=0納入標準1. 第一診斷為脛腓

41、骨干骨折； 2.粉碎性骨折(需植骨）3.開放性骨折4.閉合性骨折合并皮膚挫傷5. 合并需治療的基礎疾病6.A路徑出現傷口感染、并發(fā)其它臟器疾病。7需要進行手術治療無手術禁忌癥。納入標準符合率處置與手術1.麻醉方式：椎管內麻醉或全麻。 2.手術方式：切開復位內固定術。處置完成情況手術完成情況輔助檢查 1.血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、電解質檢查、血糖、肝功能、腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2胸部CR片、心電圖；3骨科X線檢查，必要時行CT檢查，；4其他根據病情需要而定：超聲心動圖、動態(tài)心電圖、患肢血管彩色超聲，腰椎正側位片；檢查完成情況用藥（1）抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)

42、醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）預防下肢靜脈血栓形成藥物；（3）其他對癥藥物：脫水消腫、止痛、活血化瘀、促進骨折愈合藥物等。用藥符合率抗生素使用衛(wèi)生材料1.手術內植物： 首選髓內釘、鋼板、螺釘，次選外固定架2.術后必要時使用石膏外固定或支具。3.留置針、導尿包、華利康縫線。衛(wèi)生材料使用住院時間住院時間：標準住院日為28天住院天數出院標準1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術后X線片證實復位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥出院標準符合率頸椎病臨床路徑A頸椎?。顾栊停┡R床路徑標準住院流

43、程（一）適用對象。第一診斷為頸椎?。顾栊停↖CD-10：M47.1 G99.2*）行頸前路減壓植骨固定術()（二）診斷依據。根據臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（第一版）（北京大學醫(yī)學出版社）1.病史：有頸脊髓壓迫的臨床癥狀。2.體征：出現頸脊髓壓迫的陽性體征。3.影像學檢查發(fā)現單節(jié)段頸椎間盤組織退變及其引起的繼發(fā)改變。（三）治療方案的選擇及依據。根據臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（第一版）（北京大學醫(yī)學出版社）1.脊髓型頸椎病。2.保守治療無效時選擇手術治療。（四）標準住院日為15天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷為

44、頸椎?。顾栊停?。2.當患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.病情需手術治療。（六）術前準備3-5天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)血糖;（2）肝腎功能、電解質（必要時）、；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）頸椎正側伸屈位片、CT和MRI。2.根據患者病情可選擇：（1）肺功能、心臟彩超；（2）術前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查；（3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)200

45、4285號）執(zhí)行。并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2. 預防性用藥時間為術前30分鐘；3. 手術超時3小時加用一次；4. 術后3天內停止使用預防性抗菌藥物，但可根據患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。（八）手術日為入院第4-6天。1.麻醉方式：全麻。 2.手術方式：頸前路減壓植骨固定術。3.手術內植物：前路鈦板、各種植骨材料。4.輸血：視術中情況而定。（九）術后住院恢復5-11天。1.必須復查的檢查項目：頸椎正側位片。2.必要時復查的檢查項目：頸椎CT、MRI。3.術后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285

46、號）執(zhí)行；（2）術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）激素、活血、脫水藥物和神經營養(yǎng)藥物應用；（4）部分患者可根據病情給予抗凝治療；（5）術后康復：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口情況良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術后復查內植物位置滿意。4.無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。出現下列情況進入B路徑1.出現傷口感染。2. 合并內科基礎疾病，圍手術期需要詳細檢查內科情況并請相關科室會診，同時使用相關藥物。頸椎?。顾栊停┡R床路徑表單A適用對象：第一診斷為頸椎

47、?。↖CD-10：M47.1G99.2*）行頸前路減壓植骨固定術?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）  主要診療工作     詢問病史及體格檢查     完成病歷書寫     開化驗單及相關檢查單     上級醫(yī)師查房與術前評估     上級醫(yī)師查房

48、     根據化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估，必要者請相關科室會診入院溝通     上級醫(yī)師查房     繼續(xù)完成術前化驗檢查     完成必要的相關科室會診      根據病史、體檢、平片、CT、MRI等，行術前討論，確定手術方案     完成必要的相關科室會診     完成術前準備與術前評估&

49、#160;    完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫     簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書     向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項   重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：     骨科護理常規(guī)     二級護理     飲食     患者既往基礎用

50、藥臨時醫(yī)囑：     血常規(guī)、血型、尿常規(guī)     凝血功能     肝腎功能、電解質、血糖（必要時）     感染性疾病篩查     胸片、心電圖     頸椎平片、CT、MRI     心肌酶、肺功能、超聲心動圖（根據病情需要決定）     請相關科室會診長期醫(yī)囑： 

51、0;    骨科護理常規(guī)     二級護理     飲食     患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：     根據會診科室要求安排檢查和化驗單 臨時醫(yī)囑：     術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻/局麻+強化下行頸前路減壓植骨內固定術     術前禁食水     頭孢唑啉皮試 &#

52、160;   配血    術前留置尿管 氯化鈉注射液250ml 頭孢曲松 2.0（必要時克林霉素1.2）靜脈點滴 主要護理工作     介紹病房環(huán)境、設施和設備     入院宣教     入院護理評估     觀察患者病情變化     心理和生活護理 宣教、備皮等術前準備 提醒患者明晨禁水 病情變異記錄無 有，原因：1

53、.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名   醫(yī)師簽名    時間住院第4-6天（手術日）住院第5-7天（術后第1天）住院第6-8天（術后第2天）主要診療工作     手術安全核查     術者完成手術記錄     住院醫(yī)師完成術后病程     上級醫(yī)師查房     注意神經功能變化   &

54、#160; 向患者及家屬交代手術過程概況及術后注意事項     上級醫(yī)師查房，注意病情變化     完成常規(guī)病歷書寫     注意引流量     注意觀察體溫     注意神經功能變化     上級醫(yī)師查房     完成常規(guī)病歷書寫     根據引流情況明確是否拔除引流管

55、0;    注意觀察體溫     注意神經功能變化     注意傷口情況   重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：     全麻/局麻+強化后護理常規(guī)     頸椎術后護理常規(guī)     一級護理     明日普食糖尿病飲食低鹽低脂飲食     傷口引流記量     留置尿管    氯化鈉注射液250ml 頭孢曲松 2.0（必要時克林霉素1.2）靜脈點滴Q12h ivgtt     20甘露醇 250ml 地塞米松 10mg Q12h ivgtt 氯化鈉注射液250ml神經節(jié)苷脂 20mg Qd ivgtt 甲鈷胺針 500ugQd im（必要時） 5葡萄糖 250ml紅花針 20ml Qd ivgtt臨時醫(yī)囑：