大病歷住院病歷模板范文

1、住院病歷姓 名：籍 貫:性 別：民 族：年 齡:入院日期：婚 姻：記錄日期：職 業(yè)：病史陳述者：單位或住址:可靠程度：主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征)及其持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史:既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及其密切接觸史，無手術(shù)史、外傷史及血制品輸注史，無過敏史，預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。 系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰，無咳血、胸痛、呼吸困難，無發(fā)熱、盜汗史。 循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、紫紺，無心前區(qū)疼痛，無下肢水腫及高血壓史。 消化系統(tǒng)：無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史. 泌尿生殖系統(tǒng):無尿急、尿頻、尿痛（老年男性：排尿困難，尿流不盡等前列腺

2、增生癥狀）、血尿、夜尿增多以及顏面浮腫史。 血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下淤血及出血點(diǎn)、鼻衄、齒齦出血史. 內(nèi)分泌及代謝：無發(fā)育畸形,性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變;有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、視野障礙等史；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。 肌肉及關(guān)節(jié)：無紅、腫、熱、痛和活動障礙史. 神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣及癱瘓史. 個(gè)人史：無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史,無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，缺乏體力活動等不健康生活習(xí)慣.無冶游史，無性病史。月經(jīng)及婚育史:月經(jīng)初潮 歲,經(jīng)期 天，周期

3、 天,末次月經(jīng)日期，經(jīng)量中等，無痛經(jīng),月經(jīng)規(guī)律。適齡結(jié)婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦,配偶體檢,子女體健。家族史：無其他家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史，無糖尿病、高血壓家族史.體格檢查體溫 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 mmHg身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比（內(nèi)分泌科要求） 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形正常,無急、慢性病容,自主體位，表情自然，神志清楚，步入病房，查體合作。皮膚、粘膜：色澤正常，濕度正常,彈性良好，未見水腫、出血點(diǎn)、皮疹、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕。 淋巴結(jié)：耳前、枕后、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩及腹股溝等淺表淋巴結(jié)未及。 頭部:頭

4、顱大小及形態(tài)正常，無異常包塊或凹陷，無壓痛。頭發(fā)色黑，分布均勻。眼：眉毛分布均勻，無稀疏脫落，眼瞼無水腫，無倒睫。眼球無異常凸出及凹陷.眼球運(yùn)動正常,無震顫.結(jié)膜無充血、無蒼白，鞏膜無黃染,角膜透明無白斑。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，直接、間接對光反射存在。調(diào)節(jié)反射，輻輳反射存在。耳：耳廓外形正常，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛,聽力粗測正常. 鼻：鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻中隔居中，鼻腔通暢，無出血，無異常分泌物，各鼻竇區(qū)無壓痛。 口腔：口唇無紫紺，粘膜粉紅無潰瘍,無缺齒齲齒義齒,牙齦無出血無溢膿，舌苔薄白，伸舌居中無震顫，咽無充血，懸雍垂居中，扁桃體未見腫大。頸部：雙側(cè)對稱，無包塊

5、，頸軟無抵抗，未見頸動脈異常搏動或頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺無腫大，未及結(jié)節(jié),未聞及頸部血管雜音。胸部:胸廓對稱，無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。胸壁無水腫、皮下氣腫、腫塊，無胸壁靜脈怒張.肺臟： 視診：雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，肋間隙正常.觸診：胸廓擴(kuò)張度對稱，語顫對稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。 叩診：叩診清音,肺下界在鎖骨中線第6肋間、雙側(cè)腋中線第8肋間、雙側(cè)肩胛線第10肋間,肺下界移動度7厘米.聽診：雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音及哮鳴音。語音傳導(dǎo)對稱，無增強(qiáng)或減弱，無胸膜摩擦音。 心臟：視診：心前區(qū)無異常搏動及隆起，未見明顯心尖搏動。觸診：心尖搏動位于第五肋間左鎖中線內(nèi)0。5cm處，范圍1.5c

6、m，無彌散。無抬舉樣心尖搏動。各瓣膜區(qū)未及震顫，無心包摩擦感。 叩診:心臟左右濁音界如下 右肋間左22。52.53。5368左鎖骨中線距正中線7.5厘米。 聽診：心率 次/分,律齊，心音有力，A2=P2 ,未聞及額外心音及心臟雜音，未聞及心包摩擦音.周圍血管：雙側(cè)橈動脈及足背動脈搏動對稱正常，脈搏 次/ 分.無交替脈,無水沖脈,無脈搏短絀,無奇脈。毛細(xì)血管搏動征陰性。未聞及大血管槍擊音。 腹部： 視診：腹部平坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，無疤痕，無胃腸型及蠕動波,無疝.觸診：腹軟無緊張，無異常包塊,無壓痛、反跳痛。劍下肋下未觸及肝。脾未及。膽囊未及，Morphys征陰性。腎未及。叩診：全腹

7、叩鼓音,無肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音陰性. 聽診:腸鳴音正常，5次/分,無氣過水聲。未聞腹部血管雜音.肛門、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常無側(cè)凸，各向活動度正常,無壓痛,無直接、間接叩擊痛.四肢外形正常，各向活動度正常，肌力正常對稱，肌張力正常，雙側(cè)無下肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗(yàn)陰性,無杵狀指/趾。神經(jīng)系統(tǒng):腹壁淺反射存在，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌及橈骨膜反射存在.雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征陰性，雙側(cè)Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征陰性。專科檢查 輔助檢查 病歷摘要 患者姓名，性別，年齡、。因“【主訴】”于【入院時(shí)間】入院?！粳F(xiàn)病史】，查體體溫 ，呼吸 次/分,脈搏 次/分，血壓 mmHg，皮膚黏膜正常,全身淺表及局部淋巴結(jié)未及腫大，肺呼