侵襲性肺曲霉菌病

1、侵襲性肺曲霉菌病侵襲性肺曲霉菌病北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院江載芳江載芳曲霉菌概論曲霉菌概論 曲霉菌廣泛存在于空氣，對(duì)人致病的為曲霉菌廣泛存在于空氣，對(duì)人致病的為28種，種，主要為煙曲霉菌、黑曲霉菌。主要為煙曲霉菌、黑曲霉菌。 侵入途徑侵入途徑: (1) 吸入空氣孢子吸入空氣孢子 (2) 皮膚粘膜損傷皮膚粘膜損傷 肺曲霉菌病分為寄生性曲霉菌球、過敏性支氣肺曲霉菌病分為寄生性曲霉菌球、過敏性支氣管肺曲霉菌病和侵襲性肺曲霉菌病。管肺曲霉菌病和侵襲性肺曲霉菌病。 三種形式之間可相互轉(zhuǎn)化。三種形式之間可相互轉(zhuǎn)化。 侵襲性侵襲性肺曲霉菌病肺曲霉菌病 定義：肺組織存在定義：肺組織存在曲霉菌。曲霉菌。 病程：病

2、程：分急性和慢性。分急性和慢性。 國(guó)外文獻(xiàn)界定病程國(guó)外文獻(xiàn)界定病程在在1 1個(gè)月個(gè)月之內(nèi)，之內(nèi)，為急性肺為急性肺 部曲霉菌??；病程超過部曲霉菌病；病程超過1 1個(gè)月時(shí)為慢性肺部曲個(gè)月時(shí)為慢性肺部曲霉菌病。霉菌病。 急性大量吸入為急性肺曲霉菌病；急性大量吸入為急性肺曲霉菌??； 少量多次吸入為慢性肺曲霉菌病。少量多次吸入為慢性肺曲霉菌病。 侵襲性侵襲性肺曲霉菌病發(fā)病機(jī)制肺曲霉菌病發(fā)病機(jī)制 曲霉菌菌絲由中性粒細(xì)胞吞噬曲霉菌菌絲由中性粒細(xì)胞吞噬, 孢子由巨噬細(xì)胞吞噬。孢子由巨噬細(xì)胞吞噬。菌絲和孢子以及毒素誘發(fā)機(jī)體：菌絲和孢子以及毒素誘發(fā)機(jī)體： 炎癥炎癥 膿腫、膿腫、 壞死壞死 急性階段急性階段 肉芽腫

3、形成：肉芽腫形成： 慢性階段慢性階段 這些表現(xiàn)可相互交叉，決定了臨床和影像學(xué)的表現(xiàn)。這些表現(xiàn)可相互交叉，決定了臨床和影像學(xué)的表現(xiàn)。 免疫功能狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病免疫功能狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病 急性和慢性肺部曲霉菌病的發(fā)生與機(jī)體免急性和慢性肺部曲霉菌病的發(fā)生與機(jī)體免疫狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病有關(guān)。免疫功能受損越嚴(yán)重，疫狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病有關(guān)。免疫功能受損越嚴(yán)重，越易發(fā)生急性肺部曲霉菌病。越易發(fā)生急性肺部曲霉菌病。 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一些急性和慢性肺部曲霉菌國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一些急性和慢性肺部曲霉菌病患者，尤其是慢性患者，他們的體液和細(xì)胞病患者，尤其是慢性患者，他們的體液和細(xì)胞免疫功能正常、中性粒細(xì)胞數(shù)量正常、病前無免疫功能正常、中性粒

4、細(xì)胞數(shù)量正常、病前無基礎(chǔ)疾病史者，其中包括基礎(chǔ)疾病史者，其中包括2例兒童。例兒童。 我們收治的我們收治的12例侵襲性肺部曲霉菌病例侵襲性肺部曲霉菌病患兒，有患兒，有2例急性者、例急性者、4例慢性者病前無例慢性者病前無基礎(chǔ)疾病史者、體液和細(xì)胞免疫功能正基礎(chǔ)疾病史者、體液和細(xì)胞免疫功能正常。常。 2 例患白血病、例患白血病、1例患慢性肉芽腫病、例患慢性肉芽腫病、1例中性粒細(xì)胞減低，例中性粒細(xì)胞減低，3月后診斷為惡性月后診斷為惡性淋巴瘤、淋巴瘤、2例患肺結(jié)核，已愈。例患肺結(jié)核，已愈。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，咯血主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，咯血, 病變病變廣泛或嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，肺部可廣

5、泛或嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，肺部可出現(xiàn)濕性羅音。出現(xiàn)濕性羅音。 急性者癥狀呈持續(xù)性，慢性者癥狀急性者癥狀呈持續(xù)性，慢性者癥狀可持續(xù)，也可間斷?？沙掷m(xù)，也可間斷。 臨床表現(xiàn)與其他原因肺炎、肺膿腫、肺臨床表現(xiàn)與其他原因肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核相似。結(jié)核相似。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 12例均表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，5例病變嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸困難，其中1例發(fā)生呼吸衰竭.2例咯血, 慢性者出現(xiàn)胸壁膿腫。 7例慢性肺部曲霉菌病患兒初期咳嗽不著，中毒癥狀相對(duì)較輕，病情進(jìn)展緩慢，病程為2月7月。5例病變廣泛或嚴(yán)重者肺部可出現(xiàn)濕性羅音。 5例有肝脾腫大。影像學(xué)表現(xiàn)（影像學(xué)表現(xiàn)（1） 急性肺部曲霉菌病急性肺部曲霉菌病（根據(jù)（根據(jù)12例病

6、例總結(jié)）例病例總結(jié)） 為雙肺彌漫性實(shí)變影、云絮影、斑片影。為雙肺彌漫性實(shí)變影、云絮影、斑片影。 另外，也可出現(xiàn)多發(fā)空洞，空洞內(nèi)可見高密度另外，也可出現(xiàn)多發(fā)空洞，空洞內(nèi)可見高密度陰影（似曲霉菌球）。陰影（似曲霉菌球）。 影像學(xué)表現(xiàn)（影像學(xué)表現(xiàn)（2） 慢性肺部曲霉菌?。郝苑尾壳咕。海ǜ鶕?jù)（根據(jù)12例病例總結(jié)）例病例總結(jié)） 早期表現(xiàn)：早期表現(xiàn)： 多發(fā)或單發(fā)小炎性結(jié)節(jié)。多發(fā)或單發(fā)小炎性結(jié)節(jié)。 共同表現(xiàn)：共同表現(xiàn)： 大葉實(shí)變伴胸膜肥厚，實(shí)變區(qū)內(nèi)有空洞大葉實(shí)變伴胸膜肥厚，實(shí)變區(qū)內(nèi)有空洞（故又稱慢性壞死性肺曲霉菌病）?？捎校ü视址Q慢性壞死性肺曲霉菌病）。可有 “暈輪征暈輪征” 。 進(jìn)展時(shí)：雙肺實(shí)變進(jìn)展

7、時(shí)：雙肺實(shí)變, 甚至多葉實(shí)變。甚至多葉實(shí)變。 空洞內(nèi)可見高密度陰影（似曲霉菌球），偶爾在高密空洞內(nèi)可見高密度陰影（似曲霉菌球），偶爾在高密度陰影內(nèi)還可見到許多類似鈣化陰影，此征僅見于曲度陰影內(nèi)還可見到許多類似鈣化陰影，此征僅見于曲霉菌感染。霉菌感染。 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查 12例病人外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，例病人外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，血沉和血沉和CRP升高。升高。 病理表現(xiàn)病理表現(xiàn) （根據(jù)（根據(jù)6例例 病理資料）病理資料） 急性肺曲霉菌病：肺組織壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、血管受急性肺曲霉菌?。悍谓M織壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、血管受累，肺組織和血管有菌絲存在。累，肺組織和血管有菌絲存在。 慢性肺曲

8、霉菌病：肺組織壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽腫，慢性肺曲霉菌?。悍谓M織壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽腫，與結(jié)核病和其他肉芽腫性疾病相似。與結(jié)核病和其他肉芽腫性疾病相似。 * 慢性肺曲霉菌病特點(diǎn)為肺組織損傷顯著，但曲霉慢性肺曲霉菌病特點(diǎn)為肺組織損傷顯著，但曲霉菌成分僅少量，或菌絲發(fā)生變型，故稱半侵襲性肺曲菌成分僅少量，或菌絲發(fā)生變型，故稱半侵襲性肺曲霉菌病，容易漏診。我們有霉菌病，容易漏診。我們有1例肺病理漏診。例肺病理漏診。病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查鏡檢鏡檢 ： 直接鏡檢：（痰液等標(biāo)本加幾滴直接鏡檢：（痰液等標(biāo)本加幾滴10%氫氧化鉀氫氧化鉀處理后）見到特征性的曲霉菌菌絲。我們的病處理后）見到特征性的曲霉菌菌絲。我們

9、的病人人3例直接鏡檢見到菌絲。有研究顯示痰液直例直接鏡檢見到菌絲。有研究顯示痰液直接鏡檢陽性多代表非污染的曲霉菌而有診斷意接鏡檢陽性多代表非污染的曲霉菌而有診斷意義。義。 染色鏡檢：痰液等標(biāo)本，染色鏡檢：痰液等標(biāo)本，PAS染色后曲霉菌菌絲染色后曲霉菌菌絲更清楚。更清楚。 肺組織肺組織HE或或PAS染色可發(fā)現(xiàn)菌絲。染色可發(fā)現(xiàn)菌絲。培養(yǎng)：培養(yǎng)： 正常人上呼吸道可有曲霉菌的一過性定植，正常人上呼吸道可有曲霉菌的一過性定植，一次痰液培養(yǎng)陽性不能診斷，多種途徑或多次一次痰液培養(yǎng)陽性不能診斷，多種途徑或多次分離出同一菌種，才有診斷意義。分離出同一菌種，才有診斷意義。診診 斷斷 我們目前初步制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如

10、下我們目前初步制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下: 1. 確診確診 (1) 肺組織中發(fā)現(xiàn)曲霉菌成分，組織培養(yǎng)有曲霉菌生長(zhǎng)；肺組織中發(fā)現(xiàn)曲霉菌成分，組織培養(yǎng)有曲霉菌生長(zhǎng)； (2)2次以上痰液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉菌生長(zhǎng)或痰液、次以上痰液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉菌生長(zhǎng)或痰液、BALF或其或其他部位標(biāo)本同時(shí)培養(yǎng)均有曲霉菌生長(zhǎng)。他部位標(biāo)本同時(shí)培養(yǎng)均有曲霉菌生長(zhǎng)。 任何一項(xiàng)即可確診任何一項(xiàng)即可確診. 2.臨床診斷臨床診斷 若病人存在肺曲霉菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床和影像表現(xiàn)若病人存在肺曲霉菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床和影像表現(xiàn)典型，抗曲霉菌治療有效，可臨床診斷。典型，抗曲霉菌治療有效，可臨床診斷。診斷過程中的要點(diǎn)診斷過程中的要點(diǎn)（1）考慮到本病的診斷

11、：在無論免疫功能異常）考慮到本病的診斷：在無論免疫功能異?；蛘Ｕ吲R床和影像學(xué)出現(xiàn)肺炎或正常者臨床和影像學(xué)出現(xiàn)肺炎, 用其他肺炎用其他肺炎或結(jié)核病不能解釋時(shí)，考慮到肺曲霉病的可能。或結(jié)核病不能解釋時(shí)，考慮到肺曲霉病的可能。（2）尋找確診依據(jù)。反復(fù)抽吸痰液做真菌培養(yǎng)）尋找確診依據(jù)。反復(fù)抽吸痰液做真菌培養(yǎng)和直接鏡檢。由于取材等原因和直接鏡檢。由于取材等原因, 并不是每次培并不是每次培養(yǎng)都陽性。必要時(shí)活檢病理檢查養(yǎng)都陽性。必要時(shí)活檢病理檢查, 因肺組織曲因肺組織曲霉菌菌絲或孢子有時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，需仔細(xì)尋找。霉菌菌絲或孢子有時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，需仔細(xì)尋找。預(yù)預(yù) 后后 急性惡化為播散性曲霉菌病。急性惡化為播散性曲霉

12、菌病。 慢性肺曲霉菌病進(jìn)展緩慢，最后波及到慢性肺曲霉菌病進(jìn)展緩慢，最后波及到整個(gè)肺或雙肺、縱隔、胸壁等。也可轉(zhuǎn)整個(gè)肺或雙肺、縱隔、胸壁等。也可轉(zhuǎn)化為急性曲霉菌肺炎，引起播散性曲霉化為急性曲霉菌肺炎，引起播散性曲霉菌病。菌病。 2例急性者惡化為播散性曲霉菌病。例急性者惡化為播散性曲霉菌病。 7例慢性肺曲霉菌病中，例慢性肺曲霉菌病中，2例波及胸壁，例波及胸壁，6例最后均波及到整個(gè)肺，例最后均波及到整個(gè)肺，2例最終轉(zhuǎn)化為例最終轉(zhuǎn)化為急性曲霉菌肺炎，并發(fā)生播散性曲霉菌急性曲霉菌肺炎，并發(fā)生播散性曲霉菌?。ǜ纹⒑托模２。ǜ纹⒑托模?。 肺曲霉菌病的治療（肺曲霉菌病的治療（1）二性霉素二性霉素B：目前治療肺曲霉菌病的首選目前治療肺曲霉菌病的首選藥物，既可靜脈應(yīng)用，也可同時(shí)霧化給藥物，既可靜脈應(yīng)用，也可同時(shí)霧化給藥。療程尚未統(tǒng)一。藥。療程尚未統(tǒng)一。 伊曲康唑：有口服和靜脈制劑。劑量：伊曲康唑：有口服和靜脈制劑。劑量：510mg/kg.d。肺曲霉菌病的治療（肺曲霉菌病的治療（2）