呼吸困難鑒別診斷

1、呼吸困難鑒別診斷定義n患者自覺空氣不足，呼吸費(fèi)力n呼吸頻率、深度、節(jié)律改變n張口呼吸n端坐呼吸n發(fā)紺n輔助呼吸肌參加活動(dòng)疾病分類疾病分類常見疾病常見疾病肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難 上呼吸道疾病上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物 支氣管及肺部疾病支氣管及肺部疾病 感染性疾病感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），），ARDS，肺結(jié)，肺結(jié)核核 過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 阻塞性病變阻塞性病變

2、COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病，彌漫性間質(zhì)性肺疾病 肺血管病變肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞急性肺水腫、肺栓塞 胸膜疾病胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液 胸廓及縱隔疾病胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難酸中毒、尿毒癥、毒血癥、藥物中毒和化學(xué)酸中毒、尿毒癥、毒血癥、

3、藥物中毒和化學(xué)毒物中毒等毒物中毒等血源性呼吸困難血源性呼吸困難重度貧血，休克，白血病等重度貧血，休克，白血病等神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥n呼吸困難鑒別診斷包括呼吸困難的特點(diǎn)，伴隨癥狀與體征，有關(guān)病史和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查。發(fā)生呼吸困難的時(shí)相吸氣性吸氣性呼氣性呼氣性混合性混合性上呼吸道或大氣道機(jī)械上呼吸道或大氣道機(jī)械性梗阻或狹窄性梗阻或狹窄肺組織彈性減退或小支肺組織彈性減退或小支氣管狹窄、痙攣氣管狹窄、痙攣肺呼吸面積減少或因胸肺呼吸面積減少或因胸部疼痛而限制呼吸部疼痛而限制呼吸干咳及高調(diào)喉鳴，干咳及高調(diào)喉

4、鳴，“三三凹征凹征”呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，肺內(nèi)廣泛哮鳴音長(zhǎng)，肺內(nèi)廣泛哮鳴音吸氣、呼氣均困難吸氣、呼氣均困難喉水腫、咽后壁膿腫、喉水腫、咽后壁膿腫、喉異物、喉癌、氣管異喉異物、喉癌、氣管異物、氣管腫瘤物、氣管腫瘤慢支（喘息型），慢支（喘息型），COPD，支氣管哮喘，支氣管哮喘，彌漫性泛細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎重癥肺炎，大葉性肺炎，重癥肺炎，大葉性肺炎，大面積肺不張，肺水腫，大面積肺不張，肺水腫，大量胸水，氣胸大量胸水，氣胸起病緩急n反復(fù)發(fā)作性呼吸困難：支氣管哮喘，心源性哮喘，花粉癥等。n起病急：肺不張，氣胸，迅速增長(zhǎng)胸水等。n起病緩慢：慢性心肺疾病。（COPD患者突發(fā)與

5、其基礎(chǔ)病情不符的呼吸困難要考慮是否發(fā)生氣胸或粘液痰栓堵塞支氣管導(dǎo)致肺不張）伴隨呼吸困難的癥狀與體征n伴高熱急性感染性疾病，如肺炎、肺膿腫、心包炎、化膿性縱隔炎、胸膜炎等；n伴胸痛自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、支氣管肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心梗等；n伴端坐呼吸左心衰、重癥哮喘；n患側(cè)臥位胸腔積液；n伴喘鳴支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎；n伴咳粉紅色泡沫樣痰心功能不全；n伴神志改變肺性腦病、水電解質(zhì)紊亂、中毒性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。n胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)多見于肺、胸膜或胸壁疾病，如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等；n腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)多見于影響膈肌向下運(yùn)動(dòng)的疾病，如腹膜炎、大量腹水、

6、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠晚期等；n胃腸道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹時(shí)腹式呼吸可消失；n胸腹部呼吸不同步（矛盾）運(yùn)動(dòng)，多見于呼吸肌疲勞。有關(guān)病史n產(chǎn)婦破水后突然出現(xiàn)呼吸困難 、發(fā)紺、休克提示羊水栓塞；n胸腹大手術(shù)后呼吸困難可能是手術(shù)損傷或肺不張；n房顫，長(zhǎng)期臥床，下肢深靜脈血栓或廣泛腹、盆腔術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難可能是肺栓塞；n有心臟病史者應(yīng)除外心力衰竭；n有肺氣腫病史者易并發(fā)氣胸或呼吸衰竭；n有過敏物質(zhì)接觸史者可能是過敏性哮喘；n初上高原者應(yīng)考慮高原性肺水腫；n飼鴿、種蘑菇者應(yīng)考慮外源性肺泡炎 ；n矽肺、石棉沉著病者有職業(yè)史 ；n有藥物過量史、毒物接觸史、急性感染性疾病或代謝性酸中毒病史者提示中毒性呼吸

7、困難；n胸部針灸治療后、劇烈咳嗽后、扛重物時(shí)突發(fā)呼吸困難應(yīng)考慮為氣胸。輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查n深大呼吸、呼氣有爛蘋果味時(shí)查血酮和血?dú)夥治?；n疑為心肌梗死時(shí)應(yīng)查心電圖 ；n疑診氣胸者行X線胸片既可明確診斷、也有助于判斷肺壓縮程度；n高分辨CT有時(shí)是發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)病變的唯一手段；n懷疑哮喘者可行支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)和氣道激發(fā)試驗(yàn)等幫助診斷；n肺功能檢查可幫助明確呼吸功能障礙的性質(zhì)和程度；n懷疑肺栓塞、肺梗死時(shí)可選用放射性核素通氣/血流掃描和選擇性肺動(dòng)脈造影。n通過纖維支氣管鏡行組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、病原體鑒定等,對(duì)明確呼吸困難原因有重要意義。自發(fā)性氣胸既往病史既往病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) X X線線 1X

8、線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失急性左心衰（心源性哮喘）急急 性性左心衰左心衰 原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病 突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘支氣管哮喘支氣管哮喘心源性哮喘心源性哮喘病史家族史、過敏史、哮喘發(fā)作史

9、高血壓、冠心病、風(fēng)心病、二狹等病史發(fā)病年齡兒童、青少年多見40歲以上多見發(fā)作時(shí)間常于夜間及凌晨發(fā)作和加重常于夜間發(fā)病主要癥狀呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰肺部體征雙肺滿布哮鳴音雙肺廣泛濕啰音和哮鳴音心臟體征正常左心界擴(kuò)大、心率增快、心尖部奔馬律胸片肺野清晰，肺氣腫征象肺淤血征、左心擴(kuò)大治療支氣管解痙劑強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管急診處理 體位體位 改善氧供，減輕心肌缺血改善氧供，減輕心肌缺血 建立靜脈通道建立靜脈通道 嗎啡嗎啡 利尿劑利尿劑 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 氨茶堿氨茶堿 正性肌力藥正性肌力藥 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 其他措施其他措施 臨床癥狀臨床癥狀“三聯(lián)征”呼吸困難、胸痛、咯

10、血；暈厥可為唯一首發(fā)癥狀；煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；咳嗽、心悸肺栓塞肺栓塞體征體征R20次/minHR100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動(dòng)脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常 非特異性容易誤診存在危險(xiǎn)存在危險(xiǎn)因素因素肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影 “金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血漿血漿D-二聚體二聚體低于低于500g/L 則排除診斷則排除診斷肺栓塞診斷治療原則溶栓溶栓治療治療一般處理一般處理抗凝抗凝治療治療其他治療其他治療ARDS起病急，起病急，傷后傷后12 48 h 小時(shí)內(nèi)發(fā)病小時(shí)內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕羅啰音急性期雙肺可聞及濕羅啰音 早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹髟缙谝苑伍g質(zhì)病變?yōu)橹鳠o心功能不全證據(jù)無心功能不全證據(jù)心源性肺水腫呼吸困難與體位有關(guān)咳粉紅色泡沫痰強(qiáng)心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫與體位關(guān)系不大血痰為非泡沫樣稀血水樣常規(guī)吸氧情況下，氧分壓仍進(jìn)行性下降頑