第十講以社區(qū)為中心的護理

1、第十講第五章以社區(qū)為中心的護理學(xué)習(xí)目標：1、簡述社區(qū)評估的內(nèi)容和方法。2、如何確定社區(qū)問題及進行問題陳述。教學(xué)內(nèi)容：第一節(jié)社區(qū)護理評估社區(qū)護理指建立在人際關(guān)系基礎(chǔ)上的以 社區(qū)健康需求為導(dǎo)向的， 以人群健康為中心的護理服務(wù)。借助于社區(qū)組織采取干預(yù)措施。一、社區(qū)護理評估1、收集資料的內(nèi)容：1）、社區(qū)人群：人口數(shù)量和分布；人口構(gòu)成（年齡、性別、婚姻、職業(yè)、文化、角色、經(jīng)濟收入、民族）；人口流動情況；健康水平（發(fā)病率、患病率、死亡率及行為生活方式）。2）社區(qū)環(huán)境資料：社區(qū)的范圍、面積、位置、地理特征；氣象條件；動植物的種類、分布；醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量與分布；人為環(huán)境等。3）社會系統(tǒng)：保健系統(tǒng)：種類、數(shù)量、利

2、用率、人力資源、經(jīng)費來源、可利用的設(shè)施、與其他系統(tǒng)的關(guān)系。教育系統(tǒng)：學(xué)校的數(shù)量、層次、分布。政治系統(tǒng)：政府機構(gòu)的分布與工作時間；政府領(lǐng)導(dǎo)的構(gòu)成、工作情況、居民對其了解與滿意度；衛(wèi)生政策的制定、衛(wèi)生工作規(guī)劃的執(zhí)行情況。經(jīng)濟系統(tǒng)：居民的經(jīng)濟收入、職業(yè)、失業(yè)率、撫養(yǎng)系數(shù)、利用衛(wèi)生資源的能力。福利系統(tǒng)：養(yǎng)老院、托兒所的數(shù)量與利用。娛樂系統(tǒng)：公園、游樂場、電影院的數(shù)量、利用。安全與交通系統(tǒng)：派出所、消防隊及其安全設(shè)施、交通設(shè)施的數(shù)量、分布；居民的安全意識。通訊系統(tǒng)：電話、電視、報紙、電信、網(wǎng)絡(luò)等是否發(fā)達、完善。宗教系統(tǒng)：有無宗教組織、活動場所。2、收集資料的方法：實地調(diào)查；重要人物訪談；觀察；問卷調(diào)查；

3、查閱文獻。第二節(jié)社區(qū)護理的診斷1、社區(qū)資料分析：檢查核對，整理，統(tǒng)計分析。2、社區(qū)護理診斷：對個體、家庭、群體和社區(qū)存在的或潛在的健康問題反映及相關(guān)因素的陳述，并且這些反映可以通過護理干預(yù)得以改變，從而導(dǎo)向健康的方向。社區(qū)護理診斷的重點是社區(qū)健康1）確定健康問題2）問題陳述：用“問題與 因素有關(guān) -”的形式。3）系統(tǒng)護理診斷（問題）分類社區(qū)護理診斷（問題）常用系統(tǒng)進行分類。系統(tǒng)將護理診斷 (問題 )分為環(huán)境、心理社會、生理及與健康有關(guān)的行為4 個領(lǐng)域，共有 44 個診斷（問題）。第三節(jié)社區(qū)護理計劃社區(qū)護理計劃 經(jīng)過社區(qū)護理評估、資料分析，確立護理診斷后，社區(qū)護士就應(yīng)制定促進社區(qū)健康的計劃。社區(qū)

4、護理服務(wù)的對象是個人、家庭或群體，他們的行為和價值體系可能與評估者有很大區(qū)別，為了避免這種沖突，計劃過程中要鼓勵社區(qū)居民參與，使整個社區(qū)護理計劃能夠針對社區(qū)居民的健康需求，為社區(qū)居民提供連續(xù)的高質(zhì)量護理。一、確定優(yōu)先順序社區(qū)護理診斷確定后，護士需判別哪個問題最重要，決定問題解決的優(yōu)先順序和護理的重點?；驹瓌t有以下幾個方面：嚴重性，指干預(yù)的危險因素對本地人群有較大危害；可預(yù)防性，即已有有效控制干預(yù)對象或危險因素的手段；有效性，指通過護理干預(yù)能改善不良健康狀況或控制危險因素；可行性，采取的措施能得到政府或管理機構(gòu)的關(guān)注和支持，有可利用資源。通常采用 1984 年墨克（）與 1996 年 &

5、; 提出優(yōu)先順序和量化 8 項原則：（1）社區(qū)對問題的了解；（2）社區(qū)對解決問題的動機； （3）問題的嚴重程度；（4）可利用的資源；（5）預(yù)防的效果；（6）社區(qū)護士解決問題的能力； （ 7）健康政策與目標；（ 8）解決問題的迅速性與持續(xù)的效果。每個社區(qū)護理診斷按墨克的 02 分標準（ 0 表示不太重要，不需優(yōu)先處理； 1 表示重要，可以處理； 2 表示非常重要，必須優(yōu)先處理） 。也可按 & 的 110 分的標準，說不定各個護理診斷的總和和分數(shù)，得分越高，表示該問題越急需解決。二、制定護理目標預(yù)期目標是通過各種護理干預(yù)后，期望個人、家族、群體的健康狀況所能達到的結(jié)果。預(yù)期目標包括宏觀目標

6、（）和具體行為目標（） 。宏觀目標是期望達到的最終結(jié)果，如提高小學(xué)生的安全意識。具體行為目標，可由多個目標組成，每個目標均應(yīng)做到（） ,即特定的、可測量的、可達到的、相關(guān)的、有時間限制的，以便于落實護理計劃和進行護理評價。三、選擇護理干預(yù)社區(qū)護理干預(yù)應(yīng)針對社區(qū)護理診斷的原因、為達到預(yù)期護理目標而選擇。因此，社區(qū)護士應(yīng)與個人、家庭、群體協(xié)商，選擇合適的、具體的干預(yù)措施。主要考慮以下幾個方面：（1）確定目標人群；（2）組成實施計劃的小組；（ 3）落實可利用的資源如人、財、物等；（4）選擇達到目標的最佳干預(yù)策略如：時間、地點、具體措施等。護理干預(yù)可以是一級預(yù)防、二級預(yù)防、三級預(yù)防或綜合性的措施，以達

7、到預(yù)防疾病、治療疾病和促進康復(fù)的目的。系統(tǒng)干預(yù)策略表與診斷（問題）分類表配合使用，為社區(qū)護士提供了一個系統(tǒng)性的工具，使社區(qū)護理計劃能用有組織的標準化語言，利于社區(qū)服務(wù)團隊成員間的溝通。護理干預(yù)策略表由類別、目標和有關(guān)信息 3 個層次組成。四、形成書面護理計劃社區(qū)護理計劃的內(nèi)容應(yīng)包括所收集的主客觀資料、社區(qū)健康診斷、預(yù)期目標、具體護理措施和測量方法等。社區(qū)護理計劃成文后，仍需與護理對象共同探討，發(fā)現(xiàn)問題及時進行修改。五、評價護理計劃對于社區(qū)護理計劃的評價，一般采用準則或5W 原則敘述。1、 指真實的（）、可理解的（）、可測量的（）、行為目標（）、可達到的（）、 5 個準則。2、 5W 指明確參與

8、者（）、描述參與者完成的任務(wù)（） 、參與完成目標的期限（） 、參與者完成目標的地點（）、參與者完成任務(wù)的方法（） 。第四節(jié)社區(qū)護理實施社區(qū)護理實施（ ）是指社區(qū)護理計劃完成后，社區(qū)護士根據(jù)計劃的要求和具體措施開展護理實踐活動。社區(qū)護士常進行健康教育、發(fā)現(xiàn)危險因素、設(shè)置和運行服務(wù)設(shè)施、建立支持體系等。在這些活動中，社區(qū)護士多數(shù)情況下需要與社區(qū)居民和其他專業(yè)人員合作，幫助社區(qū)居民為社區(qū)健康負責(zé)，使社區(qū)達到最佳健康水平。計劃實施步驟如下：1、明確任務(wù) 在計劃實施前，社區(qū)護士和護理對象都要明確：每日所進行的活動、服務(wù)的參與者、服務(wù)的時間、地點、方法、預(yù)期結(jié)果及各自的責(zé)任。2、營造氛圍 為護理對象營造一

9、種安全舒適的氛圍，計劃實施地點、環(huán)境、室溫、設(shè)備等軍營考慮在內(nèi)。3、完成計劃與其他衛(wèi)生人員分工合作，共同完成護理計劃。4、記錄護理實施情況 及時、如實、準確的記錄護理計劃實施情況及服務(wù)對象的反應(yīng)，是否解決了目前存在的問題。護理計劃能否順利實施，與社區(qū)居民的參與意識、溝通交流形式及領(lǐng)導(dǎo)決策模式有關(guān)。系統(tǒng)結(jié)果評定量表以5 分計分法測量個案在護理過程的表現(xiàn)，可引導(dǎo)護理人員進行計劃，為護理措施提供參考。結(jié)果評定量表包括知識、行為和癥狀體征3 各方面，見 P65.第五節(jié)社區(qū)護理評價社區(qū)護理評價是社區(qū)護理程序的最后一個步驟，主要是測量和判斷目標實現(xiàn)的程度及措施的有效性。評價并不意味著護理程序的終止，實際上

10、在其他階段如評估、計劃、實施中也不斷進行評價：護理干預(yù)是否有效？社區(qū)健康需求是否滿足？一、社區(qū)護理評價方法（一）評價的目的社區(qū)護理評價的最終目的是確定護理干預(yù)是否滿足社區(qū)的健康需求。如果健康需求已經(jīng)滿足，評價滿足的程度；如果健康需求沒有滿足，評價未滿足的原因。例如，對低收入老年婦女進行健康促進的計劃中，評價標準主要包括健康鍛煉、心理和精神完好狀態(tài)及社會綜合狀況。干預(yù)組經(jīng)過每周一次，持續(xù) 6 個月干預(yù)后，在預(yù)期目標實現(xiàn)程度上沒有明顯進展，但評價結(jié)果顯示，該計劃能夠消除有害因素，保護參與者，達到預(yù)防有害因素影響健康，保持現(xiàn)有健康水平的目的。（二）評價標準評價標準在多數(shù)情況下是計劃階段已設(shè)立的目標

11、（包括個人的和集體的目標與標準） 。目標是期望達到結(jié)果，標準是實現(xiàn)目標所必需的具體要求。例如，社區(qū)中有幾位婦女存在肥胖問題，社區(qū)護士組織她們減肥小組。每個成員設(shè)定一年內(nèi)減肥應(yīng)達到的目標，同時，為達到目標，每個人需建立相應(yīng)的標準，如：每日熱量 1500 卡；每周鍛煉 3 次，每次 20 分鐘等，通過評定是否達到以上標準來評價個人目標的實現(xiàn)程度。為了增進小組間的相互支持，鼓勵減肥過程中的健康行為，護士建議確定小組目標以衡量小組計劃是否成功。由此可見周密的計劃對評價是十分重要的。（三）評價內(nèi)容評價是通過判斷，將社區(qū)實際健康狀況與預(yù)期目標進行比較并找出二者之間的差距。當(dāng)社區(qū)人群的實際行為與預(yù)期行為相符

12、合時，則為目標達到。如果目標沒有達到，則需要找未達到目標的原因。原因可能是資料收集不全面，診斷不正確，計劃不實際或?qū)嵤┎粔蛴行В部赡苁黔h(huán)境、社區(qū)動機變化或二者同時發(fā)生了變化，還可能是在程序的一個或多個環(huán)節(jié)上社區(qū)服務(wù)對象參與不足。在確定沒有達到目標的原因后，護士可重新評估、診斷、計劃，并采取正確的護理干預(yù)，進入社區(qū)護理程序的下一個循環(huán)。（四）評價的類型為確定計劃和干預(yù)成功與否， 社區(qū)護士可進行兩種類型的評價即結(jié)果評價和結(jié)構(gòu) -過程評價。結(jié)果評價是社區(qū)經(jīng)過護理干預(yù)后，出現(xiàn)結(jié)果再進行評價。結(jié)構(gòu) -過程評價則是按護理程序中各個階段的質(zhì)量標準加以評價。結(jié)構(gòu)是指醫(yī)療護理服務(wù)環(huán)境中難以控制的工具和資源，即

13、機構(gòu)的物理環(huán)境、人員組織結(jié)構(gòu)和作為醫(yī)療護理服務(wù)基礎(chǔ)的社區(qū)資源。這些資源包括人員資格、對規(guī)章制度的依從性以及可利用的資金等。結(jié)構(gòu) -過程評價的標準是所有專業(yè)人員執(zhí)證上崗并具有相應(yīng)的證書，設(shè)施符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門的標準，社區(qū)擁有足夠的可利用的資源來滿足服務(wù)對象的需求。過程是指如何進行護理，重點在于實現(xiàn)健康目標的社區(qū)服務(wù)過程：社區(qū)護理服務(wù)符合政策與程序，照顧者具備服務(wù)對象所需的最新技術(shù)和實踐技能，護理人員有充足的時間進行醫(yī)療文件書寫并符合書寫規(guī)范。在社區(qū)護理中可任選一種方法評價，亦可二者結(jié)合，既有過程評價，又有結(jié)果評價。評價與其他階段一樣，先計劃、再系統(tǒng)地執(zhí)行，評價后進行小結(jié)和記錄。二、社區(qū)護理質(zhì)量評價

14、在社區(qū)護理中，評價也包括服務(wù)質(zhì)量的測評。合理的質(zhì)量評價包括以下步驟：1、計劃質(zhì)量評價活動 回顧目標，確定評價人員，制定評價方案（包括內(nèi)容、程序、時間、地點）。2、建立質(zhì)量評價標準。3、收集評價資料可通過觀察、交談、問卷調(diào)查、對照質(zhì)量標準檢查等方法。4、分析資料 檢查、核對所收集的資料，并確保資料來源于服務(wù)對象總體或有代表性樣本，對資料進行分析和解釋，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。5、評價報告及結(jié)論 確定負責(zé)報告的人員、報告形式及報告內(nèi)容，對護理效果、效率、資料利用等情況做出全面評價。同時，對社區(qū)改變后的健康狀況進行重新評估，為下一步制定社區(qū)護理計劃提供信息資源。根據(jù)評價目標達到的程度，結(jié)果是否滿意，最后決定社

15、區(qū)護理計劃是繼續(xù)實施，還是修改或者停止。以上步驟可以看出，社區(qū)護理程序具有以下特征：1、決策性 社區(qū)護理程序要求社區(qū)護士依據(jù)足夠的信息進行合理判斷， 即要求社區(qū)護士在實踐中獨立思考、對疑難問題作出決策，另外，還需與社區(qū)團隊合作，對社區(qū)人群的需求和存在問題進行慎重審議和解決。2、適應(yīng)性 社區(qū)護理程序有很強的適應(yīng)性， 能夠使社區(qū)護士在各種情況下適當(dāng)調(diào)整護理活動，靈活地應(yīng)用社區(qū)護理程序滿足社區(qū)人群的健康需求。另外，社區(qū)護理程序的靈活性還助于社區(qū)護士滿足個人、集體和社區(qū)獨特的健康需要。3、循環(huán)性 社區(qū)護理程序是一個循環(huán)的、螺旋上升的過程，護士可在任何情況下與護理對象溝通，進行資料收集、分析、干預(yù)和評價。通過護士與服務(wù)對象的不斷溝通，護理程序的各個步驟在實際應(yīng)用時出現(xiàn)交叉重疊或同時運用不同步驟的現(xiàn)象，即護士在護理程序的各個步驟進行資料收集和經(jīng)驗總結(jié)，及時了解服務(wù)對象健康狀況，并采取適當(dāng)干預(yù)措施。這是提高服務(wù)質(zhì)量的有效途徑，也是改善護理對象健康狀況的最好方法。4、互動性 社區(qū)護理程序是護士與服務(wù)對象在人際溝通時的一種互動過程， 發(fā)出和接收準確信息可促進護士和服務(wù)對象之間的相互理解，另外，隨著人們對服務(wù)對象權(quán)利和自我護理觀念的重視，護士與社區(qū)人群之間的關(guān)系更加密切，共同為社區(qū)健康負責(zé)，促進社區(qū)健康。護士與社區(qū)人群之間的關(guān)系是伙伴關(guān)系，是專業(yè)人員與服務(wù)對象共享經(jīng)驗的過程。5、服