2018年專業(yè)技術職稱評審表

1、 年專業(yè)技術職稱評審表單位名稱： 單位代碼： 姓 名： 身份證號： 現專業(yè)技術職 稱： 申報專業(yè)技術職 稱： 分支專業(yè)： 填表日期：年月日湖南省人力資源和社會保障廳制填表說明1、1-12項由本人填寫，單位人事（職改）部門確認；13項由相關經辦人填寫；14-18項由各級組織按程序填寫。2、本表第2項中“聘用情況”填寫取得現專業(yè)技術職稱后專業(yè)技術職務聘用情況；第3項中“學習類型”填全日制、自考、函授、電大、其他；第10項中“類別”填自然科學獎、發(fā)明獎、科技進步獎；“級別”填國家級、省部級、市州廳級；“等級”填特等獎、一等獎、二等獎、三等獎、四等獎；“角色”填主持、專業(yè)負責、主要參加、參與；“排名”

2、填獲獎證書標明的排名順序。3、手工填寫本表，需用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正、清楚；采用計算機打印本表，則正反兩面均需打印，并用膠固定裝訂線。凡簽名處須本人手工簽名。4、本表一式二份，一份存人事檔案，一份存業(yè)務檔案。1、基本情況姓名身份證號照片性別出生年月年月出生地民族政治面貌參加工作時間年月從事專業(yè)技術工作年限工作年限年現工作崗位專業(yè)現專業(yè)技術職稱取得方式取得時間 年 月審批機構證書編號2、專業(yè)技術職務聘用情況任職起止時間工作單位名稱工作部門及崗位聘用專業(yè)技術職務及擔任行政職務3、學歷、學位情況學歷學位畢業(yè)時間畢業(yè)學校所學專業(yè)學習類型學制4、主要工作經歷起止年月工作單位工作崗

3、位從事專業(yè)或項目人事部門審查簽章5、學術團體任職及社會兼職（不超過3項）學術團體名稱擔任職務任職起止時間6、考試考核情況專業(yè)考試情況考試日期考試種類考試科目考試成績組織考試單位外語考試情況考試日期考試種類考試語種考試成績組織考試單位計算機考試情況考試日期考試種類考試科目考試成績組織考試單位近5年年度考核情況年年年年年近5年年度繼續(xù)教育情況年年年年年學時學時學時學時學時7、破格申報或其他情況說明8、取得現專業(yè)技術職稱前專業(yè)技術工作業(yè)績（不超過3項）起止年月專業(yè)技術工作項目主要內容及成效本人角色專業(yè)技術負責人（證明人）姓名及身份證號碼聯系電話9、取得現專業(yè)技術職稱后主要專業(yè)技術工作業(yè)績起止年月專業(yè)

4、技術工作項目主要內容及成效本人角色專業(yè)技術負責人（證明人）姓名及身份證號碼聯系電話10、取得現專業(yè)技術職稱后工作成果（1）科技成果及獲獎情況時間項目名稱類別級別與等級角色或排名批準部門（2）論文、著作及重要學術報告登記時間題目刊物（學術會議）名稱與等級出版（組織）單位合（獨）著及本人排名11、取得現專業(yè)技術職稱后違紀違規(guī)情況12、個人承諾本人鄭重承諾：以上表格所填報的各項材料、數據、業(yè)績、獎項等為本人填報，真實有效。若有虛假，愿意按照中辦發(fā)201677號和湘辦發(fā)201733號文件“師德、醫(yī)德等品德有問題的、學術造假等實行一票否決制”、“對通過弄虛作假、隱瞞歪曲事實真相、不如實填報相關信息、暗箱

5、操作及程序不當等違紀違規(guī)行為取得的職稱，一律予以撤銷”的規(guī)定，接受處理。承諾人簽名：年 月 日13、真實性審核責任卡姓名性別現任職務任職時間申報職稱專業(yè)專業(yè)工作年限是否破格學歷證書頒發(fā)時間頒發(fā)學校編號證明人專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名資格證書任職資格專業(yè)發(fā)證時間編號證明人專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名聘任書首聘時間續(xù)聘時間編號證明人專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名成果獲獎證書證書份數最高獎勵種類頒獎單位、時間證明人專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名專技職

6、務（職稱）行政職務身份證號碼簽名論文及獲獎證書論文篇數發(fā)表篇數獲獎篇數最高頒獎單位時間證明人專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名著作及獲獎證書著作部數出版部數獲獎部數最高頒獎單位時間證明人專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名其他獎勵證書證書份數最高獎勵種類頒獎單位、時間證明人專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名教案材料份數學年學科證明人專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名病歷材料份數年度學科證明人專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名專

7、技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名年度考核材料份數考結核論年年年年年證明人專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名外語考試成績單語種等級考試時間分數證明人專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名計算機考試證書所獲證書名稱及分數證明人專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名繼續(xù)教育證書 年 學時 年 學時 年 學時 年 學時 年 學時證明人專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名專技職務（職稱）行政職務身份證號碼簽名部門負責人審查意見簽名 年 月 日單位主管領導審 核 意 見（單位蓋章）簽名 年 月 日14、單位意見用人單位測評、公示結果，資格初審及推薦意見 同志專技崗人員 管理崗人員（含“雙肩挑”人員） 職稱申報材料 月 日至 日在 （地點范圍）公示，公示結果： 。通過 （方式）進行職業(yè)操守、從業(yè)行為和科研誠信測評，測評結果： 。資格初審意見： 。同意推薦 同志參評。 經 辦 人：（公章） 負責人： 年月日15、主管部門或市州形式審查及呈報意見 形式審查意見： 。 同意 同志呈報。 經 辦 人：（公章）負責人： 年月日16、評委會組建單位人事（職改）部門資格復核意見經 辦 人： （公章）負責人：年月日17、評委會資格復審意見 （公章