2015廊坊醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級(jí)別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填 表 說 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。 2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。 3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫，表3-4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。 4、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。 7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。 8、“相片”一律用

2、近期小二寸免冠正面半身照。 9、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。表1姓 名性 別照片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因

3、受過何種處罰或處分表2個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和健康狀 況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日表3考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 見級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意 見級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日表4衛(wèi)生行政部門審批意 見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)： 機(jī)構(gòu)地址及郵編： 級(jí)別： 類別： 聘用的科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注附表：廊坊市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)

4、構(gòu)醫(yī)師聘用證明姓 名性 別年 齡起聘時(shí)間執(zhí)業(yè)級(jí)別（請(qǐng)打）執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別（請(qǐng)按醫(yī)師資格證所屬打）：1. 臨床 2. 口腔 3. 中醫(yī) 4. 公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍（請(qǐng)按專業(yè)選?。?. 臨床類：內(nèi)科（含老年醫(yī)學(xué)、傳染病專業(yè)、心電圖） 外科（含運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、麻醉、骨科） 婦產(chǎn)科（含婦女保健） 兒科（含兒童保?。?眼耳鼻喉科 皮膚病與性病 精神衛(wèi)生（含精神病專業(yè)、心理衛(wèi)生） 職業(yè)病（含放射病專業(yè)） 醫(yī)學(xué)影像與放射治療（含核醫(yī)學(xué)、超聲診斷、腦血流圖） 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理 急救醫(yī)學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué) 預(yù)防保健 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)2. 口腔 3. 公共衛(wèi)生 4. 中醫(yī)（含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）現(xiàn)工作科室：負(fù)責(zé)

5、人簽字或蓋章： 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱（加蓋公章）：備 注：廊坊市醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓 名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體驗(yàn)醫(yī)院公章）身份證號(hào)工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四 肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝

6、功能檢驗(yàn)師簽名：乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果） 健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說明： 體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日 填報(bào)日期： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名： 填報(bào)日期： 年 月 日（貼復(fù)印件）發(fā)證機(jī)關(guān) 簽

7、 發(fā) 人 證書編碼 發(fā)證日期 依照中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及有關(guān)規(guī)定，經(jīng)國家醫(yī)師資格考試，成績(jī)合格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，特發(fā)此證。使用說明一、本證書僅作為注冊(cè)依據(jù)。未經(jīng)注冊(cè)，并取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書者，不得從事醫(yī)療、預(yù)防、保健活動(dòng)。二、本證書不得出借、出租、抵押、轉(zhuǎn)讓、涂改、故意損毀。三、本證書由衛(wèi)生部統(tǒng)一印刷，任何單位或個(gè)人不得擅自印制。（貼復(fù)印件）姓 名 性 別 出生日期 身份證號(hào) 學(xué) 歷 畢業(yè)學(xué)校 專 業(yè) 類 別 貼身份證復(fù)印件貼畢業(yè)證復(fù)印件廊坊市醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)應(yīng)提交的材料1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表（一式二份）；2、近期二寸免冠正面半身彩色照片4張；3、醫(yī)師資格證書（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；4、申請(qǐng)人有效身份證明（身份證或戶口本）（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；5、廊坊市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申請(qǐng)人6個(gè)月內(nèi)的健康