分級護理制度

1、護理核心制度護理核心制度 分級護理制度分級護理制度 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 護士交接班制度護士交接班制度 護理查對制度護理查對制度 危重患者搶救制度危重患者搶救制度 護患溝通制度護患溝通制度 護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 安全輸血制度安全輸血制度分級護理制度分級護理制度 1.分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)務(wù)人分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、理分為四個級別

2、：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。二級護理和三級護理。 2.2.確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。 3.3.臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)服務(wù)。和護理專業(yè)服務(wù)。 4 4. .護士實施的護理工作包括：護士實施的護理工作包括： 密切觀察患者的生命體征和病情變化；密切觀察患者的生命體征和病情變化； 正確實施治療

3、、用藥和護理措施，正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；并觀察、了解患者的反應(yīng)； 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；照顧和幫助； 提供康復(fù)和健康指導(dǎo)提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。分級護理原則分級護理原則 病情依據(jù)病情依據(jù) 一、具備以下情況之一的患者，可以確一、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：定為特級護理：1 1、維持生命，實施搶救性治療的重、維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；癥監(jiān)護患者； 2 2、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；化需要進行監(jiān)護、搶救的患者； 3 3、各種復(fù)雜或大手

4、術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。或大面積燒傷的患者。 二、具備以下情況之一的患者，可具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：以確定為一級護理： 1 1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2 2、病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患、病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；者； 3 3、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；患者； 4 4、自理能力重度依賴的患者、自理能力重度依賴的患者。三、具備以下情況之一的患者具備以下情況之一的患者 可以確定為二級護理可以確定為二級護理: :1、病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察

5、，病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；且自理能力輕度依賴的患者；2 2、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；賴的患者；3 3、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。依賴的患者。四、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理?；颊?，可確定為三級護理。護理要點護理要點: :n 一、對特級護理患者的護理包括以下要點一、對特級護理患者的護理包括以下要點：n （一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征

6、；（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；n （二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；n （三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；n （四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？疲ㄋ模└鶕?jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；護理等，實施安全措施；n （五）保持患者的舒適和功能體位；（五）保持患者的舒適和功能體位；n （六）實施床旁交接班。（六）實施床旁交接班。二、對一級護理患者的護理包括以下要點對一級護理患者的護理包括以下要點：n

7、 （一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；n （二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；n （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；n （四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？疲ㄋ模└鶕?jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；護理等，實施安全措施；n （五）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（五）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、對二級護理患者的護理包括以下要點：、對二級護理患者的護理包括以下要點：n（一）

8、每（一）每2 2小時巡視患者，觀察患者病情變小時巡視患者，觀察患者病情變化；化；n（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；n（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；施；n（四）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施（四）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；和安全措施；n（五）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（五）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、對三級護理患者的護理包括以下要點對三級護理患者的護理包括以下要點：n（一）每（一）每3 3小時巡視患者，觀察患者病情變小時巡視患者，觀察患者病情變化；化；n（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（二）根據(jù)患者

9、病情，測量生命體征；n（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；施；n（四）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)（四）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。自理能力的分級自理能力的分級n對進食、洗澡、修飾、穿衣、控對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯1010個個項目進行評定，將各項得分相加項目進行評定，將各項得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見度依賴和無需依賴四個等級（見下表）。下表

10、）。 自理能力分級自理能力分級n n 自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護程度n 重度依賴 總分40分 全部需要他人照護n 中度依賴 總分41-60分 大部分需他人照護n 輕度依賴 總分61-99分 少部分需他人照護n 無需依賴 總分100分 無需他人照護 Barthel Barthel指數(shù)評定量表指數(shù)評定量表n 序號 項目 完全獨立需部分幫助需極大幫助 完全依賴n 1進食 10 5 0 n 2洗澡 5 0 n 3修飾 5 0 n 4穿衣 10 5 0 n 5控制大便 10 5 0 n 6控制小便 10 5 0 n 7如廁 10 5 0 n 8床椅轉(zhuǎn)移 15 10 5 0n 9平地行走 15 10

11、 5 0n 10上下樓梯 10 5 0 n Barthel指數(shù)總分： 分n 注：根據(jù)患者的實際情況你在每個項目對應(yīng)的得分上劃“” BarthelBarthel指數(shù)評定量表指數(shù)評定量表 1 1、進食、進食n 用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。等過程。n 10 10分：可獨立進食分：可獨立進食n 5 5分：需部分幫助分：需部分幫助n 0 0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。n 2 2、洗澡

12、、洗澡n 5 5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。n 0 0分：在洗澡過程中需他人幫助。分：在洗澡過程中需他人幫助。n 3 3、修飾、修飾n 包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。n 5 5分：可自己獨立完成。分：可自己獨立完成。n 0 0分：需他人幫助。分：需他人幫助。n 4 4、穿衣、穿衣n 包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（拖）鞋襪、包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（拖）鞋襪、系鞋帶等。系鞋帶等。n 10 10分：可獨立完成。分：可獨立完成。n 5 5分：需部分幫助。分：需部分幫助。n 0 0分：需極大幫

13、助或完全依賴他人分：需極大幫助或完全依賴他人n 5 5、控制大便、控制大便n 10 10分：可控制大便。分：可控制大便。n 5 5分：偶爾失控或需要他人提示。分：偶爾失控或需要他人提示。n 0 0分：完全失控。分：完全失控。n 6 6、控制小便、控制小便n 10 10分：可控制小便。分：可控制小便。n 5 5分：偶爾失控、或需他人提示。分：偶爾失控、或需他人提示。n 0 0分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管n 7 7、如廁、如廁n 包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。過程。n 1010分：可獨立完成。分：可獨立完成。n

14、 5 5分：需部分幫助，分：需部分幫助，n 0 0分：需極大幫助或完全依賴他人。分：需極大幫助或完全依賴他人。n 8 8、床椅轉(zhuǎn)移、床椅轉(zhuǎn)移n 1515分：可獨立完成。分：可獨立完成。n 1010分：需部分幫助。分：需部分幫助。n 5 5分：需極大幫助。分：需極大幫助。n 0 0分：完全依賴他人。分：完全依賴他人。n 9 9、平地行走、平地行走n 1515分：可獨立在平地上行走分：可獨立在平地上行走45m45m。n 1010分：需部分幫助。分：需部分幫助。n 5 5分：需極大幫助。分：需極大幫助。n 0 0分：完全依賴他人。分：完全依賴他人。n 1010、上下樓梯、上下樓梯n 1010分：可獨

15、立上下樓梯。分：可獨立上下樓梯。n 5 5分：需部分幫助。分：需部分幫助。n 0 0分：需極大幫助或完全依賴他人分：需極大幫助或完全依賴他人。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、病歷書寫基本規(guī)范、病歷書寫基本規(guī)范n1 1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。完整、規(guī)范。n2 2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，陽性結(jié)果用紅色墨水筆標(biāo)注。的圓珠筆，陽性結(jié)果用紅色墨水筆標(biāo)注。n3 3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，一律使用阿拉、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使

16、用中文，一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用2424小時制記小時制記錄。錄。n4 4、病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。n5 5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)用、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用粘并注明修改時間、修改人簽名。不得采用粘刮涂等方法，掩蓋或去除原來的字跡。刮涂等方法，掩蓋或去除原來的字跡。n6 6、病歷中各種記錄單楣欄填寫齊全

17、，標(biāo)注、病歷中各種記錄單楣欄填寫齊全，標(biāo)注頁碼、排序正確。頁碼、排序正確。二、住院病歷管理住院病歷管理n 1 1、住院期間病歷由當(dāng)班護士管理，按住院期間的、住院期間病歷由當(dāng)班護士管理，按住院期間的病歷排列順序排列。病歷排列順序排列。n 2 2、住院病歷嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、住院病歷嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取，用后放回原處。外來人員、病人及搶奪、竊取，用后放回原處。外來人員、病人及家屬未經(jīng)醫(yī)護人員同意，不得翻閱病歷。病人不家屬未經(jīng)醫(yī)護人員同意，不得翻閱病歷。病人不得自行攜帶病歷出科室，遇科間會診或特殊診斷得自行攜帶病歷出科室，遇科間會診或特殊診斷需病歷時應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員

18、攜病歷陪同前往。需病歷時應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員攜病歷陪同前往。n 3 3、病人出院或死亡后，病歷需按規(guī)定排列整齊交、病人出院或死亡后，病歷需按規(guī)定排列整齊交主管醫(yī)師。主管醫(yī)師。n 4 4、住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病、住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由病區(qū)指定專門人員攜帶和保管。區(qū)時，應(yīng)由病區(qū)指定專門人員攜帶和保管。n 5 5、公安、司法機構(gòu)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或、公安、司法機構(gòu)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)的有效身份證出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公

19、務(wù)的有效身份證明后予以協(xié)助。明后予以協(xié)助。n 6 6、申請人可以復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病、申請人可以復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢化驗單（檢驗報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。單、病理報告、護理記錄、出院記錄。 護士交接班制度n 一、各病室、急診室實行每天早晨集體交班一次，一、各病室、急診室實行每天早晨集體交班一次，夜班值班人員報告病人

20、總數(shù)、新入院、手術(shù)前后、夜班值班人員報告病人總數(shù)、新入院、手術(shù)前后、重危、特殊檢查等病人的診斷、治療、護理、主重危、特殊檢查等病人的診斷、治療、護理、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況。要醫(yī)囑執(zhí)行情況。n 二、每班必須按時交班、接班者按時到崗，清點二、每班必須按時交班、接班者按時到崗，清點規(guī)定財產(chǎn)記錄。做到交不清不走，點不清不接。規(guī)定財產(chǎn)記錄。做到交不清不走，點不清不接。n 三、對危重、大手術(shù)及病情特殊變化的病人，交三、對危重、大手術(shù)及病情特殊變化的病人，交接班人員共同巡視、床邊交接，并實行雙簽字、接班人員共同巡視、床邊交接，并實行雙簽字、特別對昏迷、癱瘓病人應(yīng)翻身觀察是否有褥瘡發(fā)特別對昏迷、癱瘓病人應(yīng)翻身觀察

21、是否有褥瘡發(fā)生，基礎(chǔ)護理完成情況，各個導(dǎo)管固定和通暢情生，基礎(chǔ)護理完成情況，各個導(dǎo)管固定和通暢情況。況。n四、所有書寫內(nèi)容字跡工整、清晰、內(nèi)容四、所有書寫內(nèi)容字跡工整、清晰、內(nèi)容簡明扼要、要簽全名。做到書面記錄寫清，簡明扼要、要簽全名。做到書面記錄寫清，口頭交班講清，重病人護理看清，全部交口頭交班講清，重病人護理看清，全部交清后方可下班。清后方可下班。n五、交接班中出現(xiàn)疑問時，及時向護士長五、交接班中出現(xiàn)疑問時，及時向護士長報告，以求解決。報告，以求解決。n六、科室之間的交接執(zhí)行交接制度、流程，六、科室之間的交接執(zhí)行交接制度、流程，認(rèn)真進行交接并填寫交接登記。認(rèn)真進行交接并填寫交接登記。n 護

22、理查對制度護理查對制度一、醫(yī)囑查對制度醫(yī)囑查對制度n 1 1、醫(yī)生開寫醫(yī)囑，護士認(rèn)真查對后打印執(zhí)行單。、醫(yī)生開寫醫(yī)囑，護士認(rèn)真查對后打印執(zhí)行單。n 2 2、護士執(zhí)行醫(yī)囑時做到、護士執(zhí)行醫(yī)囑時做到“五不執(zhí)行五不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（搶救除外）、醫(yī)囑不全不執(zhí)行、醫(yī)囑不不執(zhí)行（搶救除外）、醫(yī)囑不全不執(zhí)行、醫(yī)囑不清不執(zhí)行、用藥時間劑量不準(zhǔn)不執(zhí)行、自備藥無清不執(zhí)行、用藥時間劑量不準(zhǔn)不執(zhí)行、自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行。醫(yī)囑不執(zhí)行。n 3 3、搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)述一遍，、搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)述一遍，與醫(yī)生核對無誤后方可執(zhí)行，安瓿保留至搶救結(jié)與醫(yī)生核對無誤后方可執(zhí)行，安瓿保留至搶

23、救結(jié)束，以備核對和記錄。搶救結(jié)束束，以備核對和記錄。搶救結(jié)束6 6小時內(nèi)督促醫(yī)生小時內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實補齊醫(yī)囑并簽字。據(jù)實補齊醫(yī)囑并簽字。n 4 4、護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，要及時填寫執(zhí)行、護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，要及時填寫執(zhí)行時間并簽名，做到醫(yī)囑班班核對，每周總時間并簽名，做到醫(yī)囑班班核對，每周總查對、并簽名。發(fā)現(xiàn)問題及時補救。查對、并簽名。發(fā)現(xiàn)問題及時補救。n 5 5、護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章、護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時向該醫(yī)師所在具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機

24、構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。服務(wù)管理的人員報告。二、輸血查對制度輸血查對制度n 1 1、檢查血的有效期，血的質(zhì)量，輸血裝置是否良、檢查血的有效期，血的質(zhì)量，輸血裝置是否良好。好。n 2 2、查對輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型、查對輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告有無凝血。及血量是否相符，交叉配血報告有無凝血。n 3 3、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號、血型、血袋號、交叉配血、血液種類、劑量，無血型、血袋號、交叉配血、血液種類、劑量，無誤簽字后方可輸入。誤簽字后方可輸入。n

25、 4 4、輸血過程中嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)。血袋保留、輸血過程中嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)。血袋保留2424小時，以備必要時送檢。小時，以備必要時送檢。三、手術(shù)查對制度n 1 1、接病人時一定要核對科室、病室、床號、姓名、接病人時一定要核對科室、病室、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方法及術(shù)前性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方法及術(shù)前用藥，患者禁食等情況。用藥，患者禁食等情況。n 2 2、麻醉實施前和手術(shù)醫(yī)師、麻醉師共同核對患者、麻醉實施前和手術(shù)醫(yī)師、麻醉師共同核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚

26、意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。n 3、手術(shù)開始前和手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同核查患者身份（腕帶上的項目：姓名、年齡、性別、科室、病室床號、住院號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識。檢查手術(shù)物品準(zhǔn)備情況并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。n 4、患者離開手術(shù)室前和手術(shù)醫(yī)師、麻醉師共同核查患者身份（姓名、年齡、性別）、實際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點手術(shù)用

27、物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容，確認(rèn)后在手術(shù)安全核查表上簽名。n5、查無菌包內(nèi)滅菌指示卡及手術(shù)器械是否齊全。評價滅菌效果，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。n6、凡體腔和深部手術(shù)要在縫合前、縫合后經(jīng)二人清點所有敷料及器械，在手術(shù)清點記錄單上記錄并簽名。n7、凡手術(shù)留取的標(biāo)本，應(yīng)由器械護士及術(shù)者核對后再填單送檢。四、操作查對制度n1、嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對”（操作前、中、后查；對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、用法、時間、濃度、有效期）。n2、操作前嚴(yán)格查對藥品質(zhì)量、名稱、標(biāo)簽是否清楚，有無變質(zhì)、過期。（無菌物品日期及質(zhì)量、無菌包有無破損）。n3、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。n

28、4、使用易過敏藥物前，詳細(xì)詢問過敏史、用藥史和家族史，多種藥物同時應(yīng)用時，注意配伍禁忌。n5、使用毒麻藥品應(yīng)兩人核對，用后保留安瓿，以備查對，并做好記錄。n6、嚴(yán)格按醫(yī)囑時間給藥。五、消毒供應(yīng)室查對制度n1、回收器械物品時：查對名稱與物品是否相符，器械的數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況，器械物品完好程度。n2、包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。n3、滅菌前：查對器械、敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。n4、滅菌后：查無菌包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。n5、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識、有

29、效期等。n6、隨時查供應(yīng)室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。六、采集標(biāo)本查對制度n1、采集標(biāo)本前憑檢驗單查對病室、床號、姓名、性別、檢驗項目。n2、采集標(biāo)本后查對標(biāo)本和檢驗單是否相符，檢驗標(biāo)本是否符合要求。n3、本班完不成采集標(biāo)本時，做好交接班，在規(guī)定時間內(nèi)完成。 危重患者搶救制度n 一、各科搶救工作應(yīng)由科主任、護士長負(fù)責(zé)組織和指揮，指定有一定經(jīng)驗的醫(yī)生和護士參加搶救工作。進行重大搶救活動及特殊病例的搶救治療時，應(yīng)及時向醫(yī)院有關(guān)部門（醫(yī)務(wù)科、總值班）及院領(lǐng)導(dǎo)報告，以便醫(yī)院能夠隨時掌握院內(nèi)患者情況，協(xié)調(diào)各方面的工作，更好地組織力量進行及時有效的搶救和治療。n 二、醫(yī)護人員應(yīng)保

30、持嚴(yán)肅緊張、積極而有序的工作態(tài)度、爭分奪秒、搶救病人。n 三、保證搶救藥品及設(shè)備的供應(yīng)。一切搶救藥品器械、物品均須專人保管、放在指定位置，標(biāo)記明確、用后及時補齊，不準(zhǔn)任意挪用或外借。極少有搶救病例的科室應(yīng)組織全體護士定時學(xué)習(xí)，掌握應(yīng)用方法、以防搶救時措手不及。n 四、有敏銳的觀察力、及時觀察病情，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師，在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護。n五、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工緊密配合，熟悉掌握各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度。以保證搶救工作順利進行。n六、搶救完畢，如未及時記錄、應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。護理新技術(shù)、新

31、業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度一、護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定 n 凡在我院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護理新手段被認(rèn)定為護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。二、護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件n1.擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。n2.擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種醫(yī)療儀器，各種藥品必須資質(zhì)證件齊全。n3.擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則。n 三、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量進行嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)密觀察療效和不良反應(yīng)，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗，解決存在和出現(xiàn)的問題，不斷改進技術(shù)，提高質(zhì)量，積極撰寫學(xué)術(shù)論文。n四、從事新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的人員，有能力

32、承擔(dān)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目，保障患者安全。n 護患溝通制度護患溝通制度 n 為提高患者對疾病診斷、治療、護理等全過程及其風(fēng)險性的認(rèn)識、增加患者的健康知識、增強護理人員的責(zé)任意識和法律意識，維護良好的醫(yī)療秩序及廣大護理人員的切身利益。確保護理安全，化解護患矛盾，更深層次提升護理質(zhì)量，特制訂本制度。一、護患溝通時間：護患溝通貫穿于患者從門診到住院、出院、出院后整個過程。1.門診設(shè)立服務(wù)咨詢臺、導(dǎo)診臺。導(dǎo)診人員負(fù)責(zé)接受患者咨詢，耐心解答患者的提問，并行分診、導(dǎo)診等2.患者入院，由責(zé)任護士介紹病室人員、環(huán)境、醫(yī)護人員等。n3.在整個住院過程中，護士在患者檢查、治療、護理、手術(shù)、處置等前、中、后均應(yīng)與患者及

33、家屬溝通，說明目的、配合方法、注意事項等。并有針對性的做好飲食、臥位、藥物、活動等方面的宣教，交待醫(yī)藥費用等情況。n4.患者出院時，責(zé)任護士做好出院指導(dǎo)，向患者交代飲食、運動、功能鍛煉、服藥、病情觀察、復(fù)查及其它注意事項。n5.接受患者出院后的隨訪及電話咨詢，負(fù)責(zé)對重點患者進行電話隨訪。 二、護患溝通方式n 1.床旁溝通：了解患者的需要及心理狀況，有針對性地進行溝通。n 2.分級溝通：可根據(jù)患者病情輕重、復(fù)雜程度及預(yù)后的好差，由不同級別的護理人員溝通，尤對已發(fā)生或有可能發(fā)生糾紛苗頭的，要重點溝通。n 3.集中溝通：召開患者及家屬工休會議、征求意見并進行健康教育講課。n 4.出院訪視溝通。三、護

34、患溝通技巧 n 護理人員應(yīng)明確溝通的重要性，學(xué)習(xí)溝通技巧，講究語言的藝術(shù)修養(yǎng)，提高溝通的有效性，從而建立良好的護患關(guān)系。n 1.真誠、耐心地傾聽患者及家屬的傾訴，盡量讓患者和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。n 2.溝通前要掌握患者病情、檢查結(jié)果和治療情況、醫(yī)療費用情況及患者和家屬的社會及心理狀況。n 3.溝通語言應(yīng)通俗易懂、簡單明確、避免過于專業(yè)化術(shù)語和醫(yī)院常用省略句。 n 4.對有嚴(yán)格要求的注意事項，必須明確無誤，一而再、再而三地交待清楚，絕不能含糊不清。n 5.使用禮貌性的語言，尊重患者人格，使用安慰性的語言，語言講究科學(xué)性、針對性。n 6.對喪失語言能力的、患者家屬不配合或不理解的或一些特殊患者需進行某些特殊檢查治療的，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進行溝通。n 7.對診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，