血液透析意外情況預(yù)案及血透并發(fā)癥應(yīng)急對策

1、哈密紅星醫(yī)院腎病科血液透析室質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案（ 2012 年整改制定）哈密紅星醫(yī)院腎內(nèi)科1哈密紅星醫(yī)院腎病科一、血液凈化室質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療制度2、護理制度3、病歷管理制度4、消毒隔離制度5、人員培訓(xùn)制度6、水處理制度7、庫房制度8、設(shè)備維護制度二、崗位責(zé)職三、緊急意外情況與并發(fā)癥1、處理預(yù)案2、培訓(xùn)與演練3、意外及并發(fā)癥記錄2哈密紅星醫(yī)院腎病科醫(yī)療制度開展血液透析治療的單位必須是經(jīng)過縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)，并通過該級衛(wèi)生行政部門定期校驗。新建的血液凈化室（中心）應(yīng)向縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門提出申請，并經(jīng)該級衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的專家委員會審核合格后，由縣級或縣級以

2、上衛(wèi)生行政部門審批后準(zhǔn)入。血液凈化室應(yīng)由副高以上職稱，有豐富臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)安排醫(yī)療、教學(xué)和科研工作；組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)考核等；定期查房，解決臨床疑難問題；監(jiān)督及評估患者的透析質(zhì)量；做好持性質(zhì)量改進工作；依據(jù)血液透析規(guī)范化要求制定并實施透析中心的管理規(guī)程，負(fù)責(zé)新技術(shù)的開展。由經(jīng)過透析專業(yè)培訓(xùn)的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)管理透析室的日常工作，包括患者透析方案的制定，調(diào)整急、慢性并發(fā)癥的處理等；應(yīng)定期查房，及時調(diào)整透析方案和藥物治療，不斷改善患者的生存質(zhì)量；記錄并保管好病歷資料；若有疑難問題應(yīng)向上級醫(yī)師匯報。一、血液透析室人員崗位職責(zé)（一）血液透析室科主任職責(zé)1. 在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)血透室的

3、管理、指導(dǎo)治療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政工作。2. 制定血透室工作計劃，組織實施、經(jīng)常督促檢查，定期總結(jié)，負(fù)責(zé)3哈密紅星醫(yī)院腎病科血透室設(shè)備、儀器及各種耗材的申請、購置、監(jiān)管和維護管理和總結(jié)。3. 領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對血液凈化室病員進行血液凈化的醫(yī)療及護理工作，完成血液凈化的診療工作。4. 定期查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題。5. 組織科室人員學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進經(jīng)驗，開展各種新的血液凈化技術(shù)。6. 督促血透室工作人員，認(rèn)真執(zhí)行血透的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時處理差錯事故。7. 組織探討臨床血液透析病例討論。8. 領(lǐng)導(dǎo)血透室人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、 獎、

4、懲意見，妥善安排進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。9. 定期對血液凈化設(shè)備、水處理裝置、水質(zhì)量控制、透析器的使用和復(fù)用等進行監(jiān)督和指導(dǎo)。( 二) 血液透析室主治醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室血液凈化的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。2、按時查房，親自指導(dǎo)住院醫(yī)師進行診斷、治療和特殊診療操作。3、掌握血液透析病員的病情變化，認(rèn)真執(zhí)行血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，對患者的各項指標(biāo)做好定期檢查，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應(yīng)積極處理，并向科主任匯報。4、專職負(fù)責(zé)血液透析病人的管理，針對病人進行個性化的治療方4哈密紅星醫(yī)院腎病科案，專職進行血液凈化患者的病例登記

5、和各種透析材料的記錄工作。5、主持血液透析病員的臨床病例討論及會診，檢查修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員的血液凈化方案。6、定期對血透室病人的透析充分性進行評價。7、 認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作常規(guī)和工作流程，經(jīng)常檢查血透室的醫(yī)療護理質(zhì)量。8、組織血透室人員學(xué)習(xí)和應(yīng)用國內(nèi)外先進的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新業(yè)務(wù)，進行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。（三）血液透析室住院醫(yī)師職責(zé)1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師的指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力和年限負(fù)責(zé)一定數(shù)量血液透析病員的醫(yī)療工作。2. 對血液透析病員進行檢查、診斷、治療、開寫醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況。3. 向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及血液透析病員的病

6、情變化，并提出治療意見。4. 住院醫(yī)師對所管血液透析病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班前做好交接班工作，對需要特殊觀察的重癥病員，除書面交班外，還需要用口頭方式在病員床頭向值班醫(yī)師交班。5. 認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)和工作流程，親自操作或指導(dǎo)護士進行各項重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯事故。6. 對血液透析病員每天巡診，科主任、主治醫(yī)師查房時，應(yīng)詳細(xì)匯報血液透析病員的情況。5哈密紅星醫(yī)院腎病科7. 認(rèn)真學(xué)習(xí)國內(nèi)外的先進醫(yī)學(xué)技術(shù)，積極開展新業(yè)務(wù)，及時總結(jié)經(jīng)驗。8. 隨時了解血液透析病員的思想生活情況，征求透析病員對醫(yī)療護理工作的意見，做好病員的思想工作。二、透析病歷書寫應(yīng)建立透析病史，記錄患者原發(fā)病、并

7、發(fā)癥和合并癥情況，并對每次透析中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、平時的藥物及其它器械等治療情況、患者的實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果進行記錄。有利于醫(yī)護人員全面了解患者病情，調(diào)整治療方案，最終提高患者生活質(zhì)量和長期生存率。病歷包括內(nèi)容：首頁，各種知情同意書、病程記錄、化驗單記錄，醫(yī)囑單。三、查房制度科主任、主任醫(yī)師每周查房1次，對治療效果不佳患者重點查房。每日透析室負(fù)責(zé)醫(yī)師進行查房，下達透析醫(yī)囑。四、醫(yī)囑制度當(dāng)日透析醫(yī)囑， 在透析上機前下達， 內(nèi)容清楚，主要包括脫水量，抗凝劑使用種類及劑量，透析時間，促紅素、鐵劑等相關(guān)藥物用量。護士核查后給予上機、執(zhí)行。五、值班制度每個透析日均設(shè)值班醫(yī)師， 負(fù)責(zé)本透析日相關(guān)醫(yī)療工作及

8、透析患者出現(xiàn)臨時情況的處理，有疑難問題向上級醫(yī)師匯報。有事離開時，要向透析室護士說明去向，并向病房醫(yī)師交班。六、病歷討論制度6哈密紅星醫(yī)院腎病科選擇適當(dāng)?shù)耐肝龌颊呋蛩劳龌颊叩牟±e行定期或不定期的臨床病例討論會，由科主任主持，由透析室醫(yī)師匯報，各級醫(yī)師發(fā)表意見及改進措施。七、傳染病學(xué)指標(biāo)檢查制度必需檢查，包括肝炎病毒標(biāo)記，HIV+梅毒。要求開始透析不滿6個月患者，應(yīng)每 13個月檢測 1 次；維持性透析 6個月以上患者，應(yīng)每6個月檢測 1次。上述指標(biāo)由透析室醫(yī)師定期復(fù)查、監(jiān)督。7哈密紅星醫(yī)院腎病科護理制度血液凈化室（中心）應(yīng)當(dāng)配備具有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的護士長（或護士組長）和護士。護士配備應(yīng)根據(jù)透

9、析機和患者的數(shù)量及透析布局等合理安排，每個護士最多同時負(fù)責(zé)5 臺透析機的操作及觀察。護士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，執(zhí)行透析醫(yī)囑，熟練掌握血液透析機及各種血液透析通路的護理、操作；透析中定期巡視患者，觀察機器運轉(zhuǎn)情況，做好透析記錄。（一）血液透析室護士長職責(zé)1、在科護士長的領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)血液凈化室行政管理和護理工作。2、根據(jù)護理部及科內(nèi)工作計劃，制定血液凈化室護理工作計劃，并組織實施，認(rèn)真做好督促、檢查和統(tǒng)計工作。3、定期參加科主任、主治醫(yī)師的查房，參加透析室疑難、危重病例的討論。4、合理安排和檢查透析室的護理工作，參加并指導(dǎo)危重患者的搶救工作。5、督促護理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技

10、術(shù)操作規(guī)范，有計劃的檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，加強醫(yī)護配合，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。6、組織護理查房和護理會診，積極開展護理新技術(shù)和護理科研。7、組織透析室護理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)。8、負(fù)責(zé)透析室管理。做好透析室護理人員的合理分工；透析室環(huán)8哈密紅星醫(yī)院腎病科境的整潔、安全、安靜；各種儀器、設(shè)備、護理用具和藥品的管理；督促檢查護理員、衛(wèi)生員的工作；定期召開公休座談會，不斷改善透析室管理工作。9、按時完成護士長手冊及各種護理質(zhì)控的記錄，及時上交。（二）護士職責(zé)滿臺情況下：主班兩名，巡回班兩名。各班嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，準(zhǔn)備、及時、規(guī)范地完成各項技術(shù)操作，護患比例 1：5。主班職責(zé)：（1）

11、整體負(fù)責(zé)當(dāng)日病人的透析操作、觀察病情、數(shù)據(jù)記錄，保持設(shè)備及床單的清潔整齊；（2）負(fù)責(zé)透析室護士工作的調(diào)配及病人的床位安排，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備透析用品（穿刺針、肝素、消毒物品）。（3）病人上機后負(fù)責(zé)檢查本區(qū)透析機的溫度、濃度、血流量、脫水量、肝素量等條件的設(shè)定，有異常及時予醫(yī)師溝通；（4）負(fù)責(zé)登記當(dāng)日患者，預(yù)約下次透析時間，催查透析費用；（5）參加危重病人的搶救工作，確保搶救物品及藥品齊全，保證搶救工作順利進行；（6）有責(zé)任安排、檢查其他護士的工作，并予以協(xié)助；（7）做好物品計劃，如一次性耗材、透析液等。巡回班工作職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)本區(qū)病人的透析管路沖洗、上下機、觀察病情、生命體9哈密紅星醫(yī)院腎病科征觀

12、測記錄；（2）負(fù)責(zé)本區(qū)病人透析中輸血、輸液及各種治療工作；（3）參加危重病人的搶救工作；（4）保持透析設(shè)備及床單位的清潔整齊，維持透析室秩序，勸阻家屬陪伴，指導(dǎo)其隨時保持環(huán)境整潔；（5）負(fù)責(zé)本區(qū)透析病人的整體化護理。了解病人的身體狀況，飲食及生活習(xí)慣、心理狀況、透析效果，進行健康教育工作，提高服務(wù)水平；（6）透析結(jié)束后通風(fēng)換氣，整理床單元，擦拭物表，消毒透析機，協(xié)助醫(yī)療垃圾處理做好空氣消毒；（7）協(xié)助各班共同做好透析室工作。（三）血液透析患者護理常規(guī)根據(jù)我院護理部下發(fā)疾病護理常規(guī)相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格進行，包括：患者評估、癥狀護理、一般護理、健康指導(dǎo)。詳見疾病護理常規(guī) 79 頁。（四）血液透析護士操作流

13、程10哈密紅星醫(yī)院腎病科1、血液透析物品的準(zhǔn)備血液透析器、血液回路、穿刺針2根、0.9%生理鹽水 500ml/ 瓶× 2、一次性輸液器、注射器、一次性透析護理包、消毒止血帶。2、開機自檢（ 1）透析機電源線連接是否正常。（ 2）打開機器電源總開關(guān)。（ 3）按照要求進行機器自檢。3、血液透析器和管路的安裝（ 1）檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。（ 2）查看有效日期、型號。（ 3）按照無菌原則進行操作。（ 4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。4、密閉式預(yù)沖（ 1）啟動透析機血泵 80100ml/min ，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內(nèi)）氣體。生理

14、鹽水流向為動脈端透析器靜脈端，11哈密紅星醫(yī)院腎病科不得逆向預(yù)沖。（ 2）將泵速調(diào)至 200300ml/min ，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。（ 3）生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照透析器說明書中的要求；若需要進行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達到后再進行。（ 4）預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。（ 5）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán)（上機）（1） 血管通路準(zhǔn)備1）動靜脈內(nèi)瘺穿刺 檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動。

15、 選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。 根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺針。 采用階梯式、鈕扣式等方法， 以合適的角度穿刺血管。 先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內(nèi)瘺口 3cm 以上、動靜脈穿刺點的距離 10cm 以上為宜，固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射）。2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接 準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。 打開靜脈導(dǎo)管外層敷料。12哈密紅星醫(yī)院腎病科 患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。 取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。 分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。 先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀

16、態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。 分別消毒導(dǎo)管接頭。 用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各 2 ml 左右。如果導(dǎo)管回血流不暢時，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。 根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素 （使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。（2） 血液透析中的監(jiān)測1） 體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細(xì)記錄在血液透析記錄單上。2） 自我查對 按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險

17、狀態(tài)。 根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)。3） 雙人查對自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。4） 血液透析治療過程中，每小時1 次仔細(xì)詢問患者自我感覺，測量13哈密紅星醫(yī)院腎病科血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。5） 如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時監(jiān)測，必要時給予心電監(jiān)護。6、密閉式回血下機1） 調(diào)整血液流量至 50100ml/min 。2） 打開動脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼用}壺。3） 關(guān)閉血泵，靠重力將動脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。4） 夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。5） 打開

18、血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路。當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血。不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。6） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7） 先拔出動脈內(nèi)瘺針， 再拔出靜脈內(nèi)瘺針， 壓迫穿刺部位 23 分鐘。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、 靜脈穿刺部位 1020 分鐘后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8） 整理用物。9） 測量生命體征，記錄治療單，簽名。10）治療結(jié)束囑患者平臥 1020 分鐘，生命體征平穩(wěn)， 穿刺點無出血。11）聽診內(nèi)瘺雜

19、音良好。14哈密紅星醫(yī)院腎病科12）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。7、醫(yī)用垃圾處理卸下透析器及血液回路投入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)。8、用消毒毛巾擦拭機器。9、整理床單位。（五）血液凈化室護理日常工作流程1、進入血液凈化室更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴(yán)格洗手；2、通風(fēng)換氣，清點物品，確定本班患者，了解患者情況；3、復(fù)用班開機自檢，準(zhǔn)備透析液；4、由主班護士安排患者床位，填寫透析表格，根據(jù)醫(yī)囑備用物（消毒物品，治療巾、肝素），有重病人備好搶救物品及藥品；5、巡回班沖洗透析管路；6、接病人，測量生命體征，體重，為患者指定床位。如有病房病人與病房護士做好交接班；7、醫(yī)師查看患者后共同評估患者，根據(jù)醫(yī)囑設(shè)

20、定透析參數(shù)，建立體外循環(huán)，整理床單元；8、病人上機后主班護士檢查透析機的參數(shù)設(shè)定，登記當(dāng)日透析患者，預(yù)約下次透析時間、審查費用；9、巡回班隨時進行本區(qū)病人病情觀察，做健康教育，每小時測量生命體征并記錄，有病情變化隨時報告醫(yī)師及時記錄，保持本病區(qū)清潔；10、復(fù)用班保證透析過程中透析用水及透析液的供給，巡視機器運轉(zhuǎn)狀況，負(fù)責(zé)醫(yī)療垃圾的處理。準(zhǔn)備下一班用物；15哈密紅星醫(yī)院腎病科11、凈化治療結(jié)束后，撥針回血，囑病人平臥十分鐘，護送病人回病房，與病房護士做好交接班。完善透析記錄；12、整理床單元，通風(fēng)換氣，消毒透析機，擦拭物表；13、進行復(fù)用或一次性物品的消毒、毀形，清理醫(yī)療垃圾；14、與病房護士做

21、好水電交接，做好三防工作，每日主班責(zé)任到人。病歷管理制度一、病歷基本情況建立透析病史，記錄患者原發(fā)病、并發(fā)癥和合并癥情況，并對每次透析中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、平時的藥物及其它器械等治療情況、患者的實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果進行記錄。有利于醫(yī)護人員全面了解患者病情，調(diào)整治療方案，最終提高患者生活質(zhì)量和長期生存率。病歷包括：1、血液凈化患者首頁2、透析用藥醫(yī)囑3、化驗單記錄4、病程記錄5、透析記錄單6、血液透析知情同意書7、血透患者血源性傳播性疾病病情告知書16哈密紅星醫(yī)院腎病科8、透析患者病情告知書9、無肝素透析告知書二、登記制度1、病例登記患者新入選維持性血液透析，給予完善透析病歷首頁填寫，包括：首次治

22、療時間、住院號、透析機號、診斷、合并癥或并發(fā)癥、姓名、性別、身份證號、住址、戶口地址、電話、工作單位；干體重、血管通路類型、抗凝劑使用情況，傳染病、過敏、腫瘤等情況。2、計算機登記（全國血液凈化、腹膜透析網(wǎng)絡(luò)登記系統(tǒng)）完善病例登記后， 以實名制進行網(wǎng)絡(luò)登記， 維持性血液透析及腹膜透析患者要將監(jiān)測化驗室結(jié)果及血壓、干體重等情況進行定期登記。三、接診制度1、長期走透病人稱體重后，能夠自行計算脫水量的病人可直接進入透析間，責(zé)任區(qū)護士為其測血壓確定血壓平穩(wěn)后，方可進行透析治療。 不能自行計算脫水量的長期走透病人要由接診護士接診后（護士看病人體重并記錄，制定脫水量，測量血壓、脈博），方可進入透析間進行透

23、析治療。病房住院、急診病人由醫(yī)生接診。2、主管護士測量并記錄透析前血壓17哈密紅星醫(yī)院腎病科根據(jù)透析單上的透前體重和干體重計算當(dāng)日脫水量（透前 - 干體重 +透析中固定入量）；根據(jù)透析醫(yī)囑開始透析。3、如果病人血壓明顯低于基礎(chǔ)血壓時，護士不能擅自不預(yù)沖，要請示醫(yī)生。4、選擇可調(diào)鈉超濾曲線要遵醫(yī)囑，如所選擇的可調(diào)鈉超濾曲線造成TMP增高至 300mmHg以上，要通知醫(yī)生重新選擇可調(diào)超率曲線。5、如病人出現(xiàn)以下情況請通知醫(yī)生看病人并重新調(diào)整透析醫(yī)囑：病人出現(xiàn)新的癥狀，如喘憋、浮腫、腹瀉等情況；病人訴前次透析中出現(xiàn)低血壓等癥狀；病人的體重增長較既往明顯增多或減少；以上情況病人可先上機，在半小時內(nèi)通知

24、醫(yī)生并做出處理。病人新出現(xiàn)的低血壓或嚴(yán)重高血壓，暫時不上機，并應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。6、護士在透析開始即刻，結(jié)束前及過程中每小時測1次血壓。對嚴(yán)重高血壓或低血壓病人應(yīng)增加測血壓頻率；發(fā)生低血壓病人應(yīng)立即停止超濾，并通知醫(yī)生處理；高血壓病人通過服心痛定，卡托普利，提高透析液溫度等措施仍無效時通知醫(yī)生。18哈密紅星醫(yī)院腎病科消毒隔離制度建立防治交叉感染 , 特別是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中傳播的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，達到預(yù)防和控制血液凈化室（中心）感染性疾病傳播目的。1、血液凈化室（中心）感染控制基本設(shè)施要求（ 1） 血液凈化室（中心）的結(jié)構(gòu)和布局參見血液透析室平面圖。（ 2）

25、應(yīng)在血液透析治療區(qū)域內(nèi)設(shè)置供醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)備：水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備。（ 3） 應(yīng)配備足夠的工作人員個人防護設(shè)備：如手套、口罩、工作服等。（ 4） 乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，感染病區(qū)的機器不能用于非感染病患者的治療，應(yīng)配備感染患者專門的透析操作用品車。（ 5） 護理人員應(yīng)相對固定，照顧乙肝和丙肝患者的護理人員不能同19哈密紅星醫(yī)院腎病科時照顧乙肝和丙肝陰性的患者。（ 6） 感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應(yīng)有標(biāo)識。（ 7） HIV 陽性患者建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。2、治療前準(zhǔn)備（ 1） 對于

26、第一次開始透析的患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于 HBV抗原陽性患者應(yīng)進一步行 HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測；對于 HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進一步行 HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。（ 2） 告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室（中心）有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測等，并簽署透析治療知情同意書，透析器復(fù)用患者應(yīng)同時簽署透析器復(fù)用知情同意書。（ 3） 建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件對乙肝和丙肝患者作明確標(biāo)識。3、工作人員著裝及個人保護裝置穿戴（ 1） 工作

27、人員從專門的工作人員通道進入血液凈化室（中心）。于更衣室更換干凈整潔工作服。（ 2） 進入工作區(qū)，應(yīng)先洗手，按工作要求穿戴個人防護設(shè)備，如手套、口罩工作服等。（ 3） 醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生的要求穿戴個人防護裝置。20哈密紅星醫(yī)院腎病科（ 4） 處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。（ 5） 復(fù)用透析器的工作人員應(yīng)戴好手套、圍裙、面罩、護目鏡。4、工作人員手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部 2009 年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，見附錄。在透析操作中做到以下幾點：（ 1） 醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。（ 2） 醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透

28、析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應(yīng)戴手套，離開透析單元時，應(yīng)脫下手套。（ 3） 醫(yī)務(wù)人員在進行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應(yīng)戴口罩和手套 : 深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機時。（ 4） 在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。（ 5） 以下情況應(yīng)強調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手 : 脫去個人保護裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。5、治療物

29、品轉(zhuǎn)運（ 1） 護士按治療需要在治療室（透析準(zhǔn)備間）準(zhǔn)備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或消毒要求。（ 2） 治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。21哈密紅星醫(yī)院腎病科（ 3） 不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染病區(qū)。（ 4） 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管。6、透析機消毒（1） 透析機器外部消毒a、每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時應(yīng)對透析機外部進行初步的消毒，采用 500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。b、如果血液污染到透析機，應(yīng)立即用1500 mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后， 再用 500

30、mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機器外部。（2） 機器內(nèi)部消毒a、每日透析結(jié)束時應(yīng)對機器內(nèi)部管路進行消毒。消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒b、透析時如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時應(yīng)機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。7、透析消耗品使用消毒處理（ 1） 嚴(yán)格執(zhí)行國家食品藥品監(jiān)督管理局（ SFDA）關(guān)于一次性使用物品的相關(guān)制度。經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器才可重復(fù)使用，復(fù)用必須遵照衛(wèi)生部制定的血液透析器復(fù)用操作規(guī)范進行操作。（ 2） 透析器管路不能復(fù)用。（ 3） 乙肝病毒、丙肝患者、 HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。22哈密紅星醫(yī)院腎病科（ 4） 透析器復(fù)用的具

31、體操作規(guī)程參照透析器復(fù)用及質(zhì)量控制章節(jié)。（ 5） 一次性物品用于一個患者后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理要求處理。8、空氣和物體表面消毒參照血液透析中心感染控制的管理要求章節(jié)9、醫(yī)療污物及廢物處理參照血液透析中心感染控制的管理要求章節(jié)10、感染控制監(jiān)測（ 1） 透析室物體表面和空氣監(jiān)測每月對透析室空氣、物體、機器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。（ 2） 透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測a、對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBV抗原陽性患者應(yīng)進一步行 HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測，對于HCV抗

32、體陽性的患者，應(yīng)進一步行 HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。b、對長期透析的患者應(yīng)該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1次；保留原始記錄并登記。c、對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應(yīng)進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。d、如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對密切接觸者23哈密紅星醫(yī)院腎病科進行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測。e、對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在13月后重復(fù)檢測病毒標(biāo)志物。（3） 建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。11、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測及防范（ 1）工作人員應(yīng)掌握和遵循血液凈化室 ( 中心）感染控制

33、制度和規(guī)范。（ 2） 對血液凈化中心工作人員應(yīng)定期進行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測。對于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。（ 3） 工作人員遇針刺傷后a、緊急處理辦法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗（粘膜用生理鹽水反復(fù)沖洗），然后用消毒液（如75%的酒精）進行消毒并包扎傷口。b、填寫醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。c、被 HBV 或HCV 陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24 小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者于 13 月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。12、傳染病報告血液透析室（中心）發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝

34、炎或其他傳染病應(yīng)按照國家有關(guān)傳染病報告制度報告相關(guān)部門。24哈密紅星醫(yī)院腎病科人員培訓(xùn)制度依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范的通知，設(shè)置血液凈化室的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并落實對本機構(gòu)血液凈化室工作人員的培訓(xùn)計劃，使工作人員具備與本職工作相關(guān)的專業(yè)知識，落實相關(guān)管理制度和工作規(guī)范。我科血液凈化室擁有專職醫(yī)務(wù)人員，其中專職護士均由工作三年以上的優(yōu)秀病房護士選入，均進行過血液凈化相關(guān)專業(yè)的培訓(xùn)、進修、學(xué)習(xí)等，并取得相應(yīng)的結(jié)業(yè)合格證書或考核過關(guān)；專職醫(yī)師由科內(nèi)工作經(jīng)驗豐富，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)的主治醫(yī)師擔(dān)任，能勝任血液凈化室的各項工作。血液凈化室定期舉行血液凈化相關(guān)知識的培訓(xùn)，講授最新血液凈化相關(guān)知識、完

35、善相關(guān)血液凈化規(guī)章制度，由經(jīng)驗豐富的專職護士一對一系統(tǒng)培訓(xùn)，教授年輕護士各項血液凈化操作規(guī)程及相關(guān)護理規(guī)范等。25哈密紅星醫(yī)院腎病科一、培訓(xùn)計劃（一）血液凈化專科理論的培訓(xùn)1、腎臟的功能及腎臟疾病的基礎(chǔ)知識2、血液透析的基本理論3、血液透析指征與急診透析指征4、血液透析的抗凝方法5、透析器的評價參數(shù)6、血液透析病人的血管通路的護理7、水處理系統(tǒng)的基本原理8、透析液的基本成份9、透析患者飲食、液體控制10、 透析患者的用藥11、 透析機報警原因分析（二）血液凈化?？撇僮骷夹g(shù)的培訓(xùn)1、血液透析管路預(yù)沖流程2、血液灌流的操作流程3、血漿置換的操作流程26哈密紅星醫(yī)院腎病科4、內(nèi)瘺穿刺流程5、無肝素循

36、環(huán)管路的流程6、回血流程7、中心靜脈置管患者換藥流程8、血液透析患者血液標(biāo)本采集流程（三）血液凈化?？茟?yīng)急能力培訓(xùn)1、透析中突然停電的應(yīng)急預(yù)案2、透析中突然停水的應(yīng)急預(yù)案3、急診血液凈化應(yīng)急預(yù)案4、內(nèi)瘺出血的應(yīng)急預(yù)案5、中心靜脈置管應(yīng)急預(yù)案6、血液透析急性并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案7、醫(yī)務(wù)人員針刺傷應(yīng)急預(yù)案（四）、護理基礎(chǔ)理論培訓(xùn)（五）護理基礎(chǔ)操作培訓(xùn)1、氧氣吸入2、吸痰27哈密紅星醫(yī)院腎病科3、無菌技術(shù)4、心肺復(fù)蘇技術(shù)5、簡易呼吸囊的使用6、輸血操作7、皮下注射8、肌肉注射二、血液透析操作方法及考核評價標(biāo)準(zhǔn)（見人員配置、布局文件）水處理制度（一） 水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開。每半年應(yīng)對水處理系統(tǒng)進

37、行技術(shù)參數(shù)校對。 此項工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專業(yè)技師完成。（二） 水處理設(shè)備應(yīng)該有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等。每一臺水處理設(shè)備應(yīng)建立獨立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的工作電壓、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點的壓力范圍等。（三） 水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)情況進行更換。A 石英砂過濾器根據(jù)用水量每周反洗12 次。一般每年更換 1 次。B 活性炭過濾器反洗的周期為12 次/ 周，建議每年更換 1 次。C 樹脂軟化器陽離子交換樹脂一般每12 年更換 1 次。28哈密紅星醫(yī)院腎病科D 再生裝置其再生周期為每2 天再

38、生 1 次。E 精密過濾器過濾精度為 510m，一般 2 個月更換 1 次。F 反滲透膜每 23 年更換 1 次。（四）、每天應(yīng)對水處理設(shè)備進行維護與保養(yǎng)，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應(yīng)該測定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析供水。（五）、做好維護保養(yǎng)記錄。（六）、按血液凈化SOP對透析用水的水質(zhì)監(jiān)控1、電導(dǎo)率正常值約 10Us/cm；2、純水的 PH值應(yīng)維持在 5-7 的正常范圍；3、細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月 1 次，要求細(xì)菌數(shù) 200 cfu/ml ；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機每臺透析機每年至少檢測1 次。4、內(nèi)毒素檢測至少每 3 個月 1 次，要求細(xì)菌數(shù) 200 cfu/ml

39、 ，內(nèi)毒素2 EU/ml ；采樣部位同上。每臺透析機每年至少檢測 1 次。5、化學(xué)污染物情況至少每年測定 1 次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行 1 次，參考 2008 年美國 AAMI 標(biāo)準(zhǔn)（見下表）。血液透析用水的水質(zhì)要求（AAMI標(biāo)準(zhǔn)， 2004 年）污染物允許的最大化學(xué)污染物的濃度(mg/L)鈣2（0.1mEq/L）鎂4（0.3mEq/L）29哈密紅星醫(yī)院腎病科鈉70（3.0mEq/L）鉀8（0.2mEq/L）氟0.2氯（自由態(tài)）0.5氯胺0.1硝酸鹽2.0硫酸鹽100.0銅、鋇、鋅每種 0.1鋁0.01砷、鉛、銀每種 0.005鎘0.001鉻0.014硒0.09汞0.0002銻0.

40、006 .鈹0.0004鉈0.00230哈密紅星醫(yī)院腎病科庫房制度透析器、管路、穿刺針等耗材應(yīng)該在庫房存放，庫房應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（ GB15982-1995）中規(guī)定的類環(huán)境。見表1。31哈密紅星醫(yī)院腎病科設(shè)備維護制度（一）血液凈化設(shè)備管理制度1. 定期檢修、有維修記錄2. 血液透析室應(yīng)配備設(shè)備的電源，其電壓、相位應(yīng)符合設(shè)備的要求，供電線路必須能夠承受設(shè)備的用電負(fù)荷。水電科室積極配合，定期檢查水電氣的安全。定期檢查接地裝置。所有帶電醫(yī)療設(shè)備工作時應(yīng)做好接地，并接地設(shè)施良好。3. 保持科室設(shè)備工作環(huán)境清潔、干燥，做好防塵、防潮、防爆、防水、防電磁波、防靜電工作。保證機房環(huán)境符合設(shè)備使用要求。

41、4. 設(shè)備使用的操作人員必須熟悉設(shè)備性能，掌握操作方法和程序后才能上崗工作。需崗前培訓(xùn)，取得上崗證后才能上崗。5. 操作人員應(yīng)嚴(yán)格按開關(guān)機程序開、關(guān)機器。嚴(yán)禁違規(guī)、野蠻、不按32哈密紅星醫(yī)院腎病科程序操作機器設(shè)備。設(shè)備使用后嚴(yán)格按要求清洗，清洗完畢后及時切斷水及電路電源。6. 透析設(shè)備的消毒管理(1) 透析機應(yīng)每透析一人次均根據(jù)透析機的型號和要求選擇不同的消毒液進行消毒清洗，如德國 B.Braun 血透機用含氯量 5.25%的次氯酸鈉消毒；瑞典 Ganbro超200血透機用 3.5%過氧乙酸消毒。待消毒清洗后備用。(2) 析機外殼用 0.01%過氧乙酸擦拭消毒，透析機上的蓋布定期更換。 機閑置

42、時每天都應(yīng)常規(guī)地開機進行沖7. 水電科應(yīng)積極配合設(shè)備科定期檢查電氣安全。提供給設(shè)備的電源，其電壓、相位應(yīng)符合設(shè)備的要求，供電線路必須能夠承受設(shè)備的用電負(fù)荷。對電壓要求穩(wěn)定的精密儀器應(yīng)配備符合要求的穩(wěn)壓電源或UPS。 定期檢查接地裝置。所有帶電醫(yī)療設(shè)備工作時應(yīng)做好接地，并保證接地設(shè)施良好。8. 使用科室應(yīng)保持設(shè)備工作環(huán)境清潔、干燥，做好防塵、防潮、防爆、防水、防電磁波、防靜電工作。保證機房環(huán)境符合設(shè)備使用要求。9. 設(shè)備使用、操作人員必須熟悉設(shè)備性能，掌握操作方法和程序后才能上崗工作。對放射、放療、核醫(yī)學(xué)、高壓氧艙等危險部門的工作人員，需經(jīng)崗前培訓(xùn)，取得上崗證后才能上崗工作。10. 操作人員應(yīng)嚴(yán)格按開關(guān)機程序開、關(guān)機器。嚴(yán)禁違規(guī)、野蠻、不按程序操作機器設(shè)備。（二）一次性醫(yī)用無菌物品管理制度33哈密紅星醫(yī)院腎病科1. 透析室所用一次性醫(yī)療用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入和使用。2. 醫(yī)院采購一次性使用醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證 、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證 、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；醫(yī)院所購其它一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有衛(wèi)生許可批件。進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥