安徽省《食品衛(wèi)生許可證》申請書(共11頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上 安徽省食品衛(wèi)生許可證申請書申請人名稱字號(公章) 法定代表人/負責人 安徽省衛(wèi)生廳制衛(wèi)生許可證申請書填寫須知1、本申請書一式二份，由申請者如實填寫后交衛(wèi)生行政部門，核發(fā)衛(wèi)生許可證后，一份存檔，一份交申請者。2、所提供的資料一律采用A4紙（圖紙除外）,不得涂改,空格處以“無”字填寫。3、申請人名稱字號按工商行政管理預先核準通知填寫。食品攤販此格可不填寫。4、經(jīng)濟性質可分別填寫國有、集體、個體、私營、股份制、外商獨資、中外合資、中外合作等。5地址：市區(qū)填寫市名、路名、門牌號；農(nóng)村與縣（市、區(qū)）填寫縣（市、區(qū)）名、鄉(xiāng)鎮(zhèn)名、路名（或行政村名）門牌號（或自然村名）。6應體檢培

2、訓人數(shù)，按規(guī)定應當取得健康體檢和衛(wèi)生知識培訓合格證的負責人、衛(wèi)生管理員、生產(chǎn)經(jīng)營人員等的人數(shù)。7許可項目：填寫擬許可的食品品種或類別；生產(chǎn)經(jīng)營方式：按生產(chǎn)加工、經(jīng)營（批發(fā)零售）、供應（酒菜面飯）、自制零售等。受理編號: 食衛(wèi)受( )字 號受理日期: 年 月 日基 本 情 況申請人名稱字號經(jīng)濟性質法定代表人/負責人辦公電話手機住宅電話電子郵箱家庭住址身份證號碼生產(chǎn)經(jīng)營地址總人數(shù)應體檢人數(shù)總面積使用面積竣工驗收認可書號原許可證號 食品生產(chǎn)經(jīng)營方式、品種、類別申請許可生產(chǎn)經(jīng)營方式申請人需說明的其他事項：申報人保證書本人在填寫本申請書和簽署有關文件前，已閱讀過國家有關衛(wèi)生法律法規(guī)和本申請書的填寫須知，

3、謹此確認本申請書所填報的內(nèi)容、所附的資料均真實、可*。如有不實之處，我（單位）愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。法定代表人/負責人（簽字） 年 月 日生產(chǎn)經(jīng)營場所平面布局圖（標注車間名稱及面積、人流及物流圖、潔凈區(qū)域劃分、生產(chǎn)設備位置、衛(wèi)生設施位置） 申請人簽字（章）體檢、培訓人員名單姓 名性別年齡工 種體檢合格證明編號體檢時間培訓合格證明編號培訓時間申請人簽字（章）衛(wèi)生管理組織及制度管理組織姓 名性別年齡職務文化程度培訓單位培訓證號負責人：成員：成員：成員：衛(wèi)生制度 注：衛(wèi)生制度內(nèi)容多時可填寫目錄，內(nèi)容附后。申請人簽字（章）生產(chǎn)加工設備清單編號設備名稱制造廠家規(guī)格型號數(shù)量 申請人簽

4、字（章）實驗室檢測設備、項目及人員情況編號儀器設備名稱制造廠家規(guī)格型號數(shù)量檢驗人員姓 名性別年齡文化程序職 務培訓及資質情況檢驗項目 注：餐飲和集體用餐配送單位申請人不填寫此表。 申請人簽字（章）審查意見審查人員意見：簽名（兩人）：審查時間：年月日衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機構審查意見：簽名及蓋章：審查時間：年月日衛(wèi)生行政機關審批意見：簽名及蓋章：審批時間：年月日安徽省食品衛(wèi)生許可證變更申請審批表申請人名稱字號法人代表/負責人經(jīng)濟性質許可證號發(fā)證日期 年 月 日申請變更項目原現(xiàn)許可項目生產(chǎn)工藝主要設備擴、改建場所提交附件： （以上由申請人填寫）1、 1、法人代表/負責人身份證復印件2、 2、其他資料 申請人名稱字號： （章）經(jīng)辦人：提交申請日期： 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機構審查意見：（對生產(chǎn)工藝、主要設備改變或者原生產(chǎn)經(jīng)營場所進行擴建或者改建的，在予以變更前須進行現(xiàn)場實地審查）經(jīng)辦人（兩人）及負責人簽名：審查時間：年月日衛(wèi)生行政機關審查意見：負責人簽名：審查時間：年月日安徽省食品衛(wèi)生許可證年度復核審查申請表 申請人名稱字號（蓋章）法定代表人/負責人住 址電 話生產(chǎn)經(jīng)營方式生產(chǎn)經(jīng)營食品品種、類別證 號健康體 檢（人數(shù)）衛(wèi)生知識培訓（人數(shù)）應體檢已體檢體檢出“五病”調(diào)