保留股內(nèi)側(cè)肌止點的微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)僵

1、保留股內(nèi)側(cè)肌止點的微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)僵【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)鏡檢查 粘連 治療【摘要】 探討關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口松解治療膝關(guān)節(jié)僵直的方法和效果。方法26例膝關(guān)節(jié)纖維性僵直，采用髕骨外上方小切口，用剪刀松解髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)支持帶與股骨間、股中間肌與股骨間，以及髕下脂肪墊與股骨髁之間的粘連，在髕骨外側(cè)1 cm處切開髕外側(cè)支持帶及用剪刀在股內(nèi)側(cè)肌止點內(nèi)側(cè)切開髕骨內(nèi)側(cè)支持帶，再在關(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)內(nèi)斷裂及殘留的粘連束帶和髁間凹瘢痕組織并止血，結(jié)合徒手推拿松解。結(jié)果隨訪832個月，平均19個月，膝關(guān)節(jié)活動度從術(shù)前平均32增至113，平均提高81。無皮膚壞死、創(chuàng)口裂開、肌腱斷裂、骨折等并發(fā)癥。結(jié)論

2、關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口松解治療膝關(guān)節(jié)纖維性僵直手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，康復(fù)快。保留股內(nèi)側(cè)肌止點對保留伸膝力量、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及減少皮膚壞死等并發(fā)癥有重要意義。3 討 論3.1 關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)膝關(guān)節(jié)纖維性僵直是膝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷、炎癥或手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)方法很多。在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)出現(xiàn)之前，膝關(guān)節(jié)纖維性僵直或粘連手術(shù)治療的進展較慢，傳統(tǒng)切開松解，如thompson、judet股四頭肌成形術(shù)，是較為常用的方法。它們通過膝關(guān)節(jié)前方正中大切口，將股直肌從伸膝裝置中游離出來，術(shù)中需廣泛剝離，創(chuàng)傷大，術(shù)后因疼痛或膝關(guān)節(jié)周圍反應(yīng)性水腫，影響了患者的早期功能康復(fù)訓(xùn)練，最終影響了手術(shù)效果

3、。并且這些方法有許多并發(fā)癥，如：創(chuàng)口延遲愈合、皮膚壞死、感染、伸膝乏力等。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，為膝關(guān)節(jié)纖維性僵直的治療提供了一個全新的手段。膝關(guān)節(jié)粘連主要位于髕上囊、髁間窩和兩側(cè)隱窩、半月板及脂肪墊，粘連組織增厚、纖維化呈條索狀，部分患者可同時伴發(fā)半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷等。而關(guān)節(jié)僵直本身有可能引起關(guān)節(jié)軟骨退變、剝脫，關(guān)節(jié)鏡下可觀察關(guān)節(jié)內(nèi)各種病變并同時處理這些合并傷2。以往認(rèn)為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)粘連病例，由于髕骨活動度極小，髕上囊消失，關(guān)節(jié)鏡術(shù)很難實施1。近年來出現(xiàn)不少改良方法3，4，如用探鉤、分離棒松解髕上囊粘連束帶，為關(guān)節(jié)鏡操作創(chuàng)造一個工作空間。作者在實踐中曾采用相似的方法，但發(fā)現(xiàn)

4、經(jīng)髕骨外上小切口用剪刀松解髕上囊粘連束帶可達到同樣效果，且更方便、快捷;并且經(jīng)此切口可松解股中間肌與股骨間粘連及解決關(guān)節(jié)外股中間肌攣縮問題。經(jīng)小切口松解后輔助關(guān)節(jié)鏡行斷裂的粘連束帶清理，有效的防止了再粘連，同時清理了髁間凹瘢痕組織，防止術(shù)后伸膝阻擋。3.2 保留股內(nèi)側(cè)肌止點的作用伸膝的力量來源于股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌和股中間肌。股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌分別附著髕上內(nèi)側(cè)和髕上外側(cè)，是伸膝肌力的主要來源，約是股直肌肌力的45倍5。且股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌通過擴張部連接髕骨傳遞大部分肌力，擴張部裂開將使這一動力機制喪失，導(dǎo)致伸膝功能的嚴(yán)重減弱。傳統(tǒng)的thom son、judet股四頭肌成形術(shù)將股內(nèi)、外側(cè)肌

5、從髕骨止點處剝離下來，改變股內(nèi)外側(cè)肌附著點和肌肉收縮的方向，極大地降低了伸膝的力量，造成伸膝無力。bellemans等6報道的病例中有25%的患者術(shù)后存在不同程度的伸膝乏力。股內(nèi)、外側(cè)肌完整，尤其股內(nèi)側(cè)肌完整幫助膝關(guān)節(jié)在行走時產(chǎn)生并維持交鎖狀態(tài)，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性7，因此，保留股內(nèi)側(cè)肌止點對保留伸膝力量、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能恢復(fù)有重要意義。作者的方法是沿內(nèi)收肌結(jié)節(jié)至髕韌帶中部內(nèi)側(cè)緣，切開股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)下側(cè)的擴張部，保留了股內(nèi)側(cè)肌擴張部在髕骨上的附著。本組26例患者術(shù)后有5例出現(xiàn)515的伸膝乏力，經(jīng)過積極的功能康復(fù)，4例恢復(fù)正常，僅1例殘留輕微的伸膝缺失。膝關(guān)節(jié)纖維性僵直松解術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲增加，來自

6、髕骨和股骨髁的壓力可引起皮膚的局部缺血，如果術(shù)中再有皮下組織剝離，則皮膚因急性缺血而發(fā)生壞死的機會增加7。膝前皮膚的血供由膝上內(nèi)、外動脈及膝下內(nèi)、外動脈的末梢所組成的血管網(wǎng)供應(yīng)，傳統(tǒng)的松解手術(shù)采用前正中或前外側(cè)大切口，對膝前皮膚血運破壞較大，且切口位于高張力區(qū)，術(shù)后創(chuàng)口裂開，創(chuàng)緣皮膚壞死，創(chuàng)口感染等并發(fā)癥多。作者采用髕骨外上小切口對皮膚血運損傷小，且避開了皮膚高張力區(qū)，再加上在股內(nèi)側(cè)肌止點內(nèi)側(cè)切開，對膝前皮膚血運干擾更為減輕，術(shù)后皮膚并發(fā)癥少，為術(shù)后早期積極的功能鍛煉提供了良好的條件。本組無1例發(fā)生膝前皮膚壞死及創(chuàng)口裂開。3.3 術(shù)后康復(fù)及再粘連的防治關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)后的康復(fù)對維持松解后的療效非

7、常重要。由于關(guān)節(jié)鏡下松解止血較困難，又在止血帶控制下進行，術(shù)中雖無明顯出血，但術(shù)后部分病例不可避免地會出現(xiàn)關(guān)節(jié)積血、關(guān)節(jié)腫脹。而術(shù)后的關(guān)節(jié)功能鍛煉又可加重這一并發(fā)癥。關(guān)節(jié)積血、腫脹、疼痛反過來又影響患者關(guān)節(jié)功能鍛煉。這樣可出現(xiàn)關(guān)節(jié)再粘連，術(shù)后的遠期療效就達不到術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲度。為此筆者術(shù)后常規(guī)放置負壓引流管，并用厚棉墊及彈力繃帶加壓包扎關(guān)節(jié)，當(dāng)引流量50 ml時，再拔除引流管。術(shù)后第2 d開始用cpm機功能鍛煉，每日2次，每次30 min。cpm的應(yīng)用對維持術(shù)后的關(guān)節(jié)活動度具有重要意義1,8。通過持續(xù)關(guān)節(jié)被動活動，既能維持關(guān)節(jié)活動度，防止出現(xiàn)新的粘連，又可使患者相對無痛，易于接受，并促進關(guān)節(jié)滑

8、液向關(guān)節(jié)軟骨浸透、擴散，改善軟骨細胞新陳代謝，有利于軟骨組織修復(fù)。關(guān)節(jié)周圍軟組織受牽拉應(yīng)力作用，促進了局部血液循環(huán)，加快靜脈回流速度，預(yù)防深靜脈血栓形成。cpm有加快關(guān)節(jié)內(nèi)血腫清除的作用，減少了導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連的因素9，但過早及超長時間使用cpm機及過度的主動活動均可使膝關(guān)節(jié)內(nèi)出血、水腫，影響療效;過遲活動膝關(guān)節(jié)也可引起再粘連。筆者認(rèn)為適量的cpm機被動膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和主動膝關(guān)節(jié)伸屈活動及直腿抬高活動，必要時配合理療，是提高術(shù)后療效，防治再粘連的關(guān)鍵。1 資料和方法1.1 一般資料本組26例，其中男16例，女10例，年齡1854歲，平均32.7歲。引起關(guān)節(jié)粘連的原因：關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后24例，前后交

9、叉韌帶重建術(shù)后1例，脛骨上段骨髓炎1例。病程517個月，平均10.4個月，術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲活動范圍1050，股四頭肌肌力45級。1.2 手術(shù)方法采用腰麻或硬膜外麻醉后平臥位，大腿上段綁氣囊止血帶。在髕骨外上角1 cm處向上作一長1.52.0 cm的直切口，切開皮膚、皮下組織及在股直肌肌腱外側(cè)切開，自此切口插入剪刀，剪斷髕股關(guān)節(jié)間的粘連束帶及內(nèi)外側(cè)支持帶與股骨髁間的粘連，向下松解髕下脂肪墊與股骨髁之間的粘連。隨后在髕骨外側(cè)1 cm處切開髕外側(cè)支持帶及用剪刀在股內(nèi)側(cè)肌止點內(nèi)側(cè)切開髕骨內(nèi)側(cè)支持帶，用骨膜剝離子分離股中間肌與股骨間粘連，屈髖，將患肢膝關(guān)節(jié)逐漸屈曲，并逐漸加大力度，使膝關(guān)節(jié)屈曲達到1201

10、50后縫合髕骨外上切口。做關(guān)節(jié)鏡常規(guī)內(nèi)外側(cè)入路，插入關(guān)節(jié)鏡及刨削器，清理關(guān)節(jié)內(nèi)斷裂及殘留的粘連束帶和髁間凹瘢痕組織并用射頻汽化刀止血。隨后放止血帶，繼續(xù)屈膝，使膝關(guān)節(jié)屈曲度達到最大限度。對于膝關(guān)節(jié)粘連時間長的患者，通過上述方法仍不能屈膝達100，必要時將股中間肌的膜性部分斜形切斷。術(shù)畢放置負壓引流，伸膝位棉紙及彈力繃帶加壓包扎。1.3 術(shù)后處理術(shù)后患膝置于伸膝位，常規(guī)止痛泵維持。引流管在術(shù)后37 d根據(jù)引流量情況拔除。所有病例拆線出院后1個月內(nèi)，由門診康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)康復(fù)情況給予每周24次手法康復(fù)訓(xùn)練。此后2個月內(nèi)，每月隨診2次，3個月后，每月隨診1次，記錄膝關(guān)節(jié)的伸屈度數(shù)和活動范圍的變

11、化。伸膝訓(xùn)練：平臥位，足跟置于約30 cm的軟墊上，他人雙手放于大腿的遠端，均勻持續(xù)用力按壓至膝關(guān)節(jié)后方有牽拉感和疼痛感時維持13 min，5次/d。達到或接近伸直位后，轉(zhuǎn)為股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，收縮每次維持10 s，每天2次，每次15 min。術(shù)后23 d，疼痛減輕后指導(dǎo)行終末伸膝鍛煉，即在屈膝30范圍內(nèi)對抗肢體重力作伸膝鍛煉。在患膝下墊一枕頭，保持屈膝約30，而后使足跟抬離床面直至患膝完全伸直，維持510 s，然后還原，動作緩慢，如此循環(huán)往復(fù)進行。根據(jù)病人耐受情況重復(fù)1020次，每天練習(xí)35次。屈膝訓(xùn)練：術(shù)后第12 d，根據(jù)患者的耐受性，開始全程持續(xù)被動cpm活動機功能訓(xùn)練，開始每天2次，

12、每次3060 min，同時增加每天12次臥位屈膝手法康復(fù)，直至達到或接近術(shù)中最大活動度。出院后繼續(xù)每天進行膝關(guān)節(jié)伸屈主被動訓(xùn)練。1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)按照judet的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，膝關(guān)節(jié)活動范圍屈膝超過100;良，屈膝80100;可，屈膝5079;差，屈膝不足50。1.5 主要觀察指標(biāo)膝關(guān)節(jié)損傷的功能評定;測量膝關(guān)節(jié)的伸屈度數(shù)及活動范圍;觀察患者的步態(tài)。1.6 統(tǒng)計學(xué)處理方法采用spss 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對數(shù)據(jù)進行配對t檢驗。顯著性水平設(shè)為0.05。2 結(jié) 果本組26例隨訪832個月，平均19個月。5例出現(xiàn)515的伸膝乏力，經(jīng)過積極的功能康復(fù)，4例恢復(fù)至正常，1例殘留10的伸膝

13、乏力。按照judet的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)23例， 良3例?；颊邔κ中g(shù)結(jié)果均非常滿意。無髕骨骨折、韌帶斷裂、感染、創(chuàng)口裂開、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后1個月膝關(guān)節(jié)屈曲活動度90135，較術(shù)前平均增加81，最后1次隨訪時膝關(guān)節(jié)屈曲活動度為95150(表1)，結(jié)果顯示術(shù)后1個月及最后1次隨訪膝關(guān)節(jié)屈曲度較術(shù)前明顯改善(p0.05)，最后1次隨訪效果也優(yōu)于術(shù)后1個月(p0.05)。 表1 膝關(guān)節(jié)屈曲活動度比較膝關(guān)節(jié)纖維性僵直是膝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷、炎癥或手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，治療十分棘手。傳統(tǒng)的thompson股四頭肌成形術(shù)改變股內(nèi)外側(cè)肌附著點和肌肉收縮的方向，極大地降低了伸膝的力量，造成伸膝無力，并且手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。近年來