腦電圖在兒科的臨床應(yīng)用

1、腦電圖在兒科的臨床應(yīng)用腦電圖近年來發(fā)展很快,腦電圖機(jī)已經(jīng)普及到許多基層醫(yī)院。但作者也發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)生及腦電圖技術(shù)人員對(duì)于腦電圖的知識(shí)的掌握還有很大的提高空間,尤其是對(duì)于嬰幼兒及兒童的腦電圖存在著套用成年人腦電圖標(biāo)準(zhǔn)的傾向。不了解嬰幼兒及兒童腦電圖的特殊情況。在腦電圖記錄描述中很明顯是正常的描述,但結(jié)論中卻給出輕度甚至中度異常腦電圖的結(jié)論。而一些醫(yī)生對(duì)于腦電圖并不了解,看到異常腦電圖的結(jié)論就告訴家屬孩子患的是癲癇。對(duì)于癲癇大家都有種恐懼感,聽到這個(gè)詞,家屬就心慌,開始了漫漫的天南海北的求醫(yī)之路。而目前由于市場(chǎng)化的結(jié)果,醫(yī)療市場(chǎng)八仙過海,各種廣告層層疊疊,各種未經(jīng)過檢驗(yàn)的新方法新治療儀器也層出不窮。許

2、多患者最后家財(cái)散盡,病未見好。有的迷信各種祖?zhèn)髅胤?導(dǎo)致病情加重。在此種情況下,身為醫(yī)者,更應(yīng)該牢記責(zé)任,性命幸福相托,責(zé)任重大。醫(yī)者的每一句話,都可能導(dǎo)致一個(gè)人一個(gè)家庭命運(yùn)的變化。因此必須熟練掌握自己份內(nèi)的技能。腦電圖與醫(yī)生的閱讀經(jīng)驗(yàn)很有關(guān)系,同樣的一份圖,可能不同的醫(yī)生有不同的看法,因此更應(yīng)該提高技能。為此作者愿意結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)于腦電圖做一簡單的介紹。腦電圖(EEG電極放置方法:通常EEG記錄中采用國際10-20系統(tǒng)法放置16-21個(gè)頭皮電極,我們放置19個(gè)電極,包括2個(gè)耳極和1個(gè)接地電極。常規(guī)使用參考電極的參考導(dǎo)聯(lián)(單極導(dǎo)聯(lián)和不使用參考電極的雙極導(dǎo)聯(lián)(縱向?qū)?lián)或稱為香蕉

3、導(dǎo)聯(lián)記錄。必要時(shí)加用橫向?qū)?lián)和環(huán)狀導(dǎo)聯(lián)。記錄時(shí)間不少于20分鐘。記錄時(shí)間過短,會(huì)影響記錄的效果。正常腦電圖波型的判斷中,應(yīng)該注意2方面的內(nèi)容。1.正常中的變異。14Hz及6Hz正相棘波。主要見于4歲以上兒童及青少年,多見于淺睡眠期,深睡時(shí)少見,與癲癇發(fā)作無必然的關(guān)系。注意該波為正相,而一般的棘波為負(fù)相。節(jié)律性顳區(qū)波爆發(fā)。多見于中顳區(qū),為顳區(qū)長時(shí)間的4-7Hz波持續(xù)發(fā)放。多見于兒童清醒、睡眠早期。無臨床意義。6Hz良性棘慢波。該波主要發(fā)生于思睡期,時(shí)間很短,僅僅持續(xù)1-2秒鐘。其與病理性的棘慢波區(qū)別在于其棘波波幅很小,而且隨著睡眠加深而消失。睡眠紡錘波變異。一般情況下辨認(rèn)不難,但有些紡錘波波幅很

4、高,持續(xù)時(shí)間很長,容易誤認(rèn)為是棘波。有的表現(xiàn)就像棘慢波,必須注意辨認(rèn)。2.兒童睡眠中的正常腦電圖。在此點(diǎn)上,最容易誤診。表現(xiàn)為在思睡期出現(xiàn)的中高波幅波活動(dòng)。有時(shí)呈現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間較長的慢波,有時(shí)表現(xiàn)為陣發(fā)性慢波活動(dòng)。但該波僅僅出現(xiàn)在思睡期。頂尖波。這是最容易判斷為棘波,棘慢波的一種波形,為此一些患兒戴上了癲癇的帽子。該波的出現(xiàn)提示患者處于NREM睡眠期,常常出現(xiàn)在顱頂區(qū),但顳區(qū)少見。該波本身就是尖波,但不屬于異常。隨著睡眠的加深,該波就會(huì)消失。這一點(diǎn)與棘慢波不同。睡眠紡錘波。該波與頂尖波組成一個(gè)K綜合波。這些都是正常波,而非異常波。腦電圖的應(yīng)用主要體現(xiàn)在2個(gè)方面。1癲癇的診斷。這也是腦電圖最常用的

5、方面。由于清醒腦電圖的陽性率僅為40%50%,為了提高陽性率,常常采用誘發(fā)的方法(下面具體的談。2.非特異性異常。包括各種腦炎、腦損傷、代謝性疾病等。主要表現(xiàn)為基本節(jié)律的變慢,常做清醒腦電圖。有的人對(duì)于何時(shí)做清醒腦電圖,何時(shí)做睡眠腦電圖搞不清楚。如果想了解基本節(jié)律的變化,就做清醒腦電圖。如果想了解有無陣發(fā)性異常(癇樣放電,就做睡眠腦電圖。例如一位發(fā)熱伴有抽搐的患者,該做什么腦電圖?如果臨床懷疑腦炎,就做清醒腦電圖,因?yàn)槟X炎的患者由于腦部功能受損,基本節(jié)律變慢。如果基本節(jié)律未見變化,結(jié)合臨床(有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神差、抽搐甚至是嗜睡排除腦炎。否則考慮腦炎。如果懷疑發(fā)熱誘發(fā)癲癇發(fā)作(癲癇本身無

6、發(fā)熱,則應(yīng)該做睡眠腦電圖(睡眠誘發(fā)。誘發(fā)方法的選擇:當(dāng)常規(guī)記錄時(shí)患者處于安靜、閉目、清醒狀態(tài)時(shí)腦電圖未見異常,此時(shí)給予受檢者以某種刺激,使腦部原有潛在異常電活動(dòng)暴露出來的方法稱之為誘發(fā)試驗(yàn)(方法。常用的有過度換氣、睜閉眼試驗(yàn)、睡眠與睡眠剝奪、間歇閃光刺激、藥物(如戊四唑、美解眠誘發(fā)等。這些誘發(fā)方法常規(guī)可使用過度換氣、睜閉眼試驗(yàn),間歇閃光刺激。其余方法根據(jù)實(shí)際情況選用。我們常規(guī)使用睡眠誘發(fā)(全身失神發(fā)作除外。睜閉眼試驗(yàn)。正常成年人基本節(jié)律為節(jié)律,3歲小兒會(huì)出現(xiàn)活動(dòng),發(fā)育良好的8歲兒童就會(huì)出現(xiàn)節(jié)律。閉眼時(shí)兩枕區(qū)基本節(jié)律為節(jié)律,睜眼后該節(jié)律解體,代之的是同步化的低波幅快波。一般睜眼后1秒內(nèi)枕部節(jié)律受

7、到抑制。超過時(shí)間稱為潛伏期延長,沒有特別的臨床意義。有的患者閉眼時(shí)出現(xiàn)癇樣放電,睜眼時(shí)消失,提示有光敏性癲癇及眼部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的癲癇。過度換氣誘發(fā)試驗(yàn)。該試驗(yàn)引起的腦電圖改變最直接的原因是低碳酸血癥。受試者閉目盡最大的努力做深呼吸3分鐘,隨后記錄3分鐘。正常的反應(yīng)是雙側(cè)同步出現(xiàn)的高波幅慢波。但應(yīng)該注意過度換氣的患者當(dāng)時(shí)往往出現(xiàn)語言及記憶力的下降,有的出現(xiàn)四肢麻木、頭暈、頭痛、視力模糊等表現(xiàn)。除非腦電圖上有明顯的癇樣放電(如全導(dǎo)出現(xiàn)3Hz的棘慢波,不應(yīng)該將上述的表現(xiàn)解釋為癲癇發(fā)作。過度換氣誘發(fā)試驗(yàn)最常用于失神發(fā)作的診斷,甚至有人認(rèn)為沒有在過度換氣中誘發(fā)出3Hz的棘慢波就不是失神發(fā)作。該試驗(yàn)對(duì)于全身強(qiáng)

8、直-陣攣發(fā)作及肌陣攣發(fā)作也容易誘發(fā)出陽性結(jié)果。睡眠誘發(fā)試驗(yàn)。睡眠對(duì)于許多癲癇樣放電和癲癇發(fā)作具有激活作用。實(shí)際上相當(dāng)一部分癲癇的癇樣放電僅僅出現(xiàn)在睡眠中,而且只出現(xiàn)在NREM睡眠的、期。過了此時(shí)間段,放電就會(huì)消失。對(duì)此作者深有體會(huì),對(duì)于這一點(diǎn)也很重視。對(duì)于睡眠腦電圖要求從清醒做到睡眠早期。提高癇樣放電檢查的陽性率。常見的與睡眠有關(guān)的癲癇如下。嬰兒痙攣癥、LennoxGastaut綜合癥、兒童良性Rolangic癲癇、兒童失神癲癇、青少年肌陣攣癲癇、額葉癲癇等。可見睡眠誘發(fā)的重要性。常用的方法有自然睡眠,在嬰幼兒中可以使用。睡眠剝奪。就是不要病人睡覺然后做腦電圖。一般可用部分睡眠剝奪。藥物誘導(dǎo)睡

9、眠,常用的藥物有水合氯醛,副作用小。我們一般采用藥物誘導(dǎo)和部分睡眠剝奪聯(lián)合使用的方法。一定要注意睡眠腦電圖爭取從清醒做到睡眠早期。對(duì)于嬰幼兒剛剛?cè)胨蛻?yīng)該做,不要等到睡熟后。對(duì)于兒童及成年人在剛剛口服藥物后就可以安排檢查,這樣清醒及睡眠早期的腦電圖都可以記錄到?？梢蕴岣哧栃月?。在做及判斷分析腦電圖中首先應(yīng)該注意各種偽差。腦電圖與心電圖相同之處就是都是記錄人體的電活動(dòng)。但心電圖只要電極位置正確,所記錄的圖形反應(yīng)的確實(shí)心臟的電活動(dòng),不存在假的。但腦電圖不同,可能存在著大量的偽差。必須對(duì)此作出判斷并且當(dāng)時(shí)就標(biāo)出來,否則事后很難判斷。例如腦電圖中使用的帽子,不能太緊,也不能太松。電極與頭皮接觸松緊剛好

10、合適,太緊了患者不舒服,太松了接觸不好,影響電的傳導(dǎo)?；颊叱龊购髸?huì)出現(xiàn)基線漂移。電極放置位置在血管上出現(xiàn)血管波動(dòng)的偽差。小嬰兒頭部枕在母親的左胸前出現(xiàn)母親的心臟波動(dòng)的偽差?；颊弑犙坶]眼是前額肌肉活動(dòng)的偽差。患者過度緊張頻繁眨眼在前額導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)瞬目的表現(xiàn)。母親拍打孩子出現(xiàn)的偽差。周圍打手機(jī)等信號(hào)引起的干擾等。因此醫(yī)生在做腦電圖的同時(shí),一方面觀察腦電圖的描記,另一方面應(yīng)該注意患者及周圍的環(huán)境變化,盡最大的努力減少偽差的產(chǎn)生。然后才是對(duì)于腦電圖的判斷,尤其是異常腦電圖的判斷。異常腦電圖分為三種。1背景活動(dòng)的異常。背景活動(dòng)是指在腦電圖的記錄中普遍及持續(xù)性在數(shù)量上占優(yōu)勢(shì)的腦波活動(dòng)。背景活動(dòng)異常包括節(jié)律的改

11、變、頻率的改變、波幅的改變、波形的改變等。背景活動(dòng)的異常并非特異性,只是說明存在著腦部的損傷,但不能做病因的診斷。必須結(jié)合臨床表現(xiàn)才可能做出最后的臨床診斷。例如腦電圖變慢說明存在著腦損傷,腦電圖越慢,腦損傷越明顯,但不能說明是什么原因引起的腦損傷。因?yàn)樵S多原因都會(huì)出現(xiàn)腦部的損傷。如中毒、感染、慢性腦病、全身代謝性疾病等。如果臨床有發(fā)熱、頭痛、頻繁的嘔吐、精神差甚至抽搐昏迷,結(jié)合腦電圖考慮腦炎。究竟是細(xì)菌性還是病毒性、何種細(xì)菌病毒腦電圖無法回答。還應(yīng)該注意相同的年齡其腦電圖的頻率是一樣的,但波幅可以相差很大,有的很高,有的很低。這主要與描記技術(shù)、顱骨的厚薄等有關(guān)。但同一個(gè)人在同一個(gè)描記過程中波幅

12、是一致的。背景活動(dòng)的異常主要包括慢波性異常。這也是臨床上最常見的一種異常。表明腦電活動(dòng)變慢,是腦損傷的表現(xiàn)。許多疾病只要出現(xiàn)腦損傷,就會(huì)出現(xiàn)腦電活動(dòng)的變慢。包括全導(dǎo)廣泛性慢波,局灶性慢波等,與損傷部位有關(guān)。波越慢,損傷越嚴(yán)重。但在判斷慢波時(shí)應(yīng)該記住不同年齡基本節(jié)律不同,慢波是指在與該年齡相比較顯的慢?？觳ㄐ援惓！０ㄋ幬镆鸬目觳?、如安定、魯米那及水合魯醛精神行為異常、發(fā)育遲滯、腦部結(jié)構(gòu)的異常等。部分正常人也可以出現(xiàn)快波。爆發(fā)抑制。這事一種嚴(yán)重的異常腦電圖。一般醫(yī)生見到此圖就判斷為癲癇性腦病如大田原綜合征。但并非全是如此。該圖形常見于嬰兒癲癇性腦病就像前面所講如大田原綜合征,早期肌陣攣性腦病等

13、。嚴(yán)重的腦損傷。大劑量中樞抑制藥物。麻醉狀態(tài)等。因此對(duì)于此圖必須仔細(xì)分析。2陣發(fā)性異常。就是癲癇樣放電,也是腦電圖最重要的方面。常見異常波包括。棘波:是癲癇樣發(fā)放的特征性表現(xiàn)之一。時(shí)限為2070毫秒。正相棘波沒有明確的臨床意義。若其背景波正常,此放電多從遠(yuǎn)處傳來,反之,若背景波異常,則可能源自該區(qū)或其鄰近。當(dāng)棘波呈節(jié)律性出現(xiàn)時(shí)表現(xiàn)為棘波群,提示有強(qiáng)直發(fā)作趨勢(shì)。尖波時(shí)限為70200毫秒?？梢灾v棘波是尖波中的尖波,但兩者的意義是一樣的。亦為常見癲疒間樣發(fā)放波型之一,常與慢波構(gòu)成尖慢波綜合,其意義與棘波相同,但常需與生理性尖波(如睡眠期頂尖波相鑒別。在早產(chǎn)兒可以見到比較寬大的尖波,只是代表腦發(fā)育不成

14、熟而已。棘(尖慢復(fù)合波:癲疒間樣發(fā)放的常見波型之一。3Hz者多為失神發(fā)作的典型波型;兩側(cè)對(duì)稱同步1.0-2.5Hz 者常為Lennox-Gastaut綜合征的波型;在不同的時(shí)間出現(xiàn)在不同的部位表明存在著多個(gè)放電灶,但如果超過3個(gè)放電灶,也可能提示損害是彌漫性的,范圍比較廣。多棘慢復(fù)合波是指在連續(xù)1個(gè)以上棘波之后緊隨有一個(gè)慢波,常見于肌陣攣性癲癇,亦見于肌陣攣性失神發(fā)作。高幅失律:是指持續(xù)彌漫性高幅慢波中夾雜著更重不同步的棘波、尖波及多棘波。可呈持續(xù)性,主要見于嬰兒痙攣(West綜合征。其他異常。周期性一側(cè)癲疒間樣放電(PLEDs:指EEG記錄中一側(cè)半球出現(xiàn)周期性癲疒間樣放電,常提示有嚴(yán)重的急性

15、腦損傷,預(yù)后不好。多數(shù)病例在PLEDs發(fā)放前或同時(shí)伴有臨床癲疒間發(fā)作,主要見于新近發(fā)生的腦損傷的病例中,如急性腦梗死、惡性腦腫瘤及腦膿腫等。周期性波重復(fù)刻板,缺少變化性,是腦功能嚴(yán)重受損的表現(xiàn)。提示有急性或亞急性彌漫性腦病。常見于單皰性腦炎、癲癇性腦病、亞急性硬化性全腦炎等。腦電圖在臨床中的應(yīng)用。在對(duì)于發(fā)作性疾病的鑒別上。有許多發(fā)作性疾病必須與癲癇鑒別。如暈厥、偏頭痛、發(fā)作性睡病、睡眠中肌陣攣、抽動(dòng)癥等,必須通過腦電圖來鑒別。在癲癇分型中的作用。不同類型的的癲癇及綜合征有不同的臨床表現(xiàn)及EEG特征,通過腦電圖可以對(duì)于一些癲癇及臨床發(fā)作做出判斷。如部分性發(fā)作:主要為腦電圖中某一腦區(qū)局限性癇樣放電

16、,擴(kuò)展或不擴(kuò)展至同側(cè)及對(duì)側(cè)半球。全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作:原發(fā)性者為兩側(cè)全導(dǎo)同步癇樣放電活動(dòng),若為局部癇樣放電開始,逐步進(jìn)展為兩側(cè)同步放電,則本質(zhì)應(yīng)為部分性癲癇,不能作為全身性發(fā)作,選藥不同。失神發(fā)作:典型者為爆發(fā)性3Hz棘慢復(fù)合波,這也是很少的從腦電圖上就可以對(duì)臨床發(fā)作類型做出判斷的一種癲癇。若為肌陣攣性失神發(fā)作則可為爆發(fā)性多棘波多棘慢波。肌陣攣性癲癇:呈爆發(fā)性多棘波多棘慢波或多棘波群。Lennox-Gastaut綜合征:呈兩側(cè)同步1.0-2.5Hz棘(尖慢波綜合發(fā)放。West綜合征(嬰兒痙攣,表現(xiàn)為爆發(fā)抑制型或持續(xù)型高幅失律。(3協(xié)助癲癇病灶的定位。腦電圖的定位主要根據(jù)有無局限性背景波異常、局

17、限性疒間樣放電來決定。在兒童中癇樣放電灶有時(shí)容易發(fā)生轉(zhuǎn)移,具有游走性的特點(diǎn)。應(yīng)該牢記腦電圖上的放電灶并不一定是致癇病灶。因此必須進(jìn)行反復(fù)多次的腦電圖檢查,并結(jié)合臨床及影像學(xué)的資料方能進(jìn)行準(zhǔn)確定位。有助于抗癲癇藥物的選擇、療效判定及停藥時(shí)機(jī)的確定?？拱d癇藥物應(yīng)根據(jù)臨床分型和腦電圖的表現(xiàn)進(jìn)行選擇。由于觀察的局限性,對(duì)于局部發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作的患者,對(duì)于開始局部起病的細(xì)微發(fā)作往往忽視,只是注意到全身發(fā)作時(shí)的表現(xiàn),容易誤診為全身發(fā)作,其實(shí)為局部發(fā)作。其療效的判斷亦應(yīng)根據(jù)臨床發(fā)作是否減少及腦電圖癇樣放電的改善情況調(diào)整抗癲癇藥物的劑量、類型。確定是否合并用藥或停藥的時(shí)機(jī)及時(shí)間等。腦電圖對(duì)癲癇預(yù)后的判斷。凡腦

18、電圖嚴(yán)重失律、彌漫性或多灶性癲癇樣放電,且存在時(shí)間長,不能隨著臨床發(fā)作的減少而好轉(zhuǎn)者預(yù)后較差。背景正常,癇樣放電頻度極少,經(jīng)治療后消失者預(yù)后多良好。不容易復(fù)發(fā)。腦電圖在兒童癲癇診斷的局限性。癲癇為一臨床診斷,其診斷必須滿足兩個(gè)條件,即腦部的癇樣放電以及由此產(chǎn)生的臨床發(fā)作事件。少數(shù)正常兒童中腦電圖存在著癇樣放電,不能因?yàn)榇嬖谥B樣放電就診斷為癲癇。必須隨訪。大量研究證實(shí)健康兒童中,有2.0%-5.0%的兒童呈現(xiàn)癇樣放電。但隨年齡增長,大多數(shù)異常圖形在青春期前自行消失,僅有5%左右的兒童出現(xiàn)癲癇的臨床發(fā)作。在成長過程中遇有頭外傷、顱內(nèi)感染等因素可能會(huì)促使臨床癥狀出現(xiàn)。一半左右真正的癲癇患兒在發(fā)作間

19、期常規(guī)腦電圖中缺乏癇樣發(fā)放波,加上睡眠等多種誘發(fā)技術(shù),依然有20%-30%的患兒檢查結(jié)果陰性。進(jìn)行長程連續(xù)監(jiān)測(cè),雖會(huì)提高陽性結(jié)果,但對(duì)少數(shù)監(jiān)測(cè)中無發(fā)作者,仍有假陰性可能?？赡芘c癇樣放電灶過小、太深或本身放電頻率太低有關(guān)。例如額葉癲癇腦電圖陽性率就低,與其位置較深有關(guān)。一般說來,臨床發(fā)作愈頻繁,其異常陽性率就愈高。增加檢查次數(shù)可增加陽性檢出率。服用抗癲疒間藥物可能減少發(fā)作間期腦電圖的癇樣波發(fā)放頻率,但不會(huì)對(duì)其發(fā)放產(chǎn)生根本抑制。兒童腦電圖判斷中常見的誤區(qū)。目前臨床感覺到兒童腦電圖的陽性率明顯增高,一方面隨著人們的生活水平的提高,對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)提高,主動(dòng)就醫(yī)的人明顯增多,導(dǎo)致許多過去被忽視的臨床表現(xiàn)受

20、到重視。同時(shí)不可否認(rèn)的是,醫(yī)生的水平必須得到相應(yīng)的提高,尤其是在兒童腦電圖的判斷上,存在著必須糾正的誤區(qū)?，F(xiàn)在簡介如下。(1描記時(shí)間過短:絕大多數(shù)癇樣放電的發(fā)放是間隙性的,記錄時(shí)間過短,就會(huì)減少異常腦電波的發(fā)現(xiàn)概率。常規(guī)EEG的一次描記時(shí)間不應(yīng)少于20min。但經(jīng)常見到記錄時(shí)間過短,有的甚至不到5min,仔細(xì)詢問,回答是剛剛進(jìn)去就出來了,達(dá)不到判斷的目的。(2忽視睡眠描記在兒科EEG檢查中的重要性:許多癲癇的癇樣放電出現(xiàn)在睡眠期,而且僅僅出現(xiàn)在思睡期及睡眠早期。若僅僅完成清醒描記,陽性率僅達(dá)40%左右,若加上睡眠描記,可使其陽性率增加至80%.這就要求做腦電圖必須把握好時(shí)機(jī)?；颊呒炔荒芮逍?也

21、不能睡得太深,否則影響效果。故若不注意描記時(shí)的睡眠時(shí)相,即使進(jìn)行了睡眠誘發(fā),仍然達(dá)不到提高異常陽性率的目的。(3少部分學(xué)齡前及學(xué)齡期正常兒童清醒描記中存在的插入性頭部后位慢波活動(dòng)或短程慢波節(jié)律容易誤認(rèn)為異常慢波爆發(fā),得出癲癇的診斷。(4正常兒童過度換氣中及換其后3分鐘內(nèi)常有明顯的高幅慢波活動(dòng),甚至3Hz慢波爆發(fā), 有時(shí)慢波形態(tài)高尖,經(jīng)常被誤判為棘波、尖波或棘慢復(fù)合波。(5兒童思睡和覺醒期也常有中、高波幅慢波增多或爆發(fā),這是正?，F(xiàn)象。加上各種背景波的偽差,也同樣被誤判為癇樣放電。(6正常兒童睡眠頂尖波波幅可以很高,基底時(shí)限窄,形態(tài)很像棘波。而且兒童頂尖波形態(tài)多樣化,非常容易被誤認(rèn)為棘波、尖波。這

22、一點(diǎn)臨床非常常見。與癇樣放電的尖波棘波區(qū)別是睡眠頂尖波很少出現(xiàn)在顳區(qū),而且只出現(xiàn)在睡眠早期。(7導(dǎo)聯(lián)設(shè)置不合理。尤其是參考導(dǎo)聯(lián)上容易受到外界干擾出現(xiàn)偽跡。此時(shí)應(yīng)該與雙導(dǎo)互相參考,以免誤判。(8嬰幼兒睡眠紡錘波因波幅高,持續(xù)時(shí)間長達(dá)數(shù)秒甚至更長時(shí)間,經(jīng)常被誤判為棘波、尖波。腦電圖假陰性的原因。即確實(shí)是真正的癲癇,但腦電圖卻沒有發(fā)現(xiàn)癇樣放電。為什么?主要問題在(1記錄時(shí)間過短,沒有做睡眠腦電圖。(2腦部的放電90%都被顱骨及軟組織吸收,只有少數(shù)的放電被記錄下來。放電位置深在,放電能量本身小等都會(huì)導(dǎo)致記錄陰性。例如額葉癲癇頭皮腦電圖陽性率非常低。因此一次腦電圖正常并不能排除癲癇的診斷,尤其是臨床發(fā)作

23、明顯者,多次腦電圖可以提高陽性率。必要時(shí)可以做特殊(如深部電極腦電圖。有些癲癇發(fā)作期腦電圖特征性表現(xiàn)與發(fā)作類型具有較高的相關(guān)性,對(duì)癲癇的分類具有診斷意義。掌握這些特殊的腦電圖表現(xiàn)很有臨床意義。例如典型全身失神發(fā)作時(shí)雙側(cè)全導(dǎo)對(duì)稱同步的3Hz棘慢波節(jié)律爆發(fā)、肌陣攣發(fā)作時(shí)廣泛性多棘慢波持續(xù)爆發(fā)、全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作時(shí)廣泛性棘節(jié)律逐漸演變?yōu)樵絹碓铰募ü?jié)律爆發(fā)、全身強(qiáng)直發(fā)作時(shí)廣泛性10-20Hz棘波節(jié)律持續(xù)爆發(fā)、嬰兒痙攣發(fā)作時(shí)的高波幅慢波隨后出現(xiàn)低電壓快活動(dòng)(發(fā)作間期則為高峰紊亂等。大田原綜合征及早期肌陣攣腦病腦電圖的爆發(fā)-抑制圖形。兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波在睡眠期明顯增多。癲癇持續(xù)狀態(tài)的腦電圖,若

24、為驚厥性癲疒間狀態(tài),主要表現(xiàn)為節(jié)律性連續(xù)性棘波、棘慢波、多棘慢波、節(jié)律性尖波或節(jié)律性慢波形式,隨后隨著持續(xù)狀態(tài)的停止突然停止于周期性低平電位。而對(duì)于非驚厥性癲癇狀態(tài),沒有典型的發(fā)作,容易誤診。臨床表現(xiàn)為不同程度意識(shí)障礙。此時(shí)腦袋泥土識(shí)別成為主要診斷依據(jù)。常見于全身發(fā)作的失神發(fā)作、局灶性發(fā)作的顳葉癲癇等。發(fā)作期腦電圖共同特點(diǎn)為腦電活動(dòng)變慢。顳葉癲癇病側(cè)顳區(qū)有較多尖慢波發(fā)放,失神發(fā)作狀態(tài)可見3Hz棘慢波持續(xù)性發(fā)放。發(fā)作間期腦電活動(dòng)背景恢復(fù)。腦電圖在中樞感染中的應(yīng)用。1.對(duì)于病毒性腦炎及其他中樞系統(tǒng)感染,腦電圖的主要變化是基本背景的變慢,有的表現(xiàn)為全導(dǎo)背景活動(dòng)的變慢,有的表現(xiàn)為某一部分局灶性節(jié)律變慢

25、。有的表現(xiàn)為持續(xù)性,有的表現(xiàn)為陣發(fā)性。腦電圖變慢的程度與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)。腦電圖越慢,說明損害越嚴(yán)重。對(duì)于病情的輕重及預(yù)后的判斷有一定作用,但不能做病因的診斷。例如對(duì)于病毒性腦炎不能判斷出是何種病毒感染。同樣腦電圖的變慢只是說明存在著腦部的受損,但不能做出腦炎的診斷,必須結(jié)合臨床如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡甚至是抽搐才能做出腦炎的診斷。而部分高熱驚厥的患兒腦電圖也會(huì)出現(xiàn)節(jié)律的變慢。但腦炎的腦電圖恢復(fù)需要3月甚至更長時(shí)間,而高熱驚厥腦電圖恢復(fù)的要快得多,一般僅僅需要2周。腦炎的患者臨床恢復(fù)要明顯快于腦電圖的恢復(fù)。2.特殊腦炎的腦電圖。在少數(shù)情況下,某些腦炎性損害時(shí)腦電圖可出現(xiàn)一些相對(duì)特殊的改變,對(duì)

26、于診斷具有提示作用。周期性復(fù)合波,為短時(shí)爆發(fā)出現(xiàn)的雙側(cè)腦波以相似的間隔反復(fù)出現(xiàn),可以表現(xiàn)為尖波、棘波尖慢樣復(fù)合波等,主要見于兒童亞急性硬化性全腦炎,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻疹慢病毒感染后期的腦電圖改變,但近年來非常少見,故臨床上應(yīng)用的機(jī)會(huì)很少。(2周期性一側(cè)癲癇樣放電(PLED。這也是一種周期性放電改變,在兒童多見于腦炎(如單純皰疹腦炎,其他依次為:缺氧性損害(如腦軟化灶、全身性系統(tǒng)感染、腦腫瘤、腦梗死、中毒以及腦部慢性病灶等,常伴有伴有水、電解質(zhì)平衡紊亂或其他代謝異常。一般認(rèn)為其周期性尖(棘波發(fā)放提示腦灰質(zhì)損害,其放電后相對(duì)靜止的時(shí)期提示白質(zhì)損害,兩者混合出現(xiàn)提示有廣泛的破壞性病變,同時(shí)還伴有內(nèi)環(huán)境

27、平衡紊亂。PLED為一過渡性腦電圖的改變,隨后就發(fā)展成其他形式的異常腦電圖。(3三相波。多出現(xiàn)在彌漫性低波幅背景之上,多是雙側(cè)同步出現(xiàn),額區(qū)最大,隨后是后頭部。該圖形最初見于肝性昏迷,后來發(fā)現(xiàn)多種代謝性疾病都會(huì)出現(xiàn)。該圖形提示預(yù)后不好。臨床下放電。早在1936年,Gibbs等就報(bào)道了腦電圖出現(xiàn)明顯的癇樣放電(如棘波、尖波、伴或不伴慢波等但臨床上沒有癲癇發(fā)作或偶然與發(fā)作。這種僅有腦電圖上具有癇樣放電而不引起臨床可見的癲癇發(fā)作稱為臨床下癲癇放電(SED。據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床下癲癇放電在從未診斷為癲癇的兒童、成人精神病患者和其他腦部疾病患者中都有發(fā)生。未經(jīng)過治療部分可以隨著年齡的增長而消失。因此正常兒童偶發(fā)的

28、癇樣放電臨床一般不診斷為癲癇,也不需要抗癲癇治療,但需要隨訪。如果出現(xiàn)明顯的臨床發(fā)作就需要治療。因?yàn)榘d癇的治療原則是治療病人而不是治療腦電圖。但近年來情況有所變化,通過測(cè)試發(fā)現(xiàn)50%左右的臨床下癲癇放電患者可引起短暫認(rèn)知受損表現(xiàn)。左側(cè)半球癇樣放電容易引起言語性認(rèn)知受損,而右側(cè)放電則易損害空間立體覺等功能。其特點(diǎn)是短暫發(fā)作的認(rèn)知障礙,隨臨床下癲癇放電的反復(fù)發(fā)作而周期性出現(xiàn)。患者常表現(xiàn)為言語遲緩、停頓、重復(fù)計(jì)數(shù)、閱讀效率下降、記憶力減退、反應(yīng)時(shí)延長等。影響其學(xué)習(xí)訓(xùn)練能力。 對(duì)于臨床下放電傳統(tǒng)的癲癇治療原則以控制臨床収作 為目的。丌需要治療。但長期大量的異常癇樣放電確實(shí)是導(dǎo) 致精神行為収育倒退的主要原因。尤其是語言能力的損傷。 近年來大量的臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也表明,通過抗癲癇藥物 抑制臨床下放電確實(shí)可以明顯改善某些患者呾實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的 臨床癥狀。因此可以使用具有抑制癇樣放電作用的藥物。目 前首選丙戊酸,必要時(shí)可不氯硝西泮聯(lián)合應(yīng)用。 卡馬西平及苯 妥英鈉會(huì)使臨床及腦電圖惡化，應(yīng)該慎重使用。 臨床下放