自主呼吸與機械通氣協(xié)調(diào)

1、.l呼吸同步與不同步呼吸同步與不同步l自主呼吸與機械通氣的協(xié)調(diào)自主呼吸與機械通氣的協(xié)調(diào) l人機對抗人機對抗 .l自主呼吸動作的產(chǎn)生和終止與呼吸氣流自主呼吸動作的產(chǎn)生和終止與呼吸氣流的產(chǎn)生和終止同時發(fā)生，稱為呼吸同步。的產(chǎn)生和終止同時發(fā)生，稱為呼吸同步。在正常的自然呼吸狀態(tài)下，機體可較好在正常的自然呼吸狀態(tài)下，機體可較好地做到呼吸同步地做到呼吸同步l但在氣道或胸肺阻力增加的情況下，從但在氣道或胸肺阻力增加的情況下，從吸氣動作開始到產(chǎn)生氣流均存在一定的吸氣動作開始到產(chǎn)生氣流均存在一定的時間差，而呼氣氣流也常在呼氣動作結時間差，而呼氣氣流也常在呼氣動作結束后仍然存在，此為呼吸不同步束后仍然存在，此為

2、呼吸不同步 .l是指自主呼吸運動的節(jié)律、幅度、時限是指自主呼吸運動的節(jié)律、幅度、時限與呼吸機的指令通氣之間無明顯對抗現(xiàn)與呼吸機的指令通氣之間無明顯對抗現(xiàn)象，臨床上稱之為象，臨床上稱之為“合拍合拍”l呼吸合拍可減少病人的呼吸功，減輕機呼吸合拍可減少病人的呼吸功，減輕機械病人通氣時的不適感和痛苦，在提高械病人通氣時的不適感和痛苦，在提高通氣效率的同時減少通氣并發(fā)癥，有利通氣效率的同時減少通氣并發(fā)癥，有利于疾病的恢復，同時，也有利于機械通于疾病的恢復，同時，也有利于機械通氣的護理和呼吸管理氣的護理和呼吸管理 .l從吸氣動作開始到呼吸機送氣存在一定從吸氣動作開始到呼吸機送氣存在一定的時間差，結果產(chǎn)生病

3、人吸氣與呼吸機的時間差，結果產(chǎn)生病人吸氣與呼吸機送氣的不同步，進而導致人機呼吸不送氣的不同步，進而導致人機呼吸不同步，嚴重時便會出現(xiàn)人機對抗同步，嚴重時便會出現(xiàn)人機對抗l人機對抗時由于自主呼吸與機械通氣明人機對抗時由于自主呼吸與機械通氣明顯不協(xié)調(diào)，可造成呼吸功消耗增加，有顯不協(xié)調(diào)，可造成呼吸功消耗增加，有發(fā)生顱內(nèi)出血和肺氣漏的危險。發(fā)生顱內(nèi)出血和肺氣漏的危險。 .l在臨床實際工作中很難做到機械通氣與病人自在臨床實際工作中很難做到機械通氣與病人自主呼吸完全主呼吸完全“同步同步”，故機械通氣與自主呼吸，故機械通氣與自主呼吸的不同步是絕對的，而同步是相對的的不同步是絕對的，而同步是相對的l因為在同步

4、通氣中只能做到呼吸因為在同步通氣中只能做到呼吸“合拍合拍”，即，即無明顯的矛盾呼吸現(xiàn)象。因此，通常把呼吸合無明顯的矛盾呼吸現(xiàn)象。因此，通常把呼吸合拍作為同步通氣狀態(tài)良好的標志拍作為同步通氣狀態(tài)良好的標志l患兒無明顯的呼吸對抗，面色紅潤，心率平穩(wěn)，患兒無明顯的呼吸對抗，面色紅潤，心率平穩(wěn)，血氧飽和度在血氧飽和度在90%以上，血氣結果維持在正常以上，血氣結果維持在正常范圍。范圍。.l對呼吸壓力的影響對呼吸壓力的影響 l對肺容積的影響對肺容積的影響l對肺泡通氣的影響對肺泡通氣的影響 l對肺內(nèi)氣體分布的影響對肺內(nèi)氣體分布的影響l對通氣對通氣/血流比率的影響血流比率的影響l對氣體彌散功能的影響對氣體彌散

5、功能的影響l對呼吸動力的影響對呼吸動力的影響l對呼吸中樞的影響對呼吸中樞的影響.l機械控制呼吸時機械控制呼吸時,氣道內(nèi)壓、肺泡內(nèi)壓、胸腔氣道內(nèi)壓、肺泡內(nèi)壓、胸腔內(nèi)壓的波形與自主呼吸完全不同。若吸氣過高，內(nèi)壓的波形與自主呼吸完全不同。若吸氣過高，可造成肺組織和間質(zhì)結構破壞，而發(fā)生縱隔氣可造成肺組織和間質(zhì)結構破壞，而發(fā)生縱隔氣腫、皮下氣腫及氣胸等。這稱為氣壓傷腫、皮下氣腫及氣胸等。這稱為氣壓傷 l正壓通氣使氣道及肺泡擴張，肺血容量也相應正壓通氣使氣道及肺泡擴張，肺血容量也相應減少，因而肺氣體容量增加。加用減少，因而肺氣體容量增加。加用PEEP時，時，功能殘氣量（功能殘氣量（FRC）明顯增加，其增加

6、的程度）明顯增加，其增加的程度與與PEEP值大小、胸肺順應性及氣道阻力過高值大小、胸肺順應性及氣道阻力過高低有關。低有關。PEEP相同，順應性越低，相同，順應性越低，F(xiàn)RC增加增加越小越小 .l氣體交換的多少主要與肺泡通氣量有關。肺泡氣體交換的多少主要與肺泡通氣量有關。肺泡通氣量由潮氣量、死腔量和呼吸頻率來決定。通氣量由潮氣量、死腔量和呼吸頻率來決定。肺泡通氣量肺泡通氣量=（潮氣量（潮氣量-死腔量）死腔量）呼吸頻率呼吸頻率l機械通氣時，由于氣管插管或氣管切開使解剖機械通氣時，由于氣管插管或氣管切開使解剖死腔量減少死腔量減少l加用加用PEEP時改善肺內(nèi)氣體分布，生理死腔下時改善肺內(nèi)氣體分布，生理

7、死腔下降降l因而因而VD/VT減少，利于肺泡通氣量的增加減少，利于肺泡通氣量的增加l機機械通氣時，傳導氣道擴張，可增加死腔量，機機械通氣時，傳導氣道擴張，可增加死腔量，所以所需的所以所需的MV比自主呼吸時要適當增大比自主呼吸時要適當增大 .l自主和控制呼吸時氣體交換的差異自主和控制呼吸時氣體交換的差異 l不同肺組織結構病變異常時對機械通氣不同肺組織結構病變異常時對機械通氣氣體分布的影響氣體分布的影響l吸氣時間長短對氣體分布的影響吸氣時間長短對氣體分布的影響 l不同通氣方式對氣體分布的影響不同通氣方式對氣體分布的影響 l氣流速度和形態(tài)對氣體分布的影響氣流速度和形態(tài)對氣體分布的影響 .l正常自主呼

8、吸時，胸廓擴張和縮小，使接近膈正常自主呼吸時，胸廓擴張和縮小，使接近膈肌和胸壁邊緣的肺組織通氣量和氣體交換較中肌和胸壁邊緣的肺組織通氣量和氣體交換較中央的支氣管周圍的肺組織為多，并且機體根據(jù)央的支氣管周圍的肺組織為多，并且機體根據(jù)PaCO2高低隨時調(diào)節(jié)吸氣力量和高低隨時調(diào)節(jié)吸氣力量和MVl機械正壓通氣時，氣體借助于正壓時入肺內(nèi)，機械正壓通氣時，氣體借助于正壓時入肺內(nèi)，這樣位于支氣管中央部位的肺組織擴張較好，這樣位于支氣管中央部位的肺組織擴張較好，而邊緣肺組織擴張較差，所以氣體交換的部位而邊緣肺組織擴張較差，所以氣體交換的部位主要為肺泡管處的肺泡主要為肺泡管處的肺泡l且由于氣流、溫度等刺激，造成

9、小氣道痙攣或且由于氣流、溫度等刺激，造成小氣道痙攣或因病變肺中的分泌物不易排出而發(fā)生小氣道阻因病變肺中的分泌物不易排出而發(fā)生小氣道阻塞，容易發(fā)生肺內(nèi)氣體分布不均。塞，容易發(fā)生肺內(nèi)氣體分布不均。.l如果左側肺泡、肺段或肺葉因氣道阻力增加如果左側肺泡、肺段或肺葉因氣道阻力增加（如支氣管痙攣、痰阻等），在同樣吸氣正壓（如支氣管痙攣、痰阻等），在同樣吸氣正壓下進入左側的氣體減少，大部分通氣進入右側下進入左側的氣體減少，大部分通氣進入右側l如果左側順應性降低（如肺纖維化、肺水腫如果左側順應性降低（如肺纖維化、肺水腫等），同樣氣壓下擴張幅度較右側為小，所以等），同樣氣壓下擴張幅度較右側為小，所以大部分氣體

10、進入右側大部分氣體進入右側l如果左側順應性增加，在功能殘氣量時，該部如果左側順應性增加，在功能殘氣量時，該部分肺組織已處于過度膨脹狀態(tài)，因而很難再吸分肺組織已處于過度膨脹狀態(tài)，因而很難再吸入更多的氣體，結果大部分氣體進入右側入更多的氣體，結果大部分氣體進入右側l如果左側肺組織既有氣道阻力增大，又有順應如果左側肺組織既有氣道阻力增大，又有順應性增大，更使大部分氣體進入右側性增大，更使大部分氣體進入右側. 在肺內(nèi)結構異常應用機械通氣時，在肺內(nèi)結構異常應用機械通氣時，吸氣時間延長可以增加氣體向不易擴張吸氣時間延長可以增加氣體向不易擴張的肺組織內(nèi)通氣。但吸氣時間過長對循的肺組織內(nèi)通氣。但吸氣時間過長對

11、循環(huán)的影響較大，臨床上應根據(jù)具體情況環(huán)的影響較大，臨床上應根據(jù)具體情況靈活調(diào)節(jié)靈活調(diào)節(jié) .lPEEP和和CPAP使呼氣期肺內(nèi)保留一定的正壓，使呼氣期肺內(nèi)保留一定的正壓，利于氣體分布均勻利于氣體分布均勻l定壓通氣時，對于氣道阻力增加的病例往往會定壓通氣時，對于氣道阻力增加的病例往往會造成明顯的氣體分布不均造成明顯的氣體分布不均l壓力控制通氣，當氣道壓達到預定壓力時，氣壓力控制通氣，當氣道壓達到預定壓力時，氣流速度自動減慢，利于不易擴張的肺組織通氣，流速度自動減慢，利于不易擴張的肺組織通氣，通氣效果較好通氣效果較好l反比通氣使吸氣時間延長，若應用適當，可使反比通氣使吸氣時間延長，若應用適當，可使順

12、應性較差的肺組織通氣量增加順應性較差的肺組織通氣量增加l用呼吸機輔助自主呼吸（用呼吸機輔助自主呼吸（PSV、SIMV、MMV等）時，由于自主調(diào)節(jié)功能的同時存在，利于等）時，由于自主調(diào)節(jié)功能的同時存在，利于氣體分布均勻氣體分布均勻 .l正壓氣流通過分支曲折的呼吸道，可形成渦流。正壓氣流通過分支曲折的呼吸道，可形成渦流。在支氣管存在疾患、管壁腫脹、痰液粘附時，在支氣管存在疾患、管壁腫脹、痰液粘附時，更易形成渦流，且氣流速度越高渦流越明顯，更易形成渦流，且氣流速度越高渦流越明顯，致使氣流阻力增加，加重吸氣分布不均致使氣流阻力增加，加重吸氣分布不均l正常自主吸氣氣流波形為漸增、緩降的正弦波，正常自主吸

13、氣氣流波形為漸增、緩降的正弦波，氣體分布較好氣體分布較好l現(xiàn)代先進的呼吸機可使供氣氣流呈相似正弦波，現(xiàn)代先進的呼吸機可使供氣氣流呈相似正弦波，利于氣體分布利于氣體分布 .1.1.機械通氣應用適當機械通氣應用適當: :改善通氣較差的肺泡改善通氣較差的肺泡通氣通氣減少肺內(nèi)動減少肺內(nèi)動- -靜脈分流、增加氣體靜脈分流、增加氣體交換量交換量缺氧、缺氧、COCO2 2潴留緩解潴留緩解原來因缺原來因缺氧性肺血管收縮的肺血管擴張，血流增氧性肺血管收縮的肺血管擴張，血流增多多原通氣原通氣/ /血流比率大于正常所致的生血流比率大于正常所致的生理無效腔減少理無效腔減少進一步改善氣體交換。進一步改善氣體交換。.2.

14、2.機械通氣使用不適當：機械通氣使用不適當：l如氣道壓過高、如氣道壓過高、TVTV過大或吸氣時間過長過大或吸氣時間過長肺泡肺泡過度通氣，肺泡內(nèi)壓升高過度通氣，肺泡內(nèi)壓升高擠壓周圍毛細血管擠壓周圍毛細血管血流量減少血流量減少通氣通氣/ /血流比率增大血流比率增大生理無生理無效腔增大效腔增大l血流向通氣較差、肺泡壓較低的部位轉移血流向通氣較差、肺泡壓較低的部位轉移增增加肺內(nèi)動加肺內(nèi)動- -靜脈分流靜脈分流l吸氣壓過高，持續(xù)時間過長吸氣壓過高，持續(xù)時間過長影響靜脈回流影響靜脈回流右心輸出量減少右心輸出量減少進一步使總的通氣進一步使總的通氣/ /血流比血流比率增大率增大l機械通氣時，肺尖部供氧量多，而

15、血流少，肺機械通氣時，肺尖部供氧量多，而血流少，肺底部通氣量少，而血流量多，使通氣底部通氣量少，而血流量多，使通氣/ /血流失血流失調(diào)容易發(fā)生調(diào)容易發(fā)生.正正肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓capcap內(nèi)液體外滲內(nèi)液體外滲肺水腫肺水腫壓壓 肺泡復張肺泡復張彌散面積彌散面積彌散量彌散量彌散距離彌散距離 通通 氣氣 肺泡內(nèi)氧分壓肺泡內(nèi)氧分壓 氣體交換量氣體交換量.正正 氣道擴張、內(nèi)徑增加氣道擴張、內(nèi)徑增加 氣道阻力下降氣道阻力下降 壓壓 通氣改善通氣改善 PaCO PaCO2 2 、PaOPaO2 2支氣管痙攣緩解支氣管痙攣緩解通通 肺不張、肺水腫減輕肺不張、肺水腫減輕肺順應性增加肺順應性增加氣氣 減少自主呼吸做功減

16、少自主呼吸做功 減少能量氧耗減少能量氧耗 .機機 FiO2 PaO2 械械 MV 肺泡通氣量肺泡通氣量呼吸中樞化學性刺激呼吸中樞化學性刺激 通通 肺容量肺容量 刺激肺內(nèi)的牽張感受器刺激肺內(nèi)的牽張感受器自主呼吸抑制自主呼吸抑制 氣氣 減少自主呼吸做功減少自主呼吸做功 產(chǎn)生呼吸機信賴產(chǎn)生呼吸機信賴 .l通氣量下降通氣量下降自主呼吸與機械通氣的不協(xié)調(diào)，潮氣量低于預設自主呼吸與機械通氣的不協(xié)調(diào)，潮氣量低于預設值，通氣量下降?；純汉粑鷥斝约由睢⒓涌?，值，通氣量下降?；純汉粑鷥斝约由睢⒓涌?，進一步加重原有的人機對抗進一步加重原有的人機對抗l呼吸做功增加呼吸做功增加 氣道內(nèi)壓力增加，患兒呼氣時氣流阻力過

17、大；氣道內(nèi)壓力增加，患兒呼氣時氣流阻力過大；吸氣時呼吸機送氣相對滯后于自主呼吸，造成吸氣時呼吸機送氣相對滯后于自主呼吸，造成氣流量不足；缺氧呼吸加深、加快，躁動不安；氣流量不足；缺氧呼吸加深、加快，躁動不安；呼吸做功和氧耗的明顯增加，需較大的通氣量呼吸做功和氧耗的明顯增加，需較大的通氣量來維持，導致呼吸加深、加快，呼吸加深、加來維持，導致呼吸加深、加快，呼吸加深、加快又反過來增加呼吸做功，從而形成惡性循環(huán)快又反過來增加呼吸做功，從而形成惡性循環(huán) .l呼吸衰竭加重呼吸衰竭加重通氣量下降、呼吸做功增加、氧耗量增加等，均可使通氣量下降、呼吸做功增加、氧耗量增加等，均可使患兒的低氧血癥和高碳酸血癥加重

18、，特別是在換氣患兒的低氧血癥和高碳酸血癥加重，特別是在換氣功能障礙的患兒，使呼吸衰竭加重功能障礙的患兒，使呼吸衰竭加重l肺組織過度充氣肺組織過度充氣自主呼吸與機械通氣不同步，患兒呼氣時氣道阻力大、自主呼吸與機械通氣不同步，患兒呼氣時氣道阻力大、呼氣時間不夠，導致肺泡內(nèi)殘氣量增加，造成肺組呼氣時間不夠，導致肺泡內(nèi)殘氣量增加，造成肺組織過度充氣，其后果可產(chǎn)生內(nèi)生性織過度充氣，其后果可產(chǎn)生內(nèi)生性PEEP、氣壓傷、氣壓傷、抑制心血管功能等抑制心血管功能等.l循環(huán)系統(tǒng)負荷加重循環(huán)系統(tǒng)負荷加重胸腔內(nèi)壓突然增加，導致體循環(huán)回心血量明顯減胸腔內(nèi)壓突然增加，導致體循環(huán)回心血量明顯減少；肺組織過度充氣進一步增加肺

19、循環(huán)和體循少；肺組織過度充氣進一步增加肺循環(huán)和體循環(huán)的阻力；呼吸做功和氧耗量增加將導致代償環(huán)的阻力；呼吸做功和氧耗量增加將導致代償性心臟做功增加；而低氧血癥加重也使心率加性心臟做功增加；而低氧血癥加重也使心率加快、心肌收縮力增強，引起心肌氧耗量增加?？?、心肌收縮力增強，引起心肌氧耗量增加。這些因素均可進一步增加循環(huán)系統(tǒng)負荷，嚴重這些因素均可進一步增加循環(huán)系統(tǒng)負荷，嚴重時還可誘發(fā)低血壓和心功能衰竭時還可誘發(fā)低血壓和心功能衰竭.l病情加重或通氣不足：機械通氣相對平穩(wěn)的基病情加重或通氣不足：機械通氣相對平穩(wěn)的基礎上出現(xiàn)人機對抗，應首先考慮原發(fā)疾病加礎上出現(xiàn)人機對抗，應首先考慮原發(fā)疾病加重或出現(xiàn)并發(fā)癥

20、，如氣胸、肺不張、顱內(nèi)出血、重或出現(xiàn)并發(fā)癥，如氣胸、肺不張、顱內(nèi)出血、嚴重酸中毒、疼痛、氣管插管過深等嚴重酸中毒、疼痛、氣管插管過深等l呼吸道分泌物堵塞、氣管導管受壓、體位變化呼吸道分泌物堵塞、氣管導管受壓、體位變化吸痰等不良刺激吸痰等不良刺激l機械故障：呼吸機部件磨損而導致參數(shù)調(diào)節(jié)失機械故障：呼吸機部件磨損而導致參數(shù)調(diào)節(jié)失靈，管道積水、扭結、漏氣、接頭松脫，氣源靈，管道積水、扭結、漏氣、接頭松脫，氣源壓力不足等壓力不足等 .l分析和消除引起人機對抗的原因分析和消除引起人機對抗的原因 人機對抗的原因很多，主要包括呼吸機操作的人機對抗的原因很多，主要包括呼吸機操作的問題、病人方面的原因和呼吸機機

21、械方面的原因。問題、病人方面的原因和呼吸機機械方面的原因。由于呼吸機操作不當而引起人機對抗的情況較由于呼吸機操作不當而引起人機對抗的情況較多，故首先應檢查呼吸機通氣模式和參數(shù)的調(diào)節(jié)多，故首先應檢查呼吸機通氣模式和參數(shù)的調(diào)節(jié)是否合適、觸發(fā)靈敏度設置水平是否過高等；其是否合適、觸發(fā)靈敏度設置水平是否過高等；其次是患兒方面的原因，如氣道分泌物堵塞、咳嗽、次是患兒方面的原因，如氣道分泌物堵塞、咳嗽、煩躁不安、疼痛、氣道高反應、原發(fā)病加重或出煩躁不安、疼痛、氣道高反應、原發(fā)病加重或出現(xiàn)并發(fā)癥等；再就是呼吸機機械方面的原因，如現(xiàn)并發(fā)癥等；再就是呼吸機機械方面的原因，如呼吸機的同步性能、呼吸機部件磨損而導致

22、調(diào)節(jié)呼吸機的同步性能、呼吸機部件磨損而導致調(diào)節(jié)失靈、回路管道積水或漏氣、加溫濕化裝置故障、失靈、回路管道積水或漏氣、加溫濕化裝置故障、氣源壓力和氧量不足等氣源壓力和氧量不足等 .l呼吸模式及參數(shù)調(diào)整呼吸模式及參數(shù)調(diào)整 患兒無自主呼吸或雖然有自主呼吸但呼吸患兒無自主呼吸或雖然有自主呼吸但呼吸頻率、幅度和節(jié)律異常，呼吸的無效動作占優(yōu)頻率、幅度和節(jié)律異常，呼吸的無效動作占優(yōu)勢，此時必須由呼吸機控制病人的呼吸頻率、勢，此時必須由呼吸機控制病人的呼吸頻率、幅度和節(jié)律，稱為幅度和節(jié)律，稱為控制呼吸控制呼吸。如果病人的自主。如果病人的自主呼吸仍然存在，但比較微弱，不能靠本身的調(diào)呼吸仍然存在，但比較微弱，不能

23、靠本身的調(diào)節(jié)達到理想的呼吸效果。此時可在患兒吸氣時，節(jié)達到理想的呼吸效果。此時可在患兒吸氣時，給以一定的氣壓，以完成正常的通氣量。這種給以一定的氣壓，以完成正常的通氣量。這種情況下，呼吸機是按照自主呼吸的頻率工作的，情況下，呼吸機是按照自主呼吸的頻率工作的，稱為稱為輔助呼吸或同步呼吸輔助呼吸或同步呼吸。選擇恰當?shù)暮粑?。選擇恰當?shù)暮粑Ｊ胶褪胶?或調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)是改善人機對抗的有或調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)是改善人機對抗的有效措施之一效措施之一 .1、較快呼吸頻率的使用、較快呼吸頻率的使用l 開始時適當增加通氣量和吸入氧濃度，對較開始時適當增加通氣量和吸入氧濃度，對較快消除人機對抗有促進作用快消除人機對抗

24、有促進作用l臨床上常較快呼吸頻率以增加每分通氣量，臨床上常較快呼吸頻率以增加每分通氣量，60次次/分的呼吸頻率，有利于患兒自主呼吸與呼分的呼吸頻率，有利于患兒自主呼吸與呼吸機同步，減少人機對抗，改善通氣效果吸機同步，減少人機對抗，改善通氣效果l過快頻通氣易引起過度通氣，導致呼吸性堿中過快頻通氣易引起過度通氣，導致呼吸性堿中毒；如超過毒；如超過80次次/分，每分通氣量反而下降，分，每分通氣量反而下降，并且因呼氣時間過短，可出現(xiàn)肺內(nèi)氣體滯留并且因呼氣時間過短，可出現(xiàn)肺內(nèi)氣體滯留.2、同步及新的通氣模式、同步及新的通氣模式 近近10年來呼吸機更新迅速年來呼吸機更新迅速,通氣模式不斷增加通氣模式不斷增

25、加,自動化程度不斷提高自動化程度不斷提高,通氣監(jiān)測技術不斷完善通氣監(jiān)測技術不斷完善,通氣通氣策略不斷改進策略不斷改進,更主張由病人自主呼吸觸發(fā)機器進更主張由病人自主呼吸觸發(fā)機器進行輔助通氣行輔助通氣,達到人、機協(xié)調(diào)達到人、機協(xié)調(diào),通過肺力學監(jiān)測機器通過肺力學監(jiān)測機器自動調(diào)節(jié)適應病人呼吸變化自動調(diào)節(jié)適應病人呼吸變化,極大提高了呼吸衰竭極大提高了呼吸衰竭的治療水平的治療水平 安裝同步呼吸觸發(fā)裝置后安裝同步呼吸觸發(fā)裝置后,一旦出現(xiàn)自主呼吸，一旦出現(xiàn)自主呼吸，當氣道壓力及氣流流速改變后機器立即感知當氣道壓力及氣流流速改變后機器立即感知,并按并按預置通氣參數(shù)提供與患兒自主呼吸一致由患兒觸預置通氣參數(shù)提供

26、與患兒自主呼吸一致由患兒觸發(fā)的通氣發(fā)的通氣.l 機器有壓力觸發(fā)及流量觸發(fā)兩類機器有壓力觸發(fā)及流量觸發(fā)兩類,以流量觸發(fā)更為以流量觸發(fā)更為敏感敏感,觸發(fā)敏感度需根據(jù)疾病的具體情況加以不斷觸發(fā)敏感度需根據(jù)疾病的具體情況加以不斷調(diào)整調(diào)整 l常用的觸發(fā)通氣模式有常用的觸發(fā)通氣模式有/、壓力支、壓力支持通氣持通氣()及壓力調(diào)節(jié)容量控制及壓力調(diào)節(jié)容量控制()等等l流量傳感器設置亦有不同流量傳感器設置亦有不同,有在送氣端、呼氣端及有在送氣端、呼氣端及近端近端,近端傳感器靈敏度高近端傳感器靈敏度高,反應時間短反應時間短,同步性較同步性較好好,可排除管內(nèi)壓縮氣體及死腔影響可排除管內(nèi)壓縮氣體及死腔影響l應用同步觸發(fā)

27、功能能保證患兒有效通氣、改善氧應用同步觸發(fā)功能能保證患兒有效通氣、改善氧合、減少呼吸功及能量消耗合、減少呼吸功及能量消耗,減少人機對抗及肺損減少人機對抗及肺損傷傷,亦可提早撤機亦可提早撤機.l常設壓力觸發(fā)為常設壓力觸發(fā)為-1-32,流量觸發(fā)為流量觸發(fā)為13/ l通氣時如無自主呼吸通氣時如無自主呼吸,通氣機按照所通氣機按照所設指令間歇對患兒進行正壓通氣。有自主呼吸設指令間歇對患兒進行正壓通氣。有自主呼吸患兒于患兒于2次通氣間歇期可獲自主呼吸次通氣間歇期可獲自主呼吸,如自主呼如自主呼吸在觸發(fā)時間窗內(nèi)則病兒獲得與自主呼吸一致吸在觸發(fā)時間窗內(nèi)則病兒獲得與自主呼吸一致的強制性通氣的強制性通氣,所得通氣量

28、為指令通氣所得通氣量為指令通氣+自主呼自主呼吸之和吸之和,可保證患兒的有效通氣可保證患兒的有效通氣l過去常將用于撤機前過去常將用于撤機前,目前認為只要目前認為只要有自主呼吸即可用有自主呼吸即可用 .l壓力支持通氣壓力支持通氣()模式模式:用于有自主呼吸患用于有自主呼吸患兒兒,觸發(fā)后閥門打開觸發(fā)后閥門打開,氣流入肺氣流入肺,當壓力達預置水當壓力達預置水平氣流量衰減至峰流量的一定程度時平氣流量衰減至峰流量的一定程度時,壓力回壓力回至基線至基線,供氣終止供氣終止,壓力及觸發(fā)敏感度隨患兒需壓力及觸發(fā)敏感度隨患兒需要調(diào)節(jié)要調(diào)節(jié)l可與或聯(lián)合應用可與或聯(lián)合應用,壓力設置壓力設置需高于需高于,一般設置值的一般

29、設置值的1/2,根據(jù)根據(jù)所需達到的每分鐘通氣量調(diào)正壓力及觸發(fā)敏感所需達到的每分鐘通氣量調(diào)正壓力及觸發(fā)敏感度度l用時呼吸頻率用時呼吸頻率1/等均由患兒決定等均由患兒決定,患兒患兒感到舒適感到舒適,用于自主呼吸較強、通氣量尚不足用于自主呼吸較強、通氣量尚不足者或撤機前者或撤機前 .l容量支持通氣容量支持通氣():為部分支持通氣為部分支持通氣,可看作為壓力調(diào)節(jié)容量控制可看作為壓力調(diào)節(jié)容量控制()與的聯(lián)合與的聯(lián)合l由自主呼吸觸發(fā)由自主呼吸觸發(fā),患兒決定呼吸次數(shù)及患兒決定呼吸次數(shù)及1:,機器監(jiān)測順應性及阻力的變化不斷調(diào)機器監(jiān)測順應性及阻力的變化不斷調(diào)整壓力支持水平整壓力支持水平,使達到預置使達到預置l如

30、如2次呼吸間期超過次呼吸間期超過20,則機器轉為則機器轉為 .l比例輔助通氣比例輔助通氣():為部分支持通氣為部分支持通氣,呼吸呼吸機通過吸氣時瞬間吸氣流速和容積變化判斷瞬機通過吸氣時瞬間吸氣流速和容積變化判斷瞬間吸氣要求的大小間吸氣要求的大小,并產(chǎn)生與患兒吸氣用力成并產(chǎn)生與患兒吸氣用力成比例的壓力比例的壓力l即在無目標容量及壓力情況下放大患兒的吸氣即在無目標容量及壓力情況下放大患兒的吸氣,力使患兒獲得自己支配的呼吸力使患兒獲得自己支配的呼吸,機器配合患兒機器配合患兒,使患兒舒適使患兒舒適l此模式通氣不能用于中樞抑制及心功能不全者此模式通氣不能用于中樞抑制及心功能不全者,當氣管插管有漏氣時機器

31、會出現(xiàn)過渡輔助當氣管插管有漏氣時機器會出現(xiàn)過渡輔助,新新生兒氣管插管無氣囊有漏氣現(xiàn)象故不適宜應用生兒氣管插管無氣囊有漏氣現(xiàn)象故不適宜應用 .1、應用指征：患兒自主呼吸與呼吸機對抗時，、應用指征：患兒自主呼吸與呼吸機對抗時，可考慮使用鎮(zhèn)靜劑。臨床上多用于以下情況：可考慮使用鎮(zhèn)靜劑。臨床上多用于以下情況：患兒煩躁不安，出現(xiàn)人機對抗易造成血壓和患兒煩躁不安，出現(xiàn)人機對抗易造成血壓和顱內(nèi)壓驟然升高，此時應用鎮(zhèn)靜劑使患兒安顱內(nèi)壓驟然升高，此時應用鎮(zhèn)靜劑使患兒安靜入睡，可達到自主呼吸與呼吸機同步靜入睡，可達到自主呼吸與呼吸機同步各種原因引起的抽搐或肌緊張，不僅易加重腦各種原因引起的抽搐或肌緊張，不僅易加重

32、腦損傷，而且可造成氣道壓力突然增加，導致?lián)p傷，而且可造成氣道壓力突然增加，導致氣壓傷發(fā)生，使用鎮(zhèn)靜劑既能控制抽搐，又氣壓傷發(fā)生，使用鎮(zhèn)靜劑既能控制抽搐，又可避免人機對抗，使患兒自主呼吸與呼吸可避免人機對抗，使患兒自主呼吸與呼吸機同步機同步在施行床邊診斷和治療性操作前，為避免患兒在施行床邊診斷和治療性操作前，為避免患兒緊張或掙扎導致人機對抗，可使用鎮(zhèn)靜劑緊張或掙扎導致人機對抗，可使用鎮(zhèn)靜劑 .應用某些通氣模式時應用某些通氣模式時(如反比通氣、允許性高如反比通氣、允許性高碳酸血癥通氣等碳酸血癥通氣等)，有時需要聯(lián)合應用肌松劑，有時需要聯(lián)合應用肌松劑抑制患兒的自主呼吸，以達到改善通氣的目的抑制患兒的

33、自主呼吸，以達到改善通氣的目的患兒疼痛、氣管內(nèi)吸引、或其它一些不良刺激，患兒疼痛、氣管內(nèi)吸引、或其它一些不良刺激，可導致生理應激反應而出現(xiàn)血壓升高、心率增可導致生理應激反應而出現(xiàn)血壓升高、心率增快、或顱內(nèi)壓增高，應用鎮(zhèn)靜劑可減輕或避免快、或顱內(nèi)壓增高，應用鎮(zhèn)靜劑可減輕或避免引起血壓、心率和顱內(nèi)壓的波動引起血壓、心率和顱內(nèi)壓的波動患兒合并肺動脈高壓，由于各種刺激也可發(fā)生患兒合并肺動脈高壓，由于各種刺激也可發(fā)生應激反應而導致肺動脈高壓危象，應用鎮(zhèn)靜劑應激反應而導致肺動脈高壓危象，應用鎮(zhèn)靜劑可預防肺動脈壓力異常增高可預防肺動脈壓力異常增高 . 新新 生生 兒兒 使使 用的用的 鎮(zhèn)鎮(zhèn) 靜靜 和和 止止

34、 痛痛 藥藥 每次劑量每次劑量 用藥頻率用藥頻率 輸注劑量輸注劑量鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜藥氯羥安定氯羥安定咪唑二氮卓咪唑二氮卓 止痛藥止痛藥嗎啡嗎啡芬呔尼芬呔尼 1-2g/kg Every1-2 h 1-2g /kg per h縮寫：縮寫：NP=not practical as a routine in neonates .l刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體，而發(fā)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體，而發(fā)揮天然內(nèi)啡呔的作用揮天然內(nèi)啡呔的作用 ,常規(guī)劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，常規(guī)劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，止痛和呼吸抑制作用止痛和呼吸抑制作用 l通常通過在胃腸外給予會立即起作用通常通過在胃腸外給予會立即起作用,高高峰會在注射后一小時出現(xiàn)。在新生

35、兒持峰會在注射后一小時出現(xiàn)。在新生兒持續(xù)作用可以是續(xù)作用可以是2到到4小時小時 l經(jīng)由膽汁和尿排泄。半衰期在早產(chǎn)兒會經(jīng)由膽汁和尿排泄。半衰期在早產(chǎn)兒會長達長達9個小時個小時 .l一般劑量為，每一般劑量為，每2-6小時可重復。也可以后給小時可重復。也可以后給予持續(xù)靜脈輸入予持續(xù)靜脈輸入l在長時的治療后，某種耐受程度（需要增加劑在長時的治療后，某種耐受程度（需要增加劑量）應該被預料到。這樣，停藥需要逐步進行，量）應該被預料到。這樣，停藥需要逐步進行，每天減少每天減少10%至至20%的劑量的劑量 l嚴重呼吸抑制，胃腸運動減弱，甚至的尿潴留嚴重呼吸抑制，胃腸運動減弱，甚至的尿潴留都必須預見和考慮到，嗎

36、啡的這些作用可以通都必須預見和考慮到，嗎啡的這些作用可以通過給予納洛酮解除，劑量為：過給予納洛酮解除，劑量為：0.1mg/kg。 .l一種合成的鴉片已經(jīng)應用于麻醉，在新生兒成一種合成的鴉片已經(jīng)應用于麻醉，在新生兒成為一種廣泛應用的止痛劑為一種廣泛應用的止痛劑 l效力是嗎啡的八十倍而且很少有呼吸抑制和心效力是嗎啡的八十倍而且很少有呼吸抑制和心血管作用血管作用 l給予大的劑量時，它能引起胸壁僵硬。幸好這給予大的劑量時，它能引起胸壁僵硬。幸好這和其它作用一樣可以通過納絡銅拮抗和其它作用一樣可以通過納絡銅拮抗 l作用非?？?，然而它的持續(xù)作用時間比嗎啡短作用非常快，然而它的持續(xù)作用時間比嗎啡短得多（得多

37、（1-2小時）小時） l當短期使用時可定期（每當短期使用時可定期（每1-2小時）靜脈給予小時）靜脈給予1-2g/kg .l是具有抗焦慮、催眠、抗驚撅、肌松和遺忘效是具有抗焦慮、催眠、抗驚撅、肌松和遺忘效應應 l通過口給藥吸收迅速，但肌注時則不規(guī)則通過口給藥吸收迅速，但肌注時則不規(guī)則 l半衰期早產(chǎn)兒半衰期早產(chǎn)兒75小時，足月兒小時，足月兒30小時，在肝代小時，在肝代謝，代謝產(chǎn)物緩慢地通過尿排出謝，代謝產(chǎn)物緩慢地通過尿排出 l能引起呼吸抑制，消除人機對抗能引起呼吸抑制，消除人機對抗l每每6小時給予小時給予0.10-0.25mg/kg能有長時的鎮(zhèn)靜能有長時的鎮(zhèn)靜作用作用 .l它的效力是它的效力是Di

38、azipam的兩倍的兩倍 l它起效快（它起效快（5-6分鐘），分鐘），作用可持續(xù)作用可持續(xù)26小時小時l快速注射可能產(chǎn)生呼吸暫停和血壓下降，緩慢快速注射可能產(chǎn)生呼吸暫停和血壓下降，緩慢注射這種副作用比安定弱得多注射這種副作用比安定弱得多 ，避免，避免與其他與其他麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥劑合用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥劑合用 l比其它的苯二氮類有更大的遺忘效應。（在新比其它的苯二氮類有更大的遺忘效應。（在新生兒不清楚）生兒不清楚）l常通過靜脈和肌肉給予，劑量為常通過靜脈和肌肉給予，劑量為0.1mg/kg，需要時每需要時每2-4小時重復給予小時重復給予 .l有很強的抗驚撅作用，起效快，持續(xù)作用時間有很強

39、的抗驚撅作用，起效快，持續(xù)作用時間長（長（3-24小時）小時）l它具有低發(fā)生率的毒性效應。但在新生兒使用它具有低發(fā)生率的毒性效應。但在新生兒使用的經(jīng)驗有限的經(jīng)驗有限l有呼吸暫停、嗜睡、和運動失調(diào)的發(fā)生有呼吸暫停、嗜睡、和運動失調(diào)的發(fā)生l胃腸道外的制劑每毫克胃腸道外的制劑每毫克Lorazepam需需5mg的的苯甲酰乙醇；在某些情況下，這個因素是很重苯甲酰乙醇；在某些情況下，這個因素是很重要的。要的。l通常是胃腸道外給藥，劑量通常是胃腸道外給藥，劑量0.05-0.1mg/kg,根根據(jù)療效每據(jù)療效每4-12個小時重復一次，它可以聯(lián)合應個小時重復一次，它可以聯(lián)合應用嗎啡和芬呔尼用嗎啡和芬呔尼 . 新新 生生 兒兒 神神 經(jīng)經(jīng) 肌肌 肉肉 阻阻 滯滯 劑劑 開始劑量開始劑量 用藥頻率用藥頻率 輸輸注劑量注劑量.l是一種長效的神經(jīng)肌肉阻滯競爭劑，是經(jīng)常應是一種長效的神經(jīng)肌肉阻滯競爭劑，是經(jīng)常應用于新生兒的肌松劑用于新生兒的肌松劑 l通過競爭突觸前膜的乙酰膽堿受體而通