膀胱癌診斷治療指南

1、.膀胱癌診斷治療指南膀胱癌診斷治療指南.膀胱腫瘤的診療指南膀胱腫瘤的診療指南 膀胱癌膀胱癌診斷和治療方法的選擇與統(tǒng)一 有利于膀胱癌各種診治方式的效果判定 有利于各地區(qū)膀胱癌診治結(jié)果的比較 提高膀胱癌的診療水平，維護患者的利益提高膀胱癌的診療水平，維護患者的利益. Evidence-Based-Medicine的原理的原理 多中心性的研究匯總多中心性的研究匯總 5-10年，臨床論文的結(jié)果分析年，臨床論文的結(jié)果分析制定原則制定原則.關(guān)于內(nèi)容關(guān)于內(nèi)容1、 前言前言2、 流行病學和病因?qū)W流行病學和病因?qū)W3、 組織病理學組織病理學 4、 診斷診斷5、 非肌層浸潤性膀胱癌的治療非肌層浸潤性膀胱癌的治療6、

2、 肌層浸潤性膀胱癌的治療肌層浸潤性膀胱癌的治療7、 尿流改道尿流改道8、 放療與化療放療與化療9、 生活質(zhì)量、預后與隨訪生活質(zhì)量、預后與隨訪10、膀胱非尿路上皮癌、膀胱非尿路上皮癌.關(guān)于概念關(guān)于概念 表淺性腫瘤（表淺性腫瘤（Superficial） 非肌層浸潤腫瘤（非肌層浸潤腫瘤（Non-Muscle-Invasive） 移行細胞癌移行細胞癌 （Transitional Cell） 尿路上皮癌（尿路上皮癌（Urothelium）.前前 言言 引用文獻約引用文獻約 342條條 其中國內(nèi)其中國內(nèi)41條，占條，占12.0%.流行病與病因?qū)W流行病與病因?qū)W 流行病學流行病學 發(fā)病率、死亡率、自然病程發(fā)病

3、率、死亡率、自然病程 2002年我國膀胱癌發(fā)病率年我國膀胱癌發(fā)病率 男萬，女萬男萬，女萬 男性男性:居全身腫瘤第居全身腫瘤第8位位 女性女性:居全身腫瘤第居全身腫瘤第12位位 病因與致病危險因素病因與致病危險因素 職業(yè)、環(huán)境、職業(yè)、環(huán)境、吸煙吸煙、致癌物、致癌物(芳香胺類芳香胺類)、遺傳、基、遺傳、基因因引用文獻較多.組織病理學組織病理學分級分級 WHO 1973 WHO/ISUP 1998,WHO 2004 乳頭狀瘤乳頭狀瘤 乳頭狀瘤乳頭狀瘤 尿路上皮癌尿路上皮癌 1級，分化良好級，分化良好 乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤 乳頭狀乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮

4、腫瘤低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤 尿路上皮癌尿路上皮癌 2級，中度分化級，中度分化 低級別乳頭狀尿路上皮癌低級別乳頭狀尿路上皮癌 高級別乳頭狀尿路上皮癌高級別乳頭狀尿路上皮癌 尿路上皮癌尿路上皮癌3級，分化不良級，分化不良 * * 新的分類主要基于光鏡新的分類主要基于光鏡下的顯微組織特征下的顯微組織特征,相關(guān)形態(tài)特相關(guān)形態(tài)特征和組織結(jié)構(gòu)征和組織結(jié)構(gòu).組織病理學組織病理學分期分期UICC 2002 TNM.推推 薦薦 意意 見見膀胱癌分期系統(tǒng)：推薦采用膀胱癌膀胱癌分期系統(tǒng)：推薦采用膀胱癌2002 第第6版版 TNM分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)(UICC)。2. 膀胱癌分級系統(tǒng)：在證明新的膀胱癌分級系統(tǒng)：在證明

5、新的WHO分級分級 法比法比WHO 1973分級法更合理之前，可以分級法更合理之前，可以 同時使用同時使用WHO 1973和和WHO 2004分級法。分級法。組織病理學組織病理學分期分期.診診 斷斷 早期檢測與癥狀早期檢測與癥狀 體格檢查體格檢查 影像學檢查：影像學檢查：超聲、超聲、IVU、CT/MRI、 尿細胞學尿細胞學 其它標記物：其它標記物： NMP22、端粒酶、端粒酶、 膀胱鏡膀胱鏡/活檢活檢 診斷性電切診斷性電切 熒光膀胱鏡熒光膀胱鏡.膀胱腫瘤臨床表現(xiàn)疾病癥狀(1) 血尿：無痛性肉眼血尿是最常見的癥狀，有80%以上的病人可以出現(xiàn)，其中17%者血尿嚴重，但也有15%者可能開始僅有鏡下血

6、尿。血尿多為全程，間歇性發(fā)作，也可表現(xiàn)為初始血尿或終末血尿，部分病人可排出血塊或腐肉樣組織。血尿持續(xù)的時間，出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、范圍、形態(tài)有一定關(guān)系，但不一定成正比。原位癌常表現(xiàn)為鏡下血尿，膀胱臍尿管癌血尿可以不明顯。非尿路上皮來源的膀胱腫瘤如果病變沒有穿透膀胱粘膜，可以沒有血尿。(2) 膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛，約占10%，與廣泛分布的原位癌和浸潤性膀胱癌有關(guān)，尤其病變位于膀胱三角區(qū)時。故長期不能痊愈的“膀胱炎”應警惕膀胱癌可能，尤其是原位癌。(3) 尿流梗阻癥狀：腫瘤較大、膀胱頸部位的腫瘤及血塊堵塞均可引起排尿不暢甚至尿潴留。腫瘤浸潤輸尿管口可引起上尿路梗阻，出現(xiàn)

7、腰痛、腎積水和腎功能損害。.膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)(4) 晚期腫瘤表現(xiàn)：晚期腫瘤侵犯膀胱周圍組織、器官或有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時導致膀胱區(qū)疼痛、尿道陰道瘺、下肢水腫等相應癥狀，遠處轉(zhuǎn)移時也可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官功能受損、骨痛及惡液質(zhì)等表現(xiàn)。(5) 腫瘤較大時，采用陰道或直腸雙合觸診可捫及包塊，但該方法不夠精確，加上雙合觸診未必能檢查到膀胱所有部位，松弛不佳的腹壁更是難以檢查清楚，近年隨著影像學的進步，此項檢查已少用。.推推 薦薦 意意 見見 1膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常 規(guī)、規(guī)、B超、尿脫落細胞學、超、尿脫落細胞學、IVU檢查及胸片。檢查及胸片。2對所有考慮

8、膀胱癌的患者應行膀胱鏡檢查及病對所有考慮膀胱癌的患者應行膀胱鏡檢查及病 理活檢或診斷性理活檢或診斷性TUR。3對懷疑原位癌、尿脫落細胞學陽性而無明確粘對懷疑原位癌、尿脫落細胞學陽性而無明確粘 膜異常者應考慮隨機活檢。膜異常者應考慮隨機活檢。4對肌層浸潤性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇對肌層浸潤性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇 盆腔盆腔CT/MRI、骨掃描。、骨掃描。診診 斷斷.治治 療療 非肌層浸潤腫瘤的治療 肌層浸潤性腫瘤的治療 尿流改道.非肌層浸潤腫瘤的治療非肌層浸潤腫瘤的治療 危險因素危險因素 手術(shù)手術(shù) TUR（基底肌層活檢）（基底肌層活檢） 再次（再次（T1腫瘤？）腫瘤？） 激光、光動力激光、光動

9、力 輔助治療輔助治療灌注灌注.根據(jù)復發(fā)風險及預后的不同，非肌層浸潤膀胱癌分為以下根據(jù)復發(fā)風險及預后的不同，非肌層浸潤膀胱癌分為以下3組：組：低危低危非肌層浸潤膀胱癌：單發(fā)、非肌層浸潤膀胱癌：單發(fā)、Ta、G1（低級別尿路（低級別尿路 上皮癌）、直徑上皮癌）、直徑3cm等等.灌注治療灌注治療 化療化療 即刻（強調(diào)）即刻（強調(diào)） 單次（低危）單次（低危） 早期（概念）早期（概念） 維持維持 免疫免疫 BCG 劑量、療程、副反應、適應癥？劑量、療程、副反應、適應癥？ 其它免疫調(diào)節(jié)劑其它免疫調(diào)節(jié)劑 高危腫瘤的灌注高危腫瘤的灌注 復發(fā)、復發(fā)、Tis、T1G3、所有腫瘤患者術(shù)后均建議灌注治療所有腫瘤患者術(shù)后

10、均建議灌注治療.推推 薦薦 意意 見見 1. TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤膀胱癌的主要治療手段。術(shù)是非肌層浸潤膀胱癌的主要治療手段。2. 對低危的非肌層浸潤膀胱癌，術(shù)后可只進行單劑即刻對低危的非肌層浸潤膀胱癌，術(shù)后可只進行單劑即刻 膀胱灌注化療，而無需維持膀胱灌注治療。膀胱灌注化療，而無需維持膀胱灌注治療。3. 對中、高危的非肌層浸潤膀胱癌，術(shù)后單劑即刻膀胱對中、高危的非肌層浸潤膀胱癌，術(shù)后單劑即刻膀胱 灌注化療后，應進行后續(xù)化療藥物或灌注化療后，應進行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治維持灌注治 療。療。4. 對高危的非肌層浸潤膀胱癌，首選對高危的非肌層浸潤膀胱癌，首選BCG膀胱灌注治療膀胱灌注治

11、療 （至少維持（至少維持1年）。年）。5膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤膀胱癌（如：腫瘤進膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤膀胱癌（如：腫瘤進 展、腫瘤多次復發(fā)、展、腫瘤多次復發(fā)、Tis和和T1G3腫瘤經(jīng)腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱及膀胱 灌注治療無效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù)。灌注治療無效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù)。灌灌 注注 治治 療療.肌層浸潤腫瘤的治療肌層浸潤腫瘤的治療 根治性膀胱切除根治性膀胱切除 適應癥：適應癥： 浸潤性腫瘤（浸潤性腫瘤（T2a-T4a, N0-X, M0） 高危非浸潤腫瘤（高危非浸潤腫瘤（G3、Tis、高復發(fā)）、高復發(fā)） 尿道切除、淋巴清掃、手術(shù)方式尿道切除、淋巴清掃、

12、手術(shù)方式.肌層浸潤腫瘤的治療肌層浸潤腫瘤的治療 保留膀胱手術(shù)保留膀胱手術(shù) TUR： T2a？ 部分切除部分切除 無手術(shù)條件（全身狀態(tài)、尿道狹窄、憩室等）無手術(shù)條件（全身狀態(tài)、尿道狹窄、憩室等） 強調(diào)輔助治療強調(diào)輔助治療.推推 薦薦 意意 見見1對于肌層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除對于肌層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除 術(shù)，并同時進行淋巴結(jié)清掃。術(shù)，并同時進行淋巴結(jié)清掃。2可根據(jù)標本切緣情況決定是否行尿道切除術(shù)。可根據(jù)標本切緣情況決定是否行尿道切除術(shù)。3特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔細特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔細 選擇，應輔以放、化療，并密切隨訪。選擇，應輔以放、化療，并密切隨訪。

13、肌層浸潤腫瘤的治療肌層浸潤腫瘤的治療.尿流改道尿流改道 不可控尿流改道不可控尿流改道 可控尿流改道可控尿流改道 可控貯尿囊、利用肛門術(shù)式可控貯尿囊、利用肛門術(shù)式 正位（原位）膀胱正位（原位）膀胱 按照病人的按照病人的具體情況具體情況，結(jié)合患者的要求及，結(jié)合患者的要求及術(shù)者的經(jīng)術(shù)者的經(jīng)驗驗認真加以選擇，將采取何種術(shù)式進行治療術(shù)前要認真加以選擇，將采取何種術(shù)式進行治療術(shù)前要告知告知患者患者，并且外科醫(yī)生要和患者溝通意見一致后再決定手，并且外科醫(yī)生要和患者溝通意見一致后再決定手術(shù)方式。術(shù)方式。 .推推 薦薦 意意 見見 泌尿外科醫(yī)師應與患者充分溝通，取得一致泌尿外科醫(yī)師應與患者充分溝通，取得一致 意

14、見后再決定尿流改道術(shù)式，應重視保護意見后再決定尿流改道術(shù)式，應重視保護腎腎 功能、提高患者生活質(zhì)量。功能、提高患者生活質(zhì)量。2. 不可控尿流改道術(shù)推薦使用回腸膀胱術(shù)。不可控尿流改道術(shù)推薦使用回腸膀胱術(shù)。3. 原位新膀胱術(shù)推薦使用回腸原位新膀胱術(shù)。原位新膀胱術(shù)推薦使用回腸原位新膀胱術(shù)。4. 原位新膀胱術(shù)術(shù)前男性患者應常規(guī)行前列腺原位新膀胱術(shù)術(shù)前男性患者應常規(guī)行前列腺 尿道組織活檢，女性應行膀胱頸活檢，或者尿道組織活檢，女性應行膀胱頸活檢，或者 術(shù)中行冰凍切片檢查，術(shù)后要定期行尿道鏡術(shù)中行冰凍切片檢查，術(shù)后要定期行尿道鏡 檢和尿脫落細胞學檢查。檢和尿脫落細胞學檢查。尿尿 流流 改改 道道.化化 療

15、療 新輔助化療新輔助化療 術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療 轉(zhuǎn)移性腫瘤的化療轉(zhuǎn)移性腫瘤的化療 動脈導管化療動脈導管化療 化療方案：化療方案：MVAC，GC、.放放 療療 根治性放療根治性放療 輔助性放療輔助性放療 姑息性放療姑息性放療.推推 薦薦 意意 見見 1化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。2全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標準治療。全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標準治療。3化療應選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，化療應選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，MVAC 方案和方案和GC方案為一線化療方案。方案為一線化療方案。4化療或放療可作為根治性手術(shù)的選擇性替代化療或放療可作為根治性手術(shù)的

16、選擇性替代 方式，但療效次于根治性手術(shù)。方式，但療效次于根治性手術(shù)。5聯(lián)合放化療有可能提高保留膀胱的可能性，聯(lián)合放化療有可能提高保留膀胱的可能性， 但應密切隨訪。但應密切隨訪。放放 療療.生活質(zhì)量生活質(zhì)量 生活質(zhì)量測定表生活質(zhì)量測定表 非浸潤腫瘤非浸潤腫瘤 灌注的影響灌注的影響 浸潤性腫瘤浸潤性腫瘤 根治術(shù)后改道根治術(shù)后改道.預后與隨訪預后與隨訪 非浸潤腫瘤隨訪非浸潤腫瘤隨訪膀胱鏡膀胱鏡 預后預后 EORTC EORTC表表.影響因子影響因子 復發(fā)復發(fā) 進展進展腫瘤數(shù)目腫瘤數(shù)目 單發(fā)單發(fā) 0 027 3 38 6 3腫瘤大小腫瘤大小3cm 3 3既往復發(fā)率既往復發(fā)率原發(fā)原發(fā) 0 01 2 21

17、 4 2T分期分期Ta 0 0T1 1 4原位癌原位癌無無 0 0有有 1 6 分級分級G1 0 0G2 1 0G3 2 5總分總分 017 023.評分評分 1年的復發(fā)概率年的復發(fā)概率 5年的復發(fā)概率年的復發(fā)概率 0 15% (10%19%) 31% (24%37%) 14 24% (21%26%) 46% (42%49%) 59 38% (35%41%) 62% (58%65%) 1017 61% (55%67%) 78% (73%84%)表3評分評分 1年的進展概率年的進展概率 5年的進展概率年的進展概率0 0.2% (0.0%0.7%) 0.8% (0%1.7%) 26 1.0% (0

18、.4%1.6%) 6.0% (5%8%) 713 5.0% (4.0%7.0%) 17% (14%20%) 1423 17% (10%24%) 45% (35%55%)Sylvester RJ, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol. 2006;4

19、9(3):466-477.推推 薦薦 意意 見見1所有患者應以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù)所有患者應以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù) 后后3個月接受第一次復查。個月接受第一次復查。2低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則 9個月后進行第二次隨訪，此后改為每年一個月后進行第二次隨訪，此后改為每年一 次直至次直至5年。年。3高危腫瘤患者前高危腫瘤患者前2年中每年中每3個月隨訪一次，第個月隨訪一次，第 三年開始每三年開始每6個月隨訪一次，第五年開始每個月隨訪一次，第五年開始每 年隨訪一次直至終身。年隨訪一次直至終身。4中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由 個體的預后因素決定。個體的預后因素決定。非肌層浸潤腫瘤的隨訪.推推 薦薦 意意 見見 1根治性膀胱切除術(shù)后患者應該進行終身隨訪。根治性膀胱切除術(shù)后患者應該進行終身隨訪。2隨訪間隔：隨訪間隔：pT1期每年期每年1次，次，pT2期每期每6月月1次，次， pT3期每期每3月月1次。次。3隨訪內(nèi)容應包括體格檢查、血液生化檢查、隨訪內(nèi)容應包括體格檢查、血液生化檢查、 胸部胸部X線片檢查和線片檢查和B超檢查（包括肝、腎