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1、編號： 危險化學品經(jīng)營許可證申請表申請企業(yè)全稱 注冊地址 倉儲地址 法定代表人(主要負責人) 電 話 經(jīng) 辦 人 電話 填報日期 杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 制樣二一二年十一月申請單位名稱注冊地址郵政編碼注冊所在區(qū)域市縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)經(jīng)營地址產(chǎn)權(quán)是否進入市場所在區(qū)域市縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)法人類型法定代表人(主要負責人)手 機經(jīng)濟性質(zhì)申請經(jīng)營方式倉儲經(jīng)營帶儲存經(jīng)營不帶儲存經(jīng)營（批發(fā)無倉儲經(jīng)營）不帶儲存經(jīng)營（店面零售經(jīng)營）企業(yè)類別是否經(jīng)營汽油加油站的企業(yè)是否從事危險化學品經(jīng)營活動的中央企業(yè)所屬省市級、設(shè)區(qū)的市級公司（分公司是否帶有儲存設(shè)施（構(gòu)成重大危險源）經(jīng)營的企業(yè)無重大危險源 有重大危

2、險源企業(yè)網(wǎng)址企業(yè)郵箱主管單位工商登記機 關(guān)工 商注冊號安全主管人電 話傳 真職工人數(shù)技術(shù)管理人 數(shù)安全管理人 數(shù)注冊資本 萬元固定資產(chǎn)萬元上 年銷售額萬元儲存地址1倉庫建筑面積 m2儲罐儲存能力 m3堆場堆場面積m2儲存所在區(qū)域市縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)儲存地址2倉庫建筑面積 m2儲罐儲存能力 m3堆場堆場面積m2所在區(qū)域市縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)成品油零售證號發(fā)證日期發(fā)證單位成品油批發(fā)證號發(fā)證日期發(fā)證單位安全評價機構(gòu)名稱安全評價報告編號主要管理制度名稱主要安全設(shè)施工、器具配備情況名稱型號、規(guī)格數(shù)量狀況備注申請倉儲經(jīng)營危險化學品范圍品名類別儲存數(shù)量儲存單位非藥品類易制毒品劇毒化學品易制爆化學品成品油申請帶儲存經(jīng)營危險化學品范圍品名類別儲存數(shù)量儲存單位非藥品類易制毒品劇毒化學品易制爆化學品成品油申請不帶儲存經(jīng)營危險化學品范圍品名類別非藥品類易制毒品劇毒化學品易制爆化學品成品油備注經(jīng)營單位法定代表人或負責人意見：簽名： 年 月 日經(jīng)營單位承諾:我單位所提供資料真實有效,并承擔相應(yīng)法律責任。 簽名： 年 月 日以上由申請企業(yè)填寫縣級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局意見： 年 月 日（章）批準

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