心肌梗死的護理

1、 全球快餐業(yè)巨頭麥當(dāng)勞 公司董事長兼首席執(zhí)行 官吉姆坎塔盧波在2004 年4月19日凌晨猝死于家 中，最終死因為心臟病 突發(fā)，享年60歲20062006年年1212月月2020日，日，7272歲的中歲的中國著名相聲演員馬季在家因國著名相聲演員馬季在家因心臟病突發(fā)去逝。心臟病突發(fā)去逝。直擊猝死?。埧岬氖聦崳┤绻茉缙谠\斷，結(jié)局會是什么呢？心肌梗死劉德線 概概 述述心肌梗死（心肌梗死（myocardial Infarction)myocardial Infarction)是心肌缺血性壞死。是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血

2、急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久嚴重而持久地急性缺血導(dǎo)致心地急性缺血導(dǎo)致心肌肌壞死壞死。 臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。 概概 述述1.1.男性多于女性，女性發(fā)病較晚。男性多于女性，女性發(fā)病較晚。2.2.60%60%89%89%的病人伴有或在發(fā)病前有高血壓，近半數(shù)病的病人伴有或在發(fā)病前有高血壓，近半數(shù)病人以往

3、有心絞痛。人以往有心絞痛。3.3.吸煙、肥胖、糖尿病和缺少體力活動者較易患病。吸煙、肥胖、糖尿病和缺少體力活動者較易患病。4.4.春、冬季發(fā)病較多。春、冬季發(fā)病較多。5.5.發(fā)病時大多無明顯誘因，常在安靜或睡眠時發(fā)??；部分病發(fā)病時大多無明顯誘因，常在安靜或睡眠時發(fā)病；部分病人發(fā)病于劇烈體力勞動、精神緊張或飽餐之后。人發(fā)病于劇烈體力勞動、精神緊張或飽餐之后。 概概 述述心肌梗死死亡率心肌梗死死亡率Pre-CCUEra入入 re-CCUEraCCUEraCCUEraReperfusionEraReperfusionEra0 01010202030304040Short-Term Mortality

4、 (%)hort-Term Mortality (%)303015156.56.5短期死亡率（%）前ICU時代ICU監(jiān)護時代再灌注時代病因和發(fā)病機制 基本病因：冠狀動脈粥樣硬化基本病因：冠狀動脈粥樣硬化+ +血栓形成血栓形成 冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化+ +供血急劇減少或中斷供血急劇減少或中斷1h1h以上以上 促使斑塊破裂出血和血栓形成的誘因：促使斑塊破裂出血和血栓形成的誘因： 1.1.晨起晨起6 6時時1212時，交感神經(jīng)活動，冠狀動脈張力增高時，交感神經(jīng)活動，冠狀動脈張力增高 2. 2.飽餐后飽餐后 3. 3.重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便重體力活動、情緒過分激動、血壓

5、劇升或用力大便 4. 4.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常病理病理 一、冠狀動脈病變一、冠狀動脈病變 冠狀動脈粥樣硬化，管腔內(nèi)血栓形成，致管腔完全閉塞冠狀動脈粥樣硬化，管腔內(nèi)血栓形成，致管腔完全閉塞冠狀動脈病變與梗死部位：冠狀動脈病變與梗死部位： 1 1左前降支閉塞左前降支閉塞 左室前壁、心尖部、下側(cè)左室前壁、心尖部、下側(cè) 壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 2 2右冠閉塞右冠閉塞 左心室膈面、后間隔和右心室梗左心室膈面、后間隔和右心室梗 死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 3 3左回旋支閉塞左回旋

6、支閉塞 左心室高側(cè)壁、膈面和左左心室高側(cè)壁、膈面和左 心房梗死。心房梗死。 4 4左主干閉塞左主干閉塞 左心室廣泛梗死。左心室廣泛梗死。病理病理二、心肌病變二、心肌病變冠狀動脈閉塞后冠狀動脈閉塞后202030min30min，其供血的心肌即有少數(shù)壞死，其供血的心肌即有少數(shù)壞死1 12h2h之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、 水水腫，伴有多量炎癥細胞浸潤。腫，伴有多量炎癥細胞浸潤。以后壞死的心肌纖維逐漸融解，漸有肉芽組織形成。以后壞死的心肌纖維逐漸融解，漸有肉芽組織形成。1 12 2周后壞死組織開始吸收并逐漸纖維化，在周后壞死組織開始吸收并逐

7、漸纖維化，在6 68 8周形成瘢周形成瘢痕愈合。痕愈合。動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血急性心?；颊呶ｋU性評估急性心?；颊呶ｋU性評估 心肌梗塞患者死亡率隨心梗面積的增大而增加，心肌梗塞患者死亡率隨心梗面積的增大而增加，如患者伴有以下情況，則屬于高?；颊呷缁颊甙橛幸韵虑闆r，則屬于高?；颊? : 女性女性 高齡（高齡（7070歲）歲） 既往梗死史既往梗死史 心房顫動心房顫動 前壁心肌梗死前壁心肌梗死 肺部羅音肺部羅音 低血壓低血壓 竇性心動過速竇性心動過速 糖尿病糖尿病臨床表現(xiàn) 一、先兆一、先兆 多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心絞多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心絞痛等前趨癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛

8、或原有心絞痛等前趨癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最多見。痛加重最多見。1 1疼痛：最先出現(xiàn)，程度較重，持續(xù)時間疼痛：最先出現(xiàn)，程度較重，持續(xù)時間30min30min，煩躁不，煩躁不 安、出汗、恐懼、瀕死感。部分人疼痛位于上腹部，安、出汗、恐懼、瀕死感。部分人疼痛位于上腹部， 常誤診為急腹癥。少數(shù)無胸痛，開始即表現(xiàn)為急性心常誤診為急腹癥。少數(shù)無胸痛，開始即表現(xiàn)為急性心 衰或休克。衰或休克。2 2全身癥狀：發(fā)熱、心動過速，全身癥狀：發(fā)熱、心動過速，WBC WBC ，血沉加快；，血沉加快；3 3胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣等；胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣等；4

9、4心律失常：室性最多見，可引起室顫。傳導(dǎo)阻滯也較多見。心律失常：室性最多見，可引起室顫。傳導(dǎo)阻滯也較多見。5 5低血壓和休克：心源性。低血壓和休克：心源性。6 6心力衰竭：主要為急性左心衰。右室梗死出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)心力衰竭：主要為急性左心衰。右室梗死出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)伴伴 血壓下降。血壓下降。 二、癥狀臨床表現(xiàn) 三、體三、體 征征心臟體征：心臟體征：心臟濁音界可輕增大；心率增快或減慢；可心臟濁音界可輕增大；心率增快或減慢；可出出 現(xiàn)奔馬律；粗糙的收縮其雜音或伴有收縮中現(xiàn)奔馬律；粗糙的收縮其雜音或伴有收縮中 晚期喀喇音；可有各種心律失常。晚期喀喇音；可有各種心律失常。血血 壓：壓：除早期血壓增高，幾乎

10、所有患者都有血壓下降除早期血壓增高，幾乎所有患者都有血壓下降 其其 它：它：心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)體征。心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)體征。 實驗室和其他檢查 一、心電圖一、心電圖特征性改變特征性改變1. 1. STEMI(STEMI(急性急性STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 ) )者者ECGECG特點為：特點為：STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高心肌損傷區(qū)心肌損傷區(qū)病理性病理性QQ波波透壁壞死區(qū)透壁壞死區(qū)T T波倒置波倒置心肌缺血區(qū)心肌缺血區(qū)2. NSTEMI(2. NSTEMI(非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 ) )者者ECGECG特點為：特點為：無病理性無病理

11、性Q Q波，波，STST段普遍壓低段普遍壓低0.1mv0.1mv，或有對稱性，或有對稱性T T波倒置。波倒置。無病理性無病理性Q Q波，也無波，也無STST段變化，僅有段變化，僅有T T波倒置。波倒置。動態(tài)性改變動態(tài)性改變STEMISTEMI：急性ST段抬高性心肌梗死 起病數(shù)小時內(nèi)：可無異常起病數(shù)小時內(nèi)：可無異常/ /異常高大兩肢不對稱的異常高大兩肢不對稱的T T波；波；數(shù)小時后：數(shù)小時后：STST段弓背向上抬高，與直立段弓背向上抬高，與直立T T波形成單相曲線，波形成單相曲線， 數(shù)小時至兩天出現(xiàn)病理性數(shù)小時至兩天出現(xiàn)病理性QQ波同時波同時R R波減低波減低 急性期急性期；數(shù)日至兩周：抬高的數(shù)

12、日至兩周：抬高的STST段逐漸回到基線水平，段逐漸回到基線水平，T T波變?yōu)槠教共ㄗ優(yōu)槠教?或倒置或倒置亞急性期亞急性期；數(shù)周至數(shù)月后：數(shù)周至數(shù)月后：T T波呈形波呈形V V倒置，雙肢對稱，波谷尖銳，倒置，雙肢對稱，波谷尖銳， 慢性期慢性期。NSTEMINSTEMI：非ST段抬高性心肌梗死 首先出現(xiàn)首先出現(xiàn)STST段普遍壓低，繼而段普遍壓低，繼而T T波倒置加深呈對稱性型，始波倒置加深呈對稱性型，始終不出現(xiàn)病理性終不出現(xiàn)病理性Q Q波，波，STSTT T改變持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后恢復(fù)。改變持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后恢復(fù)。T T波改變在波改變在1616個月內(nèi)恢復(fù)。個月內(nèi)恢復(fù)。二、放射性核素檢查二、放射性核素檢查

13、 用用9999TCTC焦磷酸鹽或焦磷酸鹽或201201T1T1作作心肌顯像，陽性率達心肌顯像，陽性率達100%.100%.判斷心室功能、診判斷心室功能、診斷梗死后造成室壁運動失調(diào)和室壁瘤。斷梗死后造成室壁運動失調(diào)和室壁瘤。三、超聲心動圖三、超聲心動圖 四、實驗室檢查四、實驗室檢查 1.WBC 1.WBC，ERYERY，CRPCRP 2.2.血心肌壞死標(biāo)記物血心肌壞死標(biāo)記物: :肌鈣蛋白肌鈣蛋白 CKCK的同工酶的同工酶CK-MBCK-MB源于心臟，其診斷敏感性和特源于心臟，其診斷敏感性和特異性均極高。異性均極高。 急性心肌梗死并發(fā)癥心律失常心包炎治療 STEMISTEMI原則原則： 盡快恢復(fù)盡

14、快恢復(fù)心肌的血液灌注，心肌的血液灌注，挽救挽救瀕死的心肌、防瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復(fù)癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。后還能保持盡可能多的有功能的心肌。院前急救院前急救盡可能縮短病人就診延誤的時間盡可能縮短病人就診延誤的時間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運所用和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運所用的時間的時間及時給予相關(guān)的急救措施及時給予相關(guān)的急救措施一、監(jiān)護和一般

15、治療一、監(jiān)護和一般治療1 1休息：臥床休息。休息：臥床休息。2 2監(jiān)測：心電、血壓和呼吸，密切觀察心律、心率、血壓和監(jiān)測：心電、血壓和呼吸，密切觀察心律、心率、血壓和心心 功能的變化，適時采取治療措施；功能的變化，適時采取治療措施；3 3吸氧：有呼吸困難和發(fā)紺者，最初幾日可間斷或持續(xù)吸氧；吸氧：有呼吸困難和發(fā)紺者，最初幾日可間斷或持續(xù)吸氧；4 4護理：活動量指導(dǎo)；護理：活動量指導(dǎo)；5 5建立靜脈通道建立靜脈通道6 6阿司匹林：阿司匹林：150300mg150300mg即服，即服，3 3日后改為日后改為75150mg/75150mg/日日 長期服用。長期服用。二、解除疼痛二、解除疼痛 可選用嗎啡

16、或哌替啶止痛?？蛇x用嗎啡或哌替啶止痛。 三、再灌注心肌三、再灌注心肌 介入治療（介入治療（PCIPCI） 溶栓療法：起病時間溶栓療法：起病時間12h12h，年齡，年齡7550%50%（3 3）2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常（4 4）血清）血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（酶峰值提前出現(xiàn)（14h14h內(nèi)）內(nèi)）冠狀動脈造影可直接判斷冠脈是否再通冠狀動脈造影可直接判斷冠脈是否再通四四 、消除心律失常、消除心律失常1.室顫或持續(xù)多形室速電除顫或復(fù)律2.室性期前收縮或室性心動過速利多卡因或胺碘酮。3.緩慢心律失常阿托品。4.第2、3度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動力學(xué)障礙臨時起搏器。5

17、.室上速藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)。五、控制休克五、控制休克 1 1補充血容量補充血容量 補液補液 2 2應(yīng)用升壓藥應(yīng)用升壓藥 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 3 3應(yīng)用血管擴張劑應(yīng)用血管擴張劑 單硝酸異山梨酯（理新彤）單硝酸異山梨酯（理新彤） 4 4其他其他六、治療心力衰竭六、治療心力衰竭心肌梗死發(fā)生心肌梗死發(fā)生24h24h內(nèi)不宜用洋地黃制劑，右心室內(nèi)不宜用洋地黃制劑，右心室梗死的患者慎用利尿劑梗死的患者慎用利尿劑七、其他治療七、其他治療 可能有助于挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，縮小缺血范圍，可能有助于挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，縮小缺血范圍，加快愈合。加快愈合。 1 1 受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑受體

18、阻滯劑和鈣通道阻滯劑 2 2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑 3 3極化液療法極化液療法 10%GS500ml+kcl1.5g,Ins10u10%GS500ml+kcl1.5g,Ins10u靜滴靜滴 4 4抗凝療法抗凝療法 肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素 抗血小板治療：阿斯匹林、氯吡格雷抗血小板治療：阿斯匹林、氯吡格雷八、常見護理診斷及措施八、常見護理診斷及措施1 1、疼痛：胸痛、疼痛：胸痛 （1 1）發(fā)病）發(fā)病12h12h內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，告訴患者及家屬休息有利于緩解疼痛，限制探視

19、，告訴患者及家屬休息有利于緩解疼痛，以取得配合，以取得配合 （2 2）給氧：流量）給氧：流量25L/min25L/min，增加心肌氧的供應(yīng)，增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛，減輕缺血和疼痛 （3 3）心理護理：給予心理支持鼓勵病人戰(zhàn)勝疾）心理護理：給予心理支持鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心，解釋疾病的過程及治療配合，保持心情病的信心，解釋疾病的過程及治療配合，保持心情平靜，勿激動。保持大便通暢，勿用力排便。平靜，勿激動。保持大便通暢，勿用力排便。 （4 4）必要時遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛）必要時遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛2 2、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、潛在并發(fā)癥：心力衰竭 （1 1）嚴密觀察患者的生命

20、體征）嚴密觀察患者的生命體征 （2 2）嚴密觀察患者的癥狀體征，如呼吸困難、咳）嚴密觀察患者的癥狀體征，如呼吸困難、咳嗽、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽嗽、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽診肺部有無濕羅音診肺部有無濕羅音 （3 3）避免情緒激動、飽餐、用力排便等加重心臟）避免情緒激動、飽餐、用力排便等加重心臟負擔(dān)的因素負擔(dān)的因素 （4 4）嚴格控制輸液滴數(shù)、液體入量）嚴格控制輸液滴數(shù)、液體入量3 3、潛在并發(fā)癥：心律失常、潛在并發(fā)癥：心律失常 （1 1）嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化）嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)性室性期前收縮、，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)性室性期前

21、收縮、R on TR on T現(xiàn)象及嚴重的現(xiàn)象及嚴重的房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)立即通知醫(yī)生房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)立即通知醫(yī)生 （2 2）遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，監(jiān)測電解質(zhì)）遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡情況和酸堿平衡情況 （3 3）準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫儀、隨）準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫儀、隨時準(zhǔn)備搶救時準(zhǔn)備搶救4 4、有便秘的危險、有便秘的危險 （1 1）合理飲食）合理飲食, ,增加富含纖維素的食物如水果、增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入蔬菜的攝入 （2 2）無糖尿病患者每天清晨給予蜂蜜）無糖尿病患者每天清晨給予蜂蜜20ml20ml加溫開加溫開水同服水同服 （3 3）適當(dāng)按摩腹部（順時針方向）、促進腸蠕動）適當(dāng)按摩腹部（順時針方向）、促進腸蠕動 （4 4）一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告訴醫(yī)務(wù)人員，）一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告訴醫(yī)務(wù)人員，可使用開塞露或低壓鹽水灌腸可使用開塞露或低壓鹽水灌腸其他護理診斷其他護理診斷 1 1、自理能力缺陷、自理能力缺陷 與醫(yī)源性限制有關(guān)與醫(yī)源性限制有關(guān) 2 2、恐懼、恐懼 與劇烈疼痛伴與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)瀕死感