肛腸科常見病種診療方案

1、痔（混合痔、內(nèi)痔、外痔）的診療規(guī)范肛腸科常見病痔是指肛墊病理性肥大、移位、齒線遠側(cè)皮下的直腸下靜脈叢發(fā)生病理性擴張或血栓形成。在肛腸疾病中，痔是最常見的，任何年齡都可發(fā)病，隨著年齡的增長，發(fā)病率增高。本病以便血、痔核脫落、肛門不適為臨床特點，屬中醫(yī)學中“痔”的范疇。一、診斷（一）診斷依據(jù)：1、癥狀 （1）間歇性便血：排便時滴血、射血，量多，色鮮紅，也可表現(xiàn)為手紙染血。（2）脫垂：便后痔核脫出肛外，初期可自行回復，后期需用手托回或臥床休息才可復位，嚴重者下蹲、步行、咳嗽時都可脫出。（3）肛門不適：可有肛門墜脹、瘙癢、潮濕或異物感。（4）肛門疼痛：有肛門水腫或血栓形成者，可出現(xiàn)肛門疼痛。2、體征

2、（1）肛門視診：需采用臥位和蹲位兩種體位檢查，肛緣可見皮贅或半圓形隆起或痔核脫出。（2）直腸指檢：對痔的診斷意義不大，但可了解直腸內(nèi)有無其他病變，如直腸癌、直腸息肉等。（3）肛門鏡檢查：可見齒線上方粘膜隆起，大小不等，表面充血糜爛或呈灰白增厚。二、痔的分類 根據(jù)痔的所在部位不同分為三類。1、內(nèi)痔 位于齒線上方，表面為直腸粘膜所覆蓋，常見于左側(cè)、右前和右后位。可分為四期。一期內(nèi)痔：以便血為主，無痔核脫出。二期內(nèi)痔：排便時痔核脫出肛外，便后可自行回納。三期內(nèi)痔：痔核脫出肛外需用手輔助才能回納。四期內(nèi)痔：痔核長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。2、外痔 位于齒線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋，可分

3、三種。結締組織外痔：肛緣皮贅突起。靜脈曲張性外痔：腹壓增高時，肛緣皮下靜脈叢擴張淤血。血栓性外痔：肛緣皮下有血栓形成。3、混合痔 齒線上下方內(nèi)、外痔連成一個整體。三、中醫(yī)證侯分類(1)風傷腸絡證侯：便血色鮮紅，滴出或噴射狀，量較多，肛門瘙癢，口燥咽干，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。(2)濕熱下注證侯：便血色鮮紅，痔核脫出肛門外或腫痛糜爛，有滲液，肛門灼熱、潮濕，或伴大便粘滯不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。(3)氣滯血瘀證侯：內(nèi)痔脫出嵌頓，表面紫暗糜爛，疼痛劇烈，肛門緊縮，大便密結、小便不通，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔白或黃，脈澀或弦。(4)脾虛下陷證侯：痔核脫出，不能回納，肛門墜脹，氣短神疲，面色無華

4、，排便乏力，納呆，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。四、鑒別診斷1、以出血為主要表現(xiàn)的痔病應與鉤腸痔、鎖肛痔、懸珠痔相鑒別鉤腸痔 便血色鮮紅，多為糞便表面、手紙帶血，也可表現(xiàn)為少量滴血，伴肛門灼熱疼痛或典型的周期性疼痛，肛管前后方可見叢行潰瘍或裂痔。鎖肛痔 大便帶血及粘液，色暗紅，排便次數(shù)及性狀改變。直腸指檢可觸及表面不平，質(zhì)地較硬的腫塊。內(nèi)窺鏡檢查可見腫物呈菜花樣，表面糜爛，質(zhì)脆，觸之易出血。病理學檢查多為腺癌。懸珠痔 便血多為糞便表面帶血或粘液，一般無滴血或射血。直腸指檢可捫及帶蒂、質(zhì)地柔軟腫物，活動度大。病理學檢查多為腺瘤。2、以脫垂為主要表現(xiàn)的痔病應與脫肛相鑒別脫肛 脫出物呈環(huán)狀，色淡紅，表面光滑

5、，一般不出血。五、常見并發(fā)癥包括貧血、嵌頓性內(nèi)痔等。二、治療（一） 一般治療保持大便通暢，增加纖維素性食物，多飲水避免勞累，保證充足的睡眠。（二） 中醫(yī)治療 1、分證論治風傷腸絡證治法：清熱涼血疏風。代表方劑：涼血地黃湯、槐花散、槐角丸。常用藥物：槐花、地榆、側(cè)柏葉、茜草根、生地黃、黃芩、防風、牡丹皮、枳殼、澤瀉。濕熱下注治法：清熱滲濕止血。代表方劑：止痛如神湯、臟連丸合萆薢滲濕湯、龍膽瀉肝湯。常用藥物：黃芩、龍膽草、火炭母、車前子、澤瀉、槐花、地榆、生地黃、牡丹皮、甘草。氣滯血瘀治法：活血祛瘀、行氣止痛。代表方劑：血府逐淤湯、紅花桃仁湯。常用藥物：赤芍、三七、桃仁、牛膝、延胡索、柴胡、香附、

6、枳殼、黃柏、甘草。脾虛氣陷治法：補氣升陷。代表方劑：補中益氣湯。常用藥物：黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術、茯苓、甘草等。中成藥（1）痔炎消沖劑 每日3次，每次1包，沖服，適用于濕熱下注證或風傷腸絡證。（2）補中益氣丸 每日3次，每次10克，內(nèi)服，適用于脾虛氣陷證。其他療法（1）熏洗法：常用方劑：苦參湯，用藥液適量先熏肛門，待藥液溫度適中后，再坐浴泡患處，每日12次，每次15分鐘。（2）外敷法：痔瘺消炎膏，馬應龍麝香痔瘡膏。用藥膏或藥散直接敷布患處，每日12次。（3）塞藥法：馬應龍麝香痔瘡栓納入肛內(nèi)，每日12次。（三）手術治療1、手術指征癥狀反復發(fā)作，經(jīng)非手術治療無效，以影響正常工作和生活者。2、

7、術前處理（1）術前檢查 血、尿常規(guī)，凝血四項、兩對半、梅毒、艾滋病、丙肝、空腹血糖、肝功能、心電圖、胸部X線透視或照片。（2）普魯卡因皮試（3）術前2小時用溫等滲鹽水5001000ml灌腸。 （4）肛周皮膚剃毛，清潔肛門。（5）必要時于術前半小時肌注苯巴比妥鈉0.1g。3、體位側(cè)臥位或截石位。4、麻醉可選擇局部浸潤麻醉、骶管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。5、手術方式內(nèi)痔：可選擇內(nèi)痔結扎術、吻合器痔上粘膜環(huán)切術、低溫等離子消融術。外痔：多采用剝扎術。混合痔：可選擇外切內(nèi)扎術、吻合器痔上粘膜環(huán)切術、低溫等離子消融術。6、術后處理（1）術后每日或每次大便后用苦參洗劑熏洗坐浴。（2）每日中藥換藥1至2次7、

8、術后并發(fā)癥的處理（1）肛門疼痛 可選用曲馬多片100mg口服或局部用濕潤燒傷膏。（2）尿潴留 術后超過8小時未解小便，可拔除肛管直腸內(nèi)填塞的敷料，以解除對尿道的壓迫，但要注意觀察有無創(chuàng)面出血?？衫米詠硭魉暣碳?，產(chǎn)生條件反射，幫助排尿。用熱水袋或熱毛巾敷下腹部或會陰以緩解括約肌痙攣。針灸選中極、關元、氣海、足三里刺激或艾灸。經(jīng)使用以上方法無效，膀胱已充盈或術后超過12小時仍未排尿，尿潴留癥狀明顯者，可導尿。（3）排便障礙藥物療法：可選用軟化大便藥物或輕瀉劑，如麻潤腸丸，一清膠囊等。灌腸療法：可用生理鹽水500ml或開塞露23只灌腸。必要時用手法挖出嵌塞在直腸內(nèi)德糞塊。（4）肛緣水腫用中藥清

9、肛消痔洗劑熏洗，痔瘡消炎膏外敷（5）肛門狹窄輕度狹窄可用食指擴肛直至痊愈；對食指擴肛無效的重度狹窄者，需手術治療。（四）、護理：辯證施護（1）實證：風傷腸絡、濕熱下注、氣滯血瘀型。病室室溫宜偏涼，宜臥床休息，避免勞倦。飲食以清淡易消化食品為主，避免辛辣刺激性食品，口服中藥宜偏涼。（2）虛證：脾虛氣陷病室宜保溫，空氣宜流通，保持樂觀向上情趣，飲食予以甘溫補氣食品。（五）、難點分析1、環(huán)狀內(nèi)痔、混合痔由于各痔核間分界不顯，在結扎時兩痔核間必須保留粘膜至少1.0厘米，各痔核在不同一水平，以免術后肛門狹窄。2、環(huán)狀外痔切除時，不能將肛緣所有皮膚切掉，這樣創(chuàng)面較大不利于愈合，且容易肛門狹窄，解決辦法是在

10、切除外痔時，將明顯痔核切掉形成V字形切口，兩痔核間保留正常皮膚1.0厘米。再將痔核皮膚沿肛緣弧形剪開，剔除皮下靜脈叢，切除多余皮膚，將創(chuàng)緣用“0”號絲線對邊縫合，7天拆線。三、療效標準1、治愈：手術結扎線脫落，患者無發(fā)熱，創(chuàng)面無滲處，無水腫，肛門無狹窄，肛門功能正常。2、好轉(zhuǎn)：便后無腫物外突、疼痛，無便后出血。3、未愈：便后腫物嵌鈍肛門，疼痛，時有便后出血。單病種控制指標力爭達到以下標準：出入院診斷符合率：100%手術前后診斷符合率：100%臨床與病理診斷符合率：100%治愈率：99%好轉(zhuǎn)率：1%未愈率：0死亡率：0中醫(yī)治療率：95%抗生素使用率：50%肛裂的診療方案肛裂是指肛管的皮膚全層裂開

11、，并形成潰瘍的炎癥性疾病。肛裂常是一個裂口，絕大多數(shù)發(fā)生在肛管后正中線上，其次是前正中線（女性多見），側(cè)方極少見。肛裂是一種常見的肛管疾病，在肛門部疾患中，其發(fā)病率僅次于痔瘡，也是青年人產(chǎn)生肛管處劇痛的常見原因。其特點肛門周期性疼痛，出血，便秘。古代中醫(yī)學將肛裂歸屬于“痔”的范疇，在中醫(yī)經(jīng)典文獻中無肛裂病名之記載，外科大成記載：“鉤腸痔，肛門內(nèi)外有痔，折縫破爛，便如羊糞，糞后出血，穢臭大痛者.”，扼要地說明了肛裂的主要特征?，F(xiàn)代中醫(yī)稱為“裂肛”一、病因病機本病是因飲食不節(jié)而致熱結腸，或素體陰虛等，使腸道津液虧乏而大便秘結；又排便時努掙，而裂傷肛門，發(fā)為本病。習慣性便秘者，裂口長期受硬便的刺激而

12、感染，并導致裂口周期組織的炎癥性病變。二、診斷（一）診斷依據(jù)1、癥狀（1）疼痛 特點為疼痛發(fā)生與排便有直接關系，可放射至骶尾部，大便干結時又甚，典型疼痛者，便時痛輕，便后痛重，先輕后重，中有間歇，呈一特殊的疼痛周期。（2）出血 出血時有時無，一般出血量不多，表現(xiàn)為手紙帶血或便后滴血，出血顏色鮮紅。（3）瘙癢 由于肛裂潰瘍的分泌物或因肛裂所并發(fā)的肛竇炎、肛乳頭炎等所產(chǎn)生的分泌物刺激所致。（4）便秘 便秘既是肛裂的病因之一，肛裂反過來又可引起便秘，因排便時肛裂劇烈疼痛，患者常產(chǎn)生懼便心理，從而人為地控制排便，致使大便在直腸內(nèi)停留時間過長，水份吸收過多而更加干燥，排便愈困難，從而形成惡性循環(huán)。2、體

13、征視診可見肛管移行區(qū)皮膚有一梭形潰瘍，陳舊性肛裂潰瘍面顏色灰白，底深、邊緣增厚明顯，下端可形成裂痔，與潰瘍上端肥大的肛乳頭合稱肛裂三聯(lián)征，指診可發(fā)現(xiàn)肛門緊縮。3、肛裂分期肛裂分期有多種，但臨床上以下述較為實用。（1）早期肛裂（新鮮肛裂） 在肛管上皮有梭形潰瘍，創(chuàng)面較淺，邊緣整齊而有彈性，基底新鮮，無明顯瘢痕，容易愈合。（2）陳舊性肛裂 由于括約肌經(jīng)常保持收縮狀態(tài)，潰瘍面合并感染，創(chuàng)面引流不暢，致潰瘍邊緣變硬變厚，周圍組織發(fā)炎、充血、水腫、纖維化、靜脈及淋巴回流受阻，引起水腫及結締組織增生。常合并肛乳頭肥大、贅皮性外痔（哨兵痔）、皮下瘺等病理改變。（二）中醫(yī)證侯分類結合臨床，本病分為為血熱腸燥、

14、陰虛津虧、氣滯血瘀等證型。（三）鑒別診斷1、鎖肛痔潰瘍凹凸不平，形狀不規(guī)則，邊緣隆起堅硬，周圍有炎癥浸潤，持續(xù)疼痛，有特殊臭味，如腫瘤侵及括約肌，可見肛門松弛或失禁現(xiàn)象，病理檢查多可確診。2、肛門皮膚皸裂可發(fā)生在肛管任何部位，其裂口表淺，僅見于皮下，?？梢姅?shù)處裂口同時存在，疼痛輕，出血少，無潰瘍、裂痔、肛乳頭肥大等并發(fā)癥，瘙癢癥狀明顯。3、肛管潰瘍潰瘍可發(fā)生于肛門任何部位，其特點是潰瘍形狀不規(guī)則，底深、邊緣潛行，常與肛瘺并存。同時伴有貧血、腹痛、腹瀉、間歇性地熱和體重減輕等克隆氏病的一系列特征。三、治療（一）一般治療1、飲食調(diào)攝合理飲食，多進含纖維食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品及飲酒

15、過度。2、起居飲食生活規(guī)律，起居有時。應保持肛門清潔，可于便后及睡前溫水坐浴，清洗肛門，以減少對肛門的刺激。3、治療它病患有肛隱窩炎、肛門濕疹、皮炎者，應及時治療，避免誘發(fā)肛裂。積極治療各種原因所致的肛管上皮損傷，防止其繼發(fā)感染，形成潰瘍。（二）中醫(yī)治療1、分證論治（1）血熱腸燥證侯：便時滴血或手紙染血，肛門疼痛，裂口色紅，腹部脹滿，或大便數(shù)日一行，質(zhì)干硬，小便溲黃，舌質(zhì)偏紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。治法：清熱潤腸通便代表方劑：涼血地黃湯。常用藥物：生地、當歸、地榆、槐花、黃連、天花粉、甘草、升麻、赤芍、枳殼、黃芩、荊芥。（1） 陰虛津虧證侯：便時疼痛，點滴下血，裂口深紅，大便干燥，每日一行，伴口干咽

16、燥，五心煩熱，舌紅，少苔或無苔，脈細數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱潤腸。代表方劑：潤腸湯。常用藥物：生地黃、當歸、火麻仁、桃仁、甘草。（2） 氣滯血瘀證侯：肛門刺痛，便后尤甚，肛門緊縮，裂口色紫暗，大便硬結，排便困難，舌質(zhì)紫暗，脈弦或澀。治法：理氣活血，潤腸通便。代表方劑：六磨湯加減常用藥物：檳榔、沉香（沖服）、木香（后下）、烏藥、大黃（后下）、枳殼、紅花、桃仁、赤芍。2、中成藥（1）止血寶膠囊 每次46粒，每日23次，適用于肛裂出血較多者。（2）痔炎消沖劑 每次12包，每日3次。適用于肛裂疼痛、便血、大便困難者。3、外洗法（1）坐浴法 坐浴熏洗藥物較多，常用苦參湯，取藥液300ml加五倍溫水稀釋后熏洗坐

17、浴，每次15分鐘左右，每日2次。（2）敷藥法 可用黃連素軟膏適量外敷局部。（三）手術療法1、適應癥（1）陳舊性肛裂。（2）肛裂疼痛，合并排便困難者。2、禁忌癥（1）妊娠頭3個月及臨產(chǎn)前3個月。（2）伴有嚴重心、肺、肝、腎疾病及血液病者。3、術前準備（1）實驗室和理化檢查 血、尿、大便常規(guī)，術前5項，血小板、血型、凝血三項、空腹血糖、肝功能、心電圖、胸部X線透視或照片、直腸腹部B超。（2）腸道準備 術前晚口服輕瀉劑（麻仁潤腸丸）2片，術前2小時用溫等滲鹽水5001000ml灌腸。（3）肛周皮膚剃毛及清潔肛門。4、體位可選用側(cè)臥位或截石位。5、麻醉可選用局部浸潤麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻

18、醉。6、術式可選用：1）肛裂切除術；2）內(nèi)括約肌切斷術；3）肛裂叢切橫縫術；4）肛門后正中松解術；7、術后處理1）術后一般不用抗生素，但對內(nèi)括約肌側(cè)切術者，可酌情使用。2）手術當天起半流飲食，3日后改普食。3）每日大便后可用中藥熏洗坐浴，中藥方即苦參湯加減。4）術后24小時可更換敷料，可用玉紅紗條隔開創(chuàng)面，以防止創(chuàng)口假愈合。5）術后定期擴肛，以預防傷口粘連，使內(nèi)括約肌達到充分擴張的目的。6）根據(jù)辯證施治原則，每日口服中藥1劑。（四）護理：辯證施護。1、術后的護理指導患者便后中藥熏洗坐浴，患處涂藥，已出盡創(chuàng)面愈合。2 飲食護理（1）血熱腸燥證多吃蔬菜和水果。（2）陰虛津虧證宜多進食滋陰增液之品。

19、（3）氣滯血瘀證給與理氣活血之品。 （五）難點分析肛裂由于解剖位置的特殊關系，加之多數(shù)患者有習慣性便秘，切口愈合緩慢。處理方法：1、堅持每日換藥，徹底清創(chuàng)。2、報仇創(chuàng)口引流通暢。3、使用中藥熏洗坐浴。4、糾正習慣性便秘。5、多飲水，多食含粗纖維類食物。四、療效標準1、治愈：創(chuàng)面愈合良好，排便正常，肛門無疼痛、出血，沒有需要住院治療的并發(fā)癥。2、好轉(zhuǎn)：便后肛門辣痛消失，無便血。3、未愈：肛門便后疼痛繼續(xù)，便后出血，便秘等。單病種控制指標力爭達到以下標準：出入院診斷符合率：100%手術前后診斷符合率：100%臨床與病理診斷符合率：100%治愈率：99%好轉(zhuǎn)率：1%未愈率：0死亡率：0中醫(yī)治療率：9

20、5% 肛瘺的診療規(guī)范肛瘺又謂肛門直腸瘺，是指肛管或直腸與肛門周圍鄰近組織因病理性原因所形成的不正常通道，多繼發(fā)于肛門和直腸周圍膿腫。以反復肛旁流膿、疼痛、瘙癢為臨床特征。中醫(yī)學稱“肛瘺”或“肛漏”。一、診斷（一）診斷依據(jù)1、癥狀（1）有肛門直腸周圍膿腫病史。（2）具有肛旁流膿或膿血、肛門脹痛、肛周皮膚瘙癢等典型的癥狀。2、體征肛旁有一個或多個瘺口于肛管相通。肛門周圍有外口與瘺道直通，或肛門周圍的外口借隧道與直腸內(nèi)口相通，外口周圍皮膚可見紅斑、丘疹。3、肛瘺分類（1）按病原分類化膿性肛瘺：多由大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、葡萄球菌等細菌感染引起。結核性肛瘺：由結核菌引起。（2）按病變程度分類單純

21、性肛瘺1、 低位單純性肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以上。2、 高位單純性肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。復雜性肛瘺1、 低位復雜性肛瘺：具有2條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有2個以上外口或內(nèi)口。2、 高位復雜性肛瘺：具有2條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以上，且有2個以上外口或內(nèi)口。3、 馬蹄形肛瘺：瘺管環(huán)形，外口在肛門部兩側(cè)，內(nèi)口多在截石位6點或12點處。（二）中醫(yī)證侯分類(1)、濕熱下注 證侯：肛周瘺口經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)粘稠，色黃或白，局部紅腫熱痛明顯，納呆少食，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅，苔黃，脈弦或滑。(2)、正虛邪戀 證侯：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿液質(zhì)地稀薄，肛門

22、隱隱作痛，瘺口時潰時合，神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡，苔薄，脈濡。(3)、陰液虧虛證侯：肛周外瘺口凹陷，瘺口周圍皮膚顏色晦暗，膿液清稀，炒熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅苔少或無苔，脈細數(shù)。（三）鑒別診斷1、螻蛄癤瘺管在皮膚和皮下組織，范圍廣而瘺口多，呈彌漫性或結節(jié)狀。瘺道淺，一般無內(nèi)口。病變區(qū)皮膚常見色素沉著。2、肛周癤和癤瘡初起局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結節(jié)，以后逐漸腫大，呈錐形突起。數(shù)日后，結節(jié)中央組織壞死而變軟，出現(xiàn)黃白色膿腫栓，紅、腫、痛范圍擴大，待膿栓脫落分泌物排出，諸證便逐漸消失而愈。若多個癤腫同時發(fā)生，形成瘺管，病變表淺，不與肛門相通。3、骶尾部膿腫是一種先天性疾病，常

23、見為表皮囊腫和皮樣囊腫，位于骶骨前直腸后間隙。多在青春期2030歲發(fā)病。其鑒別要點是：囊腫常有骶尾部脹痛，其瘺口多在臀中縫或附近，距肛緣較遠而尾骨尖較近，有上皮組織向瘺口延伸，瘺口陷入，不易閉合，若囊腫較大，直腸指檢時可發(fā)現(xiàn)骶前膨隆，可觸到囊腫物，表面光滑，界限清楚，探針檢查可向骶骨前肛門后方深入，深者可達10cm。病理檢查可確診。4、 鎖肛痔肛管直腸癌晚期潰爛后也可形成瘺管，但其特點是腫塊堅硬呈菜花樣，潰瘍深大，分泌物為膿血、有全身惡液質(zhì)癥狀。結合病理檢查可確診。（四）常見并發(fā)癥包括肛瘺并發(fā)感染等。二、治療（一）一般治療要注意休息和營養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，保持肛門清潔。（二）中醫(yī)

24、治療1、分證論治（1）濕熱下注治法：清熱利濕。代表方劑：二妙丸、萆薢滲濕湯、龍膽瀉肝湯。常用藥物：黃柏、蒼術、金銀花、菊花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、龍膽草、梔子、車前子、白術、茵陳等。（2）正虛邪戀治法：扶正祛邪。代表方劑：十全大補湯、托里消毒飲。常用藥物：黃芪、當歸、穿山甲、皂角刺、川穹、黨參、白術、茯苓、白芍、熟地黃、甘草。（3）陰液虧虛治法：養(yǎng)陰清熱?；痉絼呵噍秣M甲湯加減常用藥物：青蒿、鱉甲、知母、生地黃、牡丹皮。2、中成藥（1）痔炎消沖劑 每次1包，每日3次（2）金黃膏外敷（三）手術療法1、適應癥凡確診為肛瘺而無手術禁忌癥者。2、禁忌癥（1）伴有嚴重心、肺、肝、腎疾患及血液病

25、者。（2）妊娠頭3個月及臨產(chǎn)期孕婦。3、術前準備（1）實驗室和理化檢查：血、尿、大便常規(guī)、血型、凝血功能、空腹血糖、梅毒、艾滋病、兩對半、丙肝、心電圖、胸部X光線透視或照片。（2）普魯卡因皮試（3）腸道準備：術前晚口服輕瀉劑（麻仁潤腸丸），術前2小時用開塞露40ml塞肛通便，或1000ml生理鹽水灌腸。（4）肛周皮膚剃毛及清潔肛門。（5）選擇椎管內(nèi)麻醉者，術前半小時肌注苯巴比妥鈉0.1g。4、體位可用側(cè)臥位和截石位。5、麻醉首選低平面腰麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉，低位肛瘺選用骶管麻醉或局部浸潤麻醉。6、手術方式可選用肛瘺切開（切除術）、肛瘺切開掛術等手術方式7、術后處理（1）術后一般處理 每日或

26、每次大便后用中藥熏洗坐浴，肛門局部每日換藥12次。（2）術后并發(fā)癥的處理 肛門疼痛、止痛，尿潴留、排尿困難給予導尿。（五）、難點分析肛瘺內(nèi)口的定位，是手術成功與失敗的關鍵，如何正確找到內(nèi)口，簡單介紹幾種方法：1、觸摸法，適用于低位肛瘺。從外口開始向肛緣檢查，輕摸可觸摸到明顯索條狀瘺管，說明瘺管較淺；重壓才能感覺到索條狀物或不明顯，表示瘺管較深。將食指循瘺管伸入肛門觸摸內(nèi)口，如在齒線觸到硬結或凹陷，應疑是內(nèi)口。初步確定內(nèi)口后，再從內(nèi)口向直腸粘膜觸摸，按壓管道是否有膿液從外口溢出。2、探針檢查，適用于單純肛瘺。將探針自外口探入，另一食指伸入肛門接觸探針頭部，確定內(nèi)口位置。3、索羅門定律，可幫助尋找

27、瘺管內(nèi)口，具體方法是：經(jīng)肛門中部劃一橫線，如外口在橫線以前，離肛門緣不超過5cm，其內(nèi)口在肛門齒線上與外口相呼應；如外口超過5cm或外口在橫線之后，這些瘺管多數(shù)是彎曲的，內(nèi)口常在肛管后正中線上。（六）、護理1、術后宜食用新鮮的蔬菜和水果。2、要養(yǎng)成定時排便的好習慣，防治大便干結，損傷肛管造成感染。3、養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習慣，保持肛門清潔。三、療效標準1、治愈：患者一般情況良好，掛線已正常脫落，傷口生長良好，肛門腫痛、流膿癥狀消失。2、好轉(zhuǎn)：患者一般情況良好，肛門腫痛流膿癥狀消失。3、未愈：肛門腫痛流膿癥狀未能改善。單病種控制指標力爭達到以下標準：出入院診斷符合率：100%手術

28、前后診斷符合率：100%臨床與病理診斷符合率：100%治愈率：99%好轉(zhuǎn)率：1%未愈率：0死亡率：0中醫(yī)治療率：95%肛癰（肛管直腸周圍膿腫）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（ZY/T001.7-94）。局部癥狀：起病急驟，肛周腫痛，便時痛劇，繼而破潰流膿經(jīng)久不愈。全身癥狀：頭身痛，乏力，大便秘結，小便黃赤。2、西醫(yī)診斷標準：參照外科學第七版（吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。（1）肛門燒灼痛或跳痛，排便或行走時加重，少數(shù)患者伴有排尿困難。（2）可伴有發(fā)冷、發(fā)熱、全身不適等癥狀。（3）肛周超聲檢查可測及膿腔。（4）血

29、白細胞及中性粒細胞計數(shù)可有不同程度的增多。（5）肛門周圍有硬結或腫塊，局部溫度增高、壓痛或有波動感。位于肛提肌以下的膿腫，局部紅、腫、熱、痛癥狀較重而全身癥狀較輕；位于肛提肌以上的膿腫，局部癥狀較輕而全身癥狀較重，直腸指檢可觸及壓痛性腫塊，肛周穿刺可抽出膿液。必要時輔助直腸腔內(nèi)超聲檢查，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶可以確診。（二）疾病分期1、急診期：肛管直腸周圍硬結或腫塊形成，疼痛，墜脹，呈持續(xù)性加重；2、成膿期：疼痛劇烈，腫塊增大，紅腫發(fā)熱，中心波動感，墜脹不適，伴發(fā)全身癥狀，如發(fā)冷發(fā)熱，倦怠乏力，食欲不振，大便秘結，小便黃赤等；3.潰破期：腫塊縮小，形成硬結逐漸軟化或膿腫破潰，形成瘺管，經(jīng)久不

30、愈。（三）疾病分類1、低位膿腫（肛提肌以下膿仲）：包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、肛管后膿腫。2、高位膿腫（肛提肌以上膿腫）：直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、粘膜下膿腫。（四）證候診斷1、火毒蘊結證：肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有嚴寒、發(fā)熱、便秘、溲赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。2、熱毒熾盛證：肛門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不安，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動感或穿刺有膿。舌紅，苔黃，脈弦滑。3、陰虛毒戀證：肛門腫痛、灼熱，表皮色紅，潰后難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，夜間盜汗。舌紅，少苔，脈細數(shù)。二、治療方案（一）手術治療：肛管直腸周圍膿腫切開掛線術、肛管直腸周圍膿腫切開引流術。術后處理：（1）術后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。（2）創(chuàng)面每日換藥12次。（3）根據(jù)病情及臨床實際，可選用肛腸綜合治療儀、熏洗儀等。（二）辨證治療1、中藥湯劑（1）火毒蘊結證治法：清熱瀉火解毒推薦方藥：仙方活命飲加減，白芷、貝母、防風、赤芍藥、當歸尾、甘草節(jié)、皂角刺