循證醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)總結(jié)

1、循證醫(yī)學(xué):是遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué),指的是臨床醫(yī)生在獲得了患者準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前提下,根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能,分析并抓住患者的主要臨床問題,應(yīng)用最佳的和最新的科學(xué)證據(jù),作出科學(xué)的診治決策,聯(lián)系具體的醫(yī)療環(huán)境,并取得患者的合作和接受,以實(shí)踐這種診治決策的具體醫(yī)療過程。循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ):素質(zhì)良好的醫(yī)生;當(dāng)前最佳的研究證據(jù);臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí);患者的參與及合作;必要的醫(yī)療環(huán)境和條件。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的:弄清疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素,為疾病的防治提供依據(jù);提供可靠的診斷依據(jù);幫助醫(yī)生為患者選擇當(dāng)前最科學(xué)、合理的治療措施;分析和應(yīng)用促進(jìn)患者康復(fù)的有利因素,改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量;提供可用于

2、衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù),促進(jìn)管理決策科學(xué)化。醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟:提出明確的問題;系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn),全面收集證據(jù);嚴(yán)格評價(jià)證據(jù);應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策;后效評價(jià),通過實(shí)踐進(jìn)一步提高。證據(jù)的質(zhì)量的分級:第一級:按照特定病種的特定療法收集所有多個(gè)質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評價(jià);第二級:單個(gè)的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn);第三級:有對照但未用隨機(jī)方法分組的研究(如設(shè)計(jì)很好的隊(duì)列研究、病例對照研究或無對照。第四級:無對照的系列病例觀察第五級:專家意見。醫(yī)學(xué)如何評價(jià)證據(jù)是否最佳?首先是分析評價(jià)證據(jù)的真實(shí)性;其次是評價(jià)其對于臨床醫(yī)療實(shí)踐是否具有重要價(jià)值;最后是分析是否能適用于面臨的臨床問題。Meta分析的目的是:增

3、加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能;定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平;評價(jià)研究結(jié)果的不一致性;尋找新的假說和研究思路。Meta分析的指征是:目前認(rèn)為Meta分析主要適用于隨機(jī)化對照試驗(yàn)(RCT結(jié)果的綜合,尤其存在以下指征:需要做出一項(xiàng)緊急決定,而又缺乏時(shí)間進(jìn)行一項(xiàng)新的試驗(yàn);目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗(yàn);有關(guān)藥物和其他治療,特別是副作用評價(jià)方法的研究;研究結(jié)果矛盾時(shí)。Meta分析的基本步驟:提出問題,制定研究計(jì)劃;檢索資料;選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究;納入研究的質(zhì)量評價(jià);提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息;資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;敏感性分析;形成結(jié)果報(bào)告?？荚囈c(diǎn)研究證據(jù)的來源:(1原始資料來源包括專著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表的論著、電子出版

4、物等。例如醫(yī)學(xué)索引在線(Medline、Embase數(shù)據(jù)庫(Embase Database、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM、中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(CEBM/CCD和國立研究注冊(NRR等等。(2經(jīng)系統(tǒng)評價(jià)的二次研究資料包括循證醫(yī)學(xué)教科書、與證據(jù)有關(guān)的數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站等。例如Cochrane圖書館(CL、循證醫(yī)學(xué)評價(jià)(EBMR、循證醫(yī)學(xué)雜志(EBM、國立指南庫(NGC、指南(Guidelines等等。從發(fā)展的觀點(diǎn)出發(fā)試說明循證醫(yī)學(xué)的局限性:(1雖然循證醫(yī)學(xué)將會(huì)大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率,但它并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題,如社會(huì)、自然或環(huán)境問題;(2建立有效的產(chǎn)生、總結(jié)

5、、傳播和利用醫(yī)療證據(jù)的體系,需要花費(fèi)一定的資源,雖然從長遠(yuǎn)看,循證醫(yī)學(xué)會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用,但其不能確保在每一個(gè)具體的階段性治療措施中一定更廉價(jià);(3原始文獻(xiàn)研究背景和研究質(zhì)量不一,即使經(jīng)過嚴(yán)格的證據(jù)評價(jià),循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得到的結(jié)論仍有可能存在各種偏倚;(4應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得出的結(jié)論指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生決策,為病人提供服務(wù)時(shí)可能會(huì)遇到各種各樣的障礙,如地理上的、組織方面的、傳統(tǒng)習(xí)慣性的、法律和行為方面的因素等,致使一項(xiàng)有效的防治措施可能根本無法推行,或根本不被病人接受。即使現(xiàn)在可以推行的措施,由于受診斷方法和水平,醫(yī)生的水平和積極性,病人的依從性等因素的影響,可能還是不能達(dá)到預(yù)期的效果;(5醫(yī)療衛(wèi)生決策并不是一

6、個(gè)簡單的科學(xué)問題,在資源有限的狀況下,它又是一個(gè)經(jīng)濟(jì)和倫理問題。對于一個(gè)人來說,他不可能將他擁有的所有財(cái)產(chǎn)都用于醫(yī)治疾病和提高健康,還必須考慮生活的其他需要。如何分配資源是一個(gè)個(gè)人價(jià)值取向的問題。同理,一個(gè)國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源也是有限的,一個(gè)病人使用了一項(xiàng)昂貴的檢查或治療,意味著很多其他病人可能失去了診治的機(jī)會(huì)。決策者必須兼顧個(gè)人和社會(huì)利益,在經(jīng)濟(jì)和倫理原則面前,往往科學(xué)證據(jù)也不得不做一定的讓步。試論述循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和系統(tǒng)評價(jià)之間的聯(lián)系和區(qū)別。(1聯(lián)系:循證醫(yī)學(xué)是在臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,可以說臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)之一,另一方面,臨床流行病學(xué)的發(fā)展需要吸收和運(yùn)用

7、循證醫(yī)學(xué)的思想,在循證醫(yī)學(xué)的思想指導(dǎo)下流行病學(xué)在臨床上的應(yīng)用將更為科學(xué)和系統(tǒng)。系統(tǒng)評價(jià)是在循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)指導(dǎo)下對文獻(xiàn)進(jìn)行的二次評價(jià),是具體的實(shí)踐過程,如果沒有循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo),對文獻(xiàn)的利用只會(huì)是自發(fā)、零亂、單一、孤立的,其結(jié)果相對不可靠,而質(zhì)量高的系統(tǒng)評價(jià)是循證醫(yī)學(xué)的要求和基礎(chǔ)。(2區(qū)別:循證醫(yī)學(xué)的核心是強(qiáng)調(diào)要建立自覺去尋找、研究和運(yùn)用最佳的證據(jù),并與自身的經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿相結(jié)合來指導(dǎo)實(shí)踐的思想,其目的是解決臨床醫(yī)療實(shí)踐中的難題,從這個(gè)意義上講循證醫(yī)學(xué)首先是指導(dǎo)實(shí)踐的一種思想,是解決問題的科學(xué)的思維方式;而臨床流行病學(xué)是運(yùn)用流行病學(xué)的思想和方法,通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)、測量和評價(jià),研究患病群體

8、病人,其主要特征是一門指導(dǎo)臨床科研的方法學(xué)。而系統(tǒng)評價(jià)是對文獻(xiàn)的嚴(yán)格評價(jià)和系統(tǒng)綜合的一種方法,其應(yīng)用的領(lǐng)域不僅限于循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)所包含的內(nèi)容也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過系統(tǒng)評價(jià)。循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的區(qū)別。(1傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)不夠系統(tǒng)和完全;而循證醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)系統(tǒng)、完全,為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐獲取最佳證據(jù)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。(2傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)缺乏評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),評價(jià)證據(jù)不嚴(yán)格,偏倚多;而循證醫(yī)學(xué)需要對一個(gè)研究證據(jù)的質(zhì)量做科學(xué)的鑒別,分析它的真實(shí)性程度,進(jìn)一步評價(jià)運(yùn)用于臨床醫(yī)療是否有重要價(jià)值,最后看這種證據(jù)是否能適用于具體的臨床實(shí)踐,使得經(jīng)過嚴(yán)格評價(jià)的證據(jù)真實(shí)、可靠、適用。(3傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制和病理生

9、理學(xué)原理,加上來自非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗(yàn)就可以判斷患者預(yù)后、療效及評價(jià)診療方法。這樣指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)性有一定限制,實(shí)用性也不肯定;而循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為這些不是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的全部依據(jù),強(qiáng)調(diào)來自經(jīng)系統(tǒng)研究得到的最佳證據(jù),這樣指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)性強(qiáng)。(4傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)僅通過傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方法評價(jià)新的診治方法,提高醫(yī)療水平的能力不肯定。而循證醫(yī)學(xué)是基于研究證據(jù)的臨床實(shí)踐,可以縮小不同地區(qū)臨床實(shí)踐的差異,從而不斷提高整體醫(yī)療水平。經(jīng)過專家篩選和評價(jià)的最佳最新證據(jù)來源:1、美國內(nèi)科學(xué)雜志(Annals of Internal Medicine2、循證醫(yī)學(xué)雜志(Evidence-Based Medicine3、圖

10、書館(Cochrane Library4、臨床證據(jù)(Clinical Evidence。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法(實(shí)踐“五步曲”:1、確定擬弄清的臨床問題;2、檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn);3、嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價(jià);4、應(yīng)用最佳成果于臨床決策;5、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評價(jià)能力。前景問題的四個(gè)基本成分:P病人和/或問題 I干預(yù)措施(包括一種暴露因素、一種診斷試驗(yàn)、一種預(yù)后因素或一種治療方法等;C對比措施(與擬研究的干預(yù)措施進(jìn)行對比的措施; O重要的臨床結(jié)局。研究證據(jù)的分類:(1原始研究證據(jù);(2二次研究證據(jù):1、系統(tǒng)評價(jià)2、臨床決策分析3、臨床證據(jù)手冊4、衛(wèi)生技術(shù)評估5、臨床實(shí)踐指南。系統(tǒng)評價(jià)(SR的概念:系統(tǒng)評價(jià)是一種全新的

11、文獻(xiàn)綜合評價(jià)臨床研究方法,是針對某一臨床具體問題,系統(tǒng)全面地收集全世界所有發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果,采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法,篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),進(jìn)行定性或定量合成,去粗取精,去偽存真,得出綜合可靠地結(jié)論。系統(tǒng)評價(jià)的方法:1、確立題目、制定系統(tǒng)評價(jià)計(jì)劃書;2、檢索文獻(xiàn); 3、選擇文獻(xiàn);4、評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量;5、收集數(shù)據(jù);6、分析資料和報(bào)告結(jié)果;7、解釋系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果;8、更新系統(tǒng)評價(jià)。系統(tǒng)評價(jià)的評價(jià)原則:(一系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果是否真實(shí):1、是否根據(jù)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評價(jià);2、在系統(tǒng)評價(jià)的“方法學(xué)”部分,是否描述了檢索和評價(jià)臨床研究質(zhì)量的方法;3、不同研究的結(jié)果是否一致。(二

12、系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果是否重要。(三系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果是否能應(yīng)用于我的病人。Meta-分析的概念:Meta-分析師對具有相同研究題目的多個(gè)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行綜合分析的一系列過程,包括提出研究問題、制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、檢索相關(guān)研究、匯總基本信息、綜合分析并報(bào)告結(jié)果等。目的在于增大樣本含量,減少隨即誤差所致的差異,增大檢驗(yàn)效能。Meta-分析又稱薈萃分析。效應(yīng)量:指臨床上有意義或?qū)嶋H價(jià)值的觀察指標(biāo)改變量,觀察指標(biāo)若為分類變量資料,可采用的效應(yīng)量有相對危險(xiǎn)度(RR、比值比(OR、絕對危險(xiǎn)度或率差(RD等。為什么要進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn):Meta-分析是多個(gè)研究效應(yīng)量間的合并分析。如果研究間效應(yīng)量不一致,相差過大,則不能做匯總

13、分析。因此需要考察研究間效應(yīng)量的異質(zhì)性,進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)是Meta-分析前進(jìn)行的必要工作。系統(tǒng)評價(jià)與Meta-分析結(jié)果的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):1、系統(tǒng)評價(jià)與Meta-分析是否明確提出了敏感的臨床問題。2、文獻(xiàn)檢索方法是否詳盡清楚。3、文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)是否合適。4、是否對每個(gè)納入研究的進(jìn)行了真實(shí)性評價(jià)。5、納入研究評價(jià)結(jié)果的可重復(fù)性如何。6、結(jié)果合并是否合適(Meta-分析。評價(jià)病因和危險(xiǎn)因素研究結(jié)果真實(shí)性的原則:1、病因和危險(xiǎn)因素研究是否采用了論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計(jì)方法。2、試驗(yàn)組和對照組的暴露因素、結(jié)局的測量方法是否一致?是否采用了盲法?3、觀察期是否足夠長?結(jié)果是否包括了全部納入的病例?4、病因和危險(xiǎn)因素研

14、究因果效應(yīng)的先后順序是否合理?5、危險(xiǎn)因素和疾病之間有否劑量效應(yīng)關(guān)系?6、病因和危險(xiǎn)因素研究的結(jié)果是否符合流行病學(xué)的規(guī)律?7、病因致病的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性?8、病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分?診斷性試驗(yàn)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1診斷性試驗(yàn)的真實(shí)性:1、是否用盲法將診斷性試驗(yàn)與參考標(biāo)準(zhǔn)(金標(biāo)準(zhǔn)坐過獨(dú)立的對比研究?2、該診斷性試驗(yàn)是否包括了適當(dāng)?shù)牟∽V。3、診斷性試驗(yàn)的檢測結(jié)果,是否會(huì)影響到參考標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施?4、如將該試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例,是否也具有同樣的真實(shí)性?(2診斷性試驗(yàn)的重要性:1、是否通過該項(xiàng)診斷性試驗(yàn),能正確診斷或鑒別該患者有無特定的目標(biāo)疾病?2、是否作了分層似然比的計(jì)算?(3

15、診斷性試驗(yàn)的實(shí)用性:1、該實(shí)驗(yàn)是否能在本單位開展并能進(jìn)行正確的檢測?2、我們在臨床上是否能夠合理估算病人的驗(yàn)前概率?3、檢測后得到的驗(yàn)后概率是否有助于我們對病人的處理? RCT質(zhì)量評價(jià)關(guān)鍵因素:1.在被評價(jià)的RCT證據(jù)中,一定要注重其研究的樣本是來自隨機(jī)抽樣以及研究樣本具體的隨機(jī)分組方法,是否采用了“隱匿”措施。2.被納入的研究對象之診斷依據(jù)是否可靠,有否具體的納入及排除標(biāo)準(zhǔn),明確這些研究對象所患的疾病的代表性如何,弄清楚了這些則對于證據(jù)的真實(shí)性判斷及其應(yīng)用有一定的指導(dǎo)價(jià)值。3.注意試驗(yàn)開始時(shí),組間的臨床基線狀況是否相對一致,可比性如何?有無顯著性差異?例如樣本例數(shù)在組間是否相等,性別與年齡分

16、布以及病情和病程等等是否可比。4、干預(yù)措施(試驗(yàn)組與對照組是否明確,是否執(zhí)行了盲法以及盲法類別是什么(如單盲、雙盲或三盲等,藥物的制劑、劑量、用藥途徑是否清楚。療程的規(guī)定是否合理。這些對判斷治療性證據(jù)的真實(shí)性,需要結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)。5.注意組間的研究對象除接受試驗(yàn)措施之外,是否存在同時(shí)接受了其他治療措施(含特異與非特異性治療。6.試驗(yàn)觀測的中間指標(biāo)和終末指標(biāo)是什么?7.入組試驗(yàn)研究對象的總例數(shù),在最終試驗(yàn)的證據(jù)(結(jié)論中是否完全。8.分析證據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否正確和合理。原始治療性證據(jù)的重要性評價(jià):1.真正的陰性結(jié)果(證據(jù)。2.真實(shí)的尚有爭議的結(jié)果(證據(jù)。3.真實(shí)有效地治療證據(jù)。成本-效益分析:將

17、不同的結(jié)果換算成流通貨幣的形式,用貨幣量作為共同的獲利單位進(jìn)行比較。效用:即用社會(huì)效益和個(gè)人主觀滿意度來測量和評價(jià)健康效果。藥物不良反應(yīng):在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能過程中,人接受正常劑量的藥物時(shí)出現(xiàn)的任何有害的和用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。證據(jù):主要是指經(jīng)過試驗(yàn)所得出的結(jié)論。系統(tǒng)評價(jià):是一種全新的文獻(xiàn)綜合評價(jià)研究方法,是針對某一臨床問題系統(tǒng)全面的手機(jī)全世界所有發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果,采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的原則方法,篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),進(jìn)行定性或定量何處,去粗存精,去偽存真,得出綜合可靠地結(jié)論。ROC曲線:又稱受試者工作曲線,以實(shí)驗(yàn)的敏感度(真陽性率為縱坐標(biāo),而以1-特異度(

18、假陽性率為橫坐標(biāo),依照連續(xù)分組測定的數(shù)據(jù),分別計(jì)算SEN及SPN,按照平面幾何的方法將給出的各點(diǎn)連成曲線。Meta-分析:又稱薈萃分析支隊(duì)具有相同研究題目的多個(gè)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行綜合分析的一系列過程,包括提出研究問題,制定納入和排除的標(biāo)準(zhǔn),檢索相關(guān)研究,匯總基本信息,綜合分析并報(bào)告結(jié)果。醫(yī)療保密:通常是指醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中不向他人泄露有關(guān)患者的病情或其他隱私情況,患者的所有個(gè)人資料均屬保密內(nèi)容,對患者隱私的保護(hù)并不是無限制的,絕對的。原始治療性證據(jù)的真實(shí)性評價(jià),一般要考慮哪些方面?答:1.分寫是來自什么樣的研究設(shè)計(jì)方案,是否有恰當(dāng)?shù)膶φ战M。2.分析研究對象的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確。3.分析

19、組間的臨床基線是否可比、干預(yù)措施和方法是否科學(xué)有效和安全。4.分析終點(diǎn)指標(biāo)是否確切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止和處理方法、依從性如何。5.資料收集、整理、統(tǒng)計(jì)分析是否合適,結(jié)果與結(jié)論是否真實(shí)和可靠。Meta-分析的統(tǒng)計(jì)分析過程?1.效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)描述:可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD。2.異質(zhì)性檢驗(yàn): Q檢驗(yàn),異質(zhì)性來源與處理。3.合并效應(yīng)量估計(jì)與統(tǒng)計(jì)推斷。4.敏感性分析。醫(yī)療保密的內(nèi)容:患者的所有個(gè)人資料均屬保密內(nèi)容。醫(yī)生應(yīng)飽受患者隱私和秘密,即為患者保密。但由于醫(yī)療的特殊性,在一些特定情況下醫(yī)生又不能向患者透露真實(shí)病情,即對患者保密。醫(yī)務(wù)人員不向患者講真話,而采用“善意

20、的謊言”,以保證診治的效果,這在道德上是允許的,但應(yīng)在得到監(jiān)護(hù)人的知情同意后才能實(shí)施。影響預(yù)后研究質(zhì)量的因素:1.集中性偏倚(又稱就診偏倚,控制措施有:隨機(jī)化,限制,配對,分層,多因素分析。2.遷移性偏倚(又稱撤離偏倚。病人退出研究或移動(dòng)到別的隊(duì)列,都與預(yù)后有關(guān)。3.測量性偏倚,如果概念模糊,沒有明確的判斷標(biāo)準(zhǔn),就容易出錯(cuò),影響研究結(jié)果。病因危險(xiǎn)因素分析與評價(jià)對循證診治的重要性:流行病學(xué)的宏觀證據(jù)作出決策,臨床醫(yī)療實(shí)踐的觀察作出決策,醫(yī)療決策應(yīng)注重社會(huì)效益。決策樹分析的步驟:第一步,明確決策問題,確定備選決策方案。第二步,用別個(gè)列出所有可能的發(fā)生的機(jī)會(huì)事件及最終結(jié)局,通過決策結(jié)、機(jī)會(huì)結(jié)直至結(jié)局

21、結(jié)的連結(jié),展示事件的客觀順序。第三步,明確各種結(jié)局可能出現(xiàn)的概率。第四步,對最終臨床結(jié)局用是以的效用值賦值。第五步,計(jì)算每一種備選決策方案的質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY期望值,從各種備選方案的比較中,選擇期望值最高的備選方案為最佳決策方案。第六步,應(yīng)用敏感性試驗(yàn)對決策分析的結(jié)論進(jìn)行測試。應(yīng)用有關(guān)藥物不良反應(yīng)的研究結(jié)果于具體臨床工作時(shí),我們主要從哪幾個(gè)方面考慮?一,文獻(xiàn)報(bào)告中的結(jié)果是否適合于我經(jīng)治的病人。二,估計(jì)不良反應(yīng)對我經(jīng)治的病人的影響。三,了解病人的醫(yī)院和希望解決的問題。四,選擇疾病治療中更少發(fā)生不良反應(yīng)的方法。系統(tǒng)評價(jià)與敘述性文獻(xiàn)綜述的區(qū)別:特征:研究的問題;原始文獻(xiàn)來源;檢索方法;原始文件

22、的選擇;原始文獻(xiàn)的評價(jià);結(jié)果的綜合;結(jié)論的推斷;結(jié)果的更新。敘述性文獻(xiàn)綜述:涉及的范疇常較管風(fēng)范;常未說明、不全面;常未說明;常未說明、有潛在偏倚;評價(jià)方法不統(tǒng)一或未評價(jià);多采用定性方法;優(yōu)勢遵循研究依據(jù),較主觀;未定期更新。系統(tǒng)評價(jià):常集中于某一臨床問題;明確,常為多渠道;有明確的檢索策略;有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn);有嚴(yán)格的評價(jià)方法;多采用定量方法;多遵循研究依據(jù),較客觀;定期根據(jù)新試驗(yàn)進(jìn)行更新。臨床問題的類型(1背景問題:關(guān)于疾病一般知識(shí)的問題,主要由詢證醫(yī)學(xué)初學(xué)實(shí)踐者提出。提出問題涉及的知識(shí)除基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)外,還有人類健康和疾病的生物、心理及社會(huì)因素等諸多方面。(2前景問題:往往是醫(yī)學(xué)的前沿問題,是關(guān)

23、于疾病最新治療學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)和當(dāng)前關(guān)于病因知識(shí)的問題,這些問題是循證醫(yī)學(xué)的核心問題。原始研究證據(jù):是直接以人群,即病人和(或健康人為研究對象,進(jìn)行有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等研究所獲得的第一手研究資料,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)而形成的研究報(bào)告。二次研究證據(jù):是在全面收集針對某一問題的所有原始證據(jù)的基礎(chǔ)上,應(yīng)用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)嚴(yán)格評價(jià)、整合處理、分析總結(jié)而形成的研究報(bào)告。它是對原始研究證據(jù)進(jìn)行二次加工后得到的更高層次的研究證據(jù)。系統(tǒng)評價(jià):是指針對某一特定臨床問題,系統(tǒng)全面的收集全世界所有已經(jīng)發(fā)布或尚未發(fā)表的相關(guān)研究,采用統(tǒng)一的文獻(xiàn)評價(jià)原則和方法,篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章,進(jìn)行合并分析,盡可能

24、的減少偏倚,得到綜合、可靠的結(jié)論?？煞譃槎ㄐ院投績煞N。Meta分析:又稱薈萃分析,是對同一課題的多項(xiàng)獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的、定量的綜合性分析。是對文獻(xiàn)的量化綜述,是以同一課題的多項(xiàng)獨(dú)立研究的結(jié)果為研究對象,在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上,運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法對多個(gè)研究成果進(jìn)行系統(tǒng)、客觀、定量的綜合分析。病因?qū)W:研究病因作用于人體,在內(nèi)外環(huán)境綜合影響下,導(dǎo)致人體發(fā)病及其發(fā)病機(jī)制的科學(xué)。危險(xiǎn)因素:又稱致病因素,是指與疾病的發(fā)生及其消長具有一定因果關(guān)系的因素,但尚未充分證據(jù)能闡明其致病效應(yīng)。然而,當(dāng)這些因素存在時(shí)或被消除后,其相關(guān)的疾病發(fā)生率會(huì)相應(yīng)的增高或下降。藥物不良反應(yīng)ADR:一般是指在正常用量和用法的

25、情況下,藥物在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時(shí)所發(fā)生意外的、與防治目的無關(guān)的不利或有害的反應(yīng)。相對危險(xiǎn)度RR:病因暴露組的發(fā)病率與未暴露組的發(fā)病率的比值,或治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率與非治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率的比值。比值比OR:病例組中暴露于該因素者與未暴露者之間的比值為對照組中該項(xiàng)比值的倍數(shù)。致成危害需要的人數(shù)NNH:導(dǎo)致一例病例的發(fā)生所需要暴露在該可疑危險(xiǎn)的因素中易感個(gè)體的人數(shù)。需要治療的患者數(shù)NNT:為了預(yù)防一例不良結(jié)果事件而需要治療的病例數(shù)。金標(biāo)準(zhǔn):即標(biāo)準(zhǔn)方法,是指公認(rèn)的診斷某病最可靠的標(biāo)準(zhǔn)方法,它能夠正確地講研究對象區(qū)分為“有病”和“無病”,是新的診斷性試驗(yàn)的參照標(biāo)準(zhǔn)。靈敏度SE、真

26、陽性率:是指將實(shí)際有病的人正確的判斷為患者的能力。特異度SP、真陰性率:是指將實(shí)際未患某病的人真確的判斷為非患者的能力。假陰性率FNR、漏診率:是指實(shí)際有病者而被判定為非病者的百分率。假陽性率FPR、誤診率:是指實(shí)際無病者而被判定為有病者的百分率。約登指數(shù)、正確診斷指數(shù):是指靈敏度和特異度之和減去1,是綜合評價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)。似然比LR :(1陽性似然比:經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診的患某病組中試驗(yàn)陽性者所占的比率(真陽性率與經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診未患某病者中試驗(yàn)陽性者所占的比率(假陽性率的比值。(2陰性似然比:經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診的患某病組中試驗(yàn)陰性者所占的比率(假陰性率與經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診未患某病者中試驗(yàn)陰性者所占的比率(真陰性率

27、的比值。預(yù)測值、診斷價(jià)值:表示試驗(yàn)?zāi)茏龀稣_判斷的概率,也表示試驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際臨床意義。(1陽性預(yù)測值PPV:是指試驗(yàn)為陽性者真正患有該病的可能性。(2陰性預(yù)測值NPV:是指試驗(yàn)為陰性者真正沒有患該病的可能性。ROC曲線、受試者工作曲線:用試驗(yàn)的靈敏度(真陽性率為縱坐標(biāo)、以1-特異度(假陽性率為橫坐標(biāo)作圖,所獲得的不同曲線能較清晰的表示靈敏度與特異度之間的相互關(guān)系,從而能為正常值的確定迅速提供直觀的印象,這種曲線稱。雙盲法:研究者和患者都不知道患者接受的是治療藥還是對照藥。沾染:當(dāng)對照組額外接受了實(shí)驗(yàn)組的治療措施或其他有利的治療,人為的夸大了對照組的療效,稱為。意向治療分析ITT:是在最后資料分

28、析中包括所有納入隨機(jī)分配的患者,不管是否最終接受分配給患者的治療方案。完成治療分析PPT:是確定進(jìn)入最終資料分析的病例只限定于那些完全遵循醫(yī)囑的對象。危險(xiǎn)度:表示某一個(gè)給定結(jié)果的頻數(shù)分布。危險(xiǎn)度是概率,波動(dòng)于01.0.疾病預(yù)后:指疾病發(fā)生后,對疾病未來發(fā)展的病程和結(jié)局(痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、致殘、并發(fā)癥和死亡等的預(yù)測,預(yù)后研究的主要內(nèi)容是探討疾病的各種結(jié)局、影響因素及發(fā)生概率。零點(diǎn):被觀察疾病的起始時(shí)間,比如首次出現(xiàn)某種癥狀的時(shí)間、第一次確診的時(shí)間效用值:是一種表述疾病或健康結(jié)局相對優(yōu)劣的數(shù)量化指標(biāo)。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的條件:1、醫(yī)生:執(zhí)行主體。2、患者:服務(wù)主體。3、最佳證據(jù):主要武器,是解決患者

29、臨床問題的手段。4、醫(yī)療環(huán)境:必要平臺(tái)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法、步驟:1確定應(yīng)解決的臨床重要問 2檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn) 4應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策 5總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評價(jià)能力臨床實(shí)踐問題的來源:1病史和體格檢查:怎樣恰當(dāng)?shù)牟杉徒忉尣∈芳绑w格檢查的發(fā)現(xiàn)。2查找病因:怎樣識(shí)別疾病的原因(包括醫(yī)源性3分析臨床表現(xiàn):疾病的臨床表現(xiàn)的頻度和時(shí)間怎樣?怎樣應(yīng)用這些知識(shí)對患者分類歸納。4鑒別診斷:怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對治療有反應(yīng)的原因。5診斷性試驗(yàn):怎樣基于精確性、準(zhǔn)確性、可接受性、費(fèi)用及安全性等因素來選擇和解釋診斷性試驗(yàn),以便確定和排斥某種診斷。6預(yù)后估計(jì):怎樣估計(jì)患者可能的病程、預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥或結(jié)局。7治療效果:怎樣為患者選擇利大于害并且價(jià)有所值的治療方法。8預(yù)防措施:怎樣通過識(shí)別和糾正危險(xiǎn)因素來減少疾病的發(fā)生及通過篩查來早期診斷疾病。構(gòu)建臨床循證問題的模式:PICO模式:P(Population特定的患病人群;I(intervention干預(yù);C(comparator對照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施;O(outcome結(jié)局。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源類型:4S模型:證據(jù)系統(tǒng)(system、證據(jù)摘要(s