內(nèi)科護(hù)理學(xué)筆記(呼吸系統(tǒng))(共29頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理概述呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能一、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)(一)呼吸道（以環(huán)狀軟骨為界）上呼吸道- 鼻、咽、喉（對吸入氣體的加溫37、 濕化95%和機(jī)械阻攔作用）下呼吸道- 下呼吸道起自氣管，止于呼吸性細(xì)支氣管末端（防御作用） 咽是呼吸道與消化道的共同通道，吞咽時(shí)會厭將喉關(guān)閉，防止食物進(jìn)入下呼吸道。環(huán)狀軟骨在聲帶下方，是喉梗阻時(shí)進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺的部位。 氣管在隆凸處分為左右兩主支氣管。右主支氣管較左支氣管粗、短而陡直，因此異物或吸入性病變（如肺膿腫）多發(fā)生在右側(cè)，氣管插管過深時(shí)亦易誤入右主支氣管。 氣管、支氣管黏膜表面由纖毛柱狀上皮細(xì)胞構(gòu)成，正常情況下杯狀細(xì)胞和黏

2、液腺分泌少量黏液。黏液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)和咳嗽反射是下呼吸道的重要 防御機(jī)制。(二)肺 導(dǎo)氣部：主支氣管由肺門進(jìn)入左、右肺中，分支到各肺葉，又反復(fù)分支成樹狀，稱為支氣管樹，支氣管樹又反復(fù)分支總稱為肺的導(dǎo)氣部 $（具有輸送氣體的功能）肺實(shí)質(zhì)： （肺內(nèi)各級支氣管和肺泡）呼吸部： 終末細(xì)支氣管再分支為呼吸細(xì)支氣管，繼續(xù)分支為肺泡小襄，其壁上均為肺泡開口連通肺組織 肺泡 ，總稱肺的呼吸部 $（具有氣體交換的功能） 肺間質(zhì)：結(jié)締組織: 肺泡上皮細(xì)胞有兩型：型細(xì)胞 與鄰近的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成氣血屏障（呼吸膜）； 肺內(nèi)氣體交換主要在肺泡，通過氣血屏障進(jìn)行。 型細(xì)胞 分泌表面活性物質(zhì)，在肺泡表面形成薄薄的液膜，

3、其功能為降低肺泡表面張力，維持肺泡穩(wěn)定性，防止肺泡萎縮。: 肺有雙重血流供應(yīng)：1.肺循環(huán)2.支氣管循環(huán)(三) 胸膜腔和胸內(nèi)壓胸膜腔是由胸膜（臟層和壁層）圍成的潛在的密閉腔，內(nèi)有少量液體起潤滑作用。胸內(nèi)壓是指胸膜腔內(nèi)的壓力（負(fù)壓）胸內(nèi)負(fù)壓的生理意義：是使肺維持?jǐn)U張狀態(tài)，同時(shí)促進(jìn)靜脈血及淋巴液的回流。二、呼吸系統(tǒng)的功能1、氣體交換：由三個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成呼吸過程外界 呼吸道 氧氣 氧氣 肺部的毛細(xì)血管 組織細(xì)胞空氣 肺 二氧化碳 二氧化碳 1） 外呼吸：（肺呼吸） 肺與外界的氣體交換- 肺通氣肺泡與血液的氣體交換- 肺換氣2） 氣體在血液中的運(yùn)輸3） 內(nèi)呼吸（組織呼吸）：組織細(xì)胞與血液間氣體交換的過程2、

4、防御功能（1）調(diào)節(jié)和凈化吸入的空氣；（2）清除氣道異物；（3）反射性的防御功能；（4）清除侵入肺泡的有害物質(zhì)；（5）免疫防御。呼吸系統(tǒng)疾病病人常見的癥狀和體征1、咳嗽與咳痰1）咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽- 咳無痰或痰少 - 急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結(jié)核初期。 濕性咳嗽- 咳嗽伴有痰液 - 常見于慢支、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結(jié)核。2）咳嗽的時(shí)間突然發(fā)作的咳嗽- 多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。 長期反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽- 多見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢支、慢性肺膿腫等。 夜間或晨起時(shí)咳嗽加劇- 多見于慢支、支擴(kuò)、肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結(jié)核；左心衰竭常于夜間出現(xiàn)陣

5、發(fā)性咳嗽。3）咳嗽的音色 金屬音的咳嗽 - 見于支氣管腔狹窄或受壓的情況，如支氣管肺癌、縱隔腫瘤。 咳嗽聲音嘶啞 - 見于喉炎、喉癌等。犬吠樣咳嗽 - 見于喉部疾病或氣管受壓。4） 痰的性狀痰的性狀可分為（黏液性）、（漿液性）、（膿性）、（黏液膿性）及（血性）等。白色黏痰 - 見于慢性支氣管炎。 血絲痰或血痰- 見于肺結(jié)核、支氣管肺癌、支擴(kuò)鐵銹色痰 - 肺炎球菌肺炎。 粉紅色泡沫狀痰 - 見于肺水腫。惡臭痰 - 提示肺部厭氧菌感染。 白色泡沫或黏液痰轉(zhuǎn)為黃色- 有細(xì)菌性感染草綠色痰- 綠膿桿菌感染 紅棕色膠凍狀痰- 肺炎克雷伯桿菌感染有關(guān)果醬樣痰- 肺吸蟲病 灰黑色痰- 大氣污染或肺塵埃沉著癥

6、有關(guān)。巧克力色/紅褐色痰 - 阿米巴膿腫5) 痰量：24小時(shí)咳痰量100ml為大量咳痰。肺膿腫的典型癥狀咳大量痰，痰液靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象，上層為（泡沫），中層為（漿液），下層為（膿液及壞死性物質(zhì)）。2、肺源性呼吸困難1） 吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著費(fèi)力，重者有“三凹征”，可伴干咳及高調(diào)哮鳴音。病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。（2）呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長，常伴有哮鳴音。病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。3、咯血 ：指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。 1）咯血程度

7、小量咯血： 24h咯血量在100ml以內(nèi)。中等量咯血： 24h咯血量100500ml。大咯血： 24h達(dá)500ml以上或一次量達(dá)300ml以上，或不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息2）窒息表現(xiàn) 大咯血時(shí)，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應(yīng)予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識喪失提示窒息，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師配合搶救。急性上呼吸道感染病因：約70%80%是由病毒引起，細(xì)菌性感染僅占小部分。臨床表現(xiàn)（臨床上常見的急性上呼吸道感染有以下幾型：）1.普通感冒：成人多由鼻病毒、副流感病毒引起，潛伏期短（13天）其病急。2.病毒性咽炎、喉炎和支

8、氣管炎（ 根據(jù)病毒侵犯的部位不同分為）（1）急性病毒性咽炎：臨床特征為咽部發(fā)癢和燒灼感，輕度疼痛。體檢咽部明顯充血、水腫，頜下淋巴結(jié)腫大，可有觸痛，腺病毒感染時(shí)可伴有眼結(jié)膜炎。（2）急性病毒性喉炎：以聲音嘶啞、說話困難、咳嗽時(shí)疼痛為特征，常有發(fā)熱、咽炎和咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大，伴觸痛，可聞喘鳴音。（3）急性病毒性支氣管炎：臨床表現(xiàn)為咳嗽、無痰或少量黏痰，伴有發(fā)熱、乏力、聲嘶。3.細(xì)菌性咽、扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌引起。起病急，有明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)390C以上，體檢咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大，有壓痛。肺 炎肺炎概論

9、 感染性 細(xì)菌性肺炎 需氧G球菌：肺炎球菌、金葡菌 需氧G桿菌：克雷白、綠膿桿菌 軍團(tuán)菌病毒性肺炎支原體肺炎真菌性肺炎 其他病原體 非感染性 理化因素、免疫和變態(tài)反應(yīng)、過敏因素、藥物 社區(qū)獲得性肺炎：（CAP） 肺炎球菌G+ 40、G桿菌20 醫(yī)院獲得性肺炎：（HAP） 需氧G桿菌50、常繼發(fā)有原發(fā)病的危重病人、耐藥多大葉性肺炎：累及單個(gè)、多個(gè)肺葉或整個(gè)肺段 （肺泡性肺炎）（如圖所示）小葉性肺炎：累及細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管和肺泡 （支氣管肺炎）間質(zhì)性肺炎：支氣管壁、周圍間質(zhì)及肺泡壁 肺炎各論肺炎球菌肺炎 （一）發(fā)病機(jī)理及癥狀1、病理： 充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期2、典型癥狀：起病急驟

10、。1）寒戰(zhàn)高熱：體溫驟升至40，呈稽留熱 2）患側(cè)胸痛：放射致肩部，咳嗽或深呼吸加重 3）咳嗽、咳痰：鐵銹色痰（12 天后） 4）呼吸困難：發(fā)熱氧耗量呼吸面積減少缺氧呼吸困難。3、典型體征:肺實(shí)變征 （二）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，常伴核左移、 或胞漿內(nèi)有中毒顆粒2、痰涂片及痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌3、 X線肺葉或肺段密度均勻的陰影4、并發(fā)癥嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥者可并發(fā)感染性休克。（三）治療要點(diǎn)1、抗生素治療 1)一經(jīng)診斷即應(yīng)與抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 2)首選青霉素G，根據(jù)病情輕重、有無并發(fā)癥確定用藥途徑及劑量 3) 滴注時(shí)盡量在1小時(shí)內(nèi)滴完，維持有效濃度（時(shí)間依賴） 4)

11、有青霉素過敏或重癥可選用頭孢菌素、氟喹諾酮類 、紅霉素 5)抗生素療程57天，或熱退后3天停藥2、支持治療3、對癥處理：4、并發(fā)癥的處理： 體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，考慮肺炎球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。革蘭氏陰性桿菌肺炎診斷要點(diǎn)（1）臨床表現(xiàn)常存在基礎(chǔ)疾病，肺部感染的表現(xiàn)常被掩蓋，大部分患者有發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰，如咳暗紅色膠胨樣稠痰（克雷伯桿菌肺炎）。 （2）x線檢查表現(xiàn)為兩肺多發(fā)的、小葉斑片狀病灶，可融合呈大片狀陰影，病變區(qū)可見小膿腫或空洞。（3）化驗(yàn)白細(xì)胞可升高或正常，但中性粒細(xì)胞百分比增高及核左移。（4）胸水標(biāo)本培養(yǎng)。 （5）纖維支氣管鏡抽吸痰液培養(yǎng)。治療：選用廣譜抗

12、生素聯(lián)合用藥，首選半合成廣譜青霉素，氨基糖甙類。宜大劑量、長療程、靜脈滴注為主，霧化吸入為輔。注意營養(yǎng)，補(bǔ)充水分，充分引流痰液。軍團(tuán)菌肺炎診斷要點(diǎn)（1）癥狀與體征起病先緩后急，初始乏力、低熱，l2d后出現(xiàn)高熱、寒顫、頭痛、咳嗽、咳痰，痰黏量少，可帶血。有惡心、嘔吐和水樣便。嚴(yán)重者有呼吸困難、神經(jīng)精神癥狀，可出現(xiàn)休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭、dic等并發(fā)癥?？捎邢鄬徝}、濕噦音，重癥肺部可出現(xiàn)實(shí)變體征。（2）x線檢查早期呈斑片狀浸潤影。迅速出現(xiàn)葉、段肺實(shí)變征象。（3）化驗(yàn) 血沉增快，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。有蛋白尿、血尿，血肌酐、alt、ast增高，cpk增高，低鈉血癥、低氧血癥。血軍團(tuán)菌抗體測定

13、恢復(fù)期較急性期增高4倍以上有診斷意義。 （4）治療- 首選紅霉素，口服或靜脈，必要時(shí)加利福平肺炎支原體肺炎診斷要點(diǎn) 臨床表現(xiàn)：支原體肺炎以兒童及青年人居多,嬰兒間質(zhì)性肺炎亦應(yīng)考慮本病的可能。 起病隱襲，青年，兒童，秋季易發(fā)病 干咳少痰 支原體感染與哮喘密切相關(guān)，是引起哮喘重要原因之一。 可有多系統(tǒng)受累：頭痛、肌痛，中耳炎等神經(jīng)系統(tǒng)損害 X線表現(xiàn)：多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以下肺野多見。 血清學(xué)檢查：確診肺炎支原體感染的最常用檢測手段 PCR及DNA可以早期快速診斷 首選藥物紅霉素肺結(jié)核肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵犯肺部引起的慢性、特異性感染的傳染病； 其主要病理改變是: 結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪壞死和空洞

14、形成； 其主要臨床表現(xiàn)是: 低熱、乏力、盜汗、消瘦、咳嗽、咯血。 病因和發(fā)病機(jī)制病原菌： 結(jié)核分枝桿菌（抗酸菌） 生物學(xué)特征： 抗酸染色的特性 生長緩慢 培養(yǎng)需2-8周才長出菌落 抵抗力較強(qiáng) 在陰濕處可生存五個(gè)月以上，但在烈日下曝曬2小時(shí)或 煮沸1分鐘能被殺滅， 70%乙醇接觸2 分鐘也可殺滅。 將痰吐在紙上直接焚燒是最簡單的滅菌方法。 菌體機(jī)構(gòu)復(fù)雜 類脂質(zhì)：形成結(jié)核結(jié)節(jié) 蛋白質(zhì)：引起過敏反應(yīng) 多糖類：參與免疫反應(yīng) 耐藥性 先天耐藥、繼發(fā)耐藥 流行特征： 人體的反應(yīng)性 病理結(jié)核病的基本病變主要有三種：滲出、增殖、變質(zhì)臨床表現(xiàn)（一）癥狀1、結(jié)核中毒癥狀：午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)

15、不調(diào)、閉經(jīng)2、呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難 （二）體征 實(shí)變征：患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，或支氣管肺泡呼吸音，肺尖、肩胛間有濕啰音。 （三）并發(fā)癥 肺心病自發(fā)性氣胸膿氣胸全身結(jié)核病支氣管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、痰菌檢查- 診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。陽性可確診,提示開放性結(jié)核,具有傳染性。2、影象學(xué)檢查- 可早期發(fā)現(xiàn)病灶,可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況及療效判斷3、結(jié)核菌素檢查-試驗(yàn)人體對結(jié)核的型變態(tài)反應(yīng)4、纖維支氣管鏡-主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷5、其他實(shí)驗(yàn)室檢查-貧血、血沉加快 結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn) OT（old tube

16、rculin）結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白PPD（Purified Protein erivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000結(jié)果判斷： 4872小時(shí)測量皮膚硬節(jié)直徑判斷標(biāo)準(zhǔn)： Y 陰性 (一) 無硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑5mm者。 Y 弱陽性 () 硬結(jié)直徑平均5-9mm。 Y 陽性 () 硬結(jié)直徑10-19mm。 Y 強(qiáng)陽性 () 硬結(jié)直徑20mm?；蚓植坑兴?，壞死者。1.陽性意義: (1) 成人 P.P.D試驗(yàn)5U陽性，只說明有結(jié)核感染。(2) P.P.D試驗(yàn)1U強(qiáng)陽性，說明體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶。(3) 3歲以下兒童5U P.

17、P.D試驗(yàn)強(qiáng)陽性，視為有新近感染的活動性結(jié)核病灶。2.陰性意義: (1) 無結(jié)核感染；(2) 變態(tài)反應(yīng)前期；(3) 免疫系統(tǒng)暫時(shí)受到抑制； (4) 免疫功能缺陷。分型1、分型：（1）原發(fā)性：初次感染結(jié)核菌所致的結(jié)核?。?）繼發(fā)性：潛伏體內(nèi)的結(jié)核菌重新活動或再感染發(fā)病2、臨床類型： （1）原發(fā)型肺結(jié)核 （2）血行播散型肺結(jié)核（較嚴(yán)重） （3）浸潤型肺結(jié)核（最常見） （4）慢性纖維空洞型肺結(jié)核 （5）結(jié)核性胸膜炎 （1）原發(fā)型肺結(jié)核：多見于兒童。系結(jié)核菌初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變。癥狀多輕微而短暫n 原發(fā)綜合征： 肺部原發(fā)病灶 淋巴管炎 局部淋巴結(jié)炎統(tǒng)n 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 X線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影，

18、即原發(fā)病灶、淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。絕大多數(shù)病兒病灶自行吸收或鈣化。（2）血行播散型肺結(jié)核 急性粟粒性肺結(jié)核 兒童多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，成人多繼發(fā)于肺或肺外結(jié)核。起病急，全身毒性癥狀嚴(yán)重，可有高熱、盜汗、氣急、紫鉗、虛弱等，并發(fā)腦膜炎時(shí)出現(xiàn)腦膜刺激征。胸片病變雙肺上中部分布為主的大小不等，密度不均勻，新、舊病灶同時(shí)存在的結(jié)節(jié)狀或小斑片狀陰影.亞急性血行播散性肺結(jié)核 病程長，全身毒性癥狀較輕，胸片病變雙肺上中部分布為主的大小不等，密度不均勻，新、舊病灶同時(shí)存在的結(jié)節(jié)狀或小斑片狀陰影.（3）浸潤型肺結(jié)核 浸潤型肺結(jié)核是繼發(fā)型肺結(jié)核的主要類型，肺部有滲出、浸潤及或不等程度的干

19、酪樣病變，也可見空洞形成，結(jié)核球和干酪性肺炎。包括浸潤型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎 大片干酪樣壞死，病程急性進(jìn)展，高熱、呼吸困難等毒血癥狀。X線：片狀、絮狀陰影，邊緣模糊 右上肺空洞性肺結(jié)核多由干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@的、多個(gè)空腔的蟲蝕樣空洞；臨床癥狀較多，發(fā)熱、咳嗽、咳痰和咯血等。病灶干酪樣壞死、液化、空洞形成 結(jié)核球干酪樣壞死灶消散后，周圍形成纖維包膜或空洞的引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪樣物質(zhì)不能排出，凝成球型病灶。 （4）慢性纖維空洞性肺結(jié)核 空洞長期不閉合，空洞壁逐漸變厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，隨機(jī)體免疫力的高低起伏，病灶吸收、修補(bǔ)與惡化、進(jìn)展反復(fù)交替發(fā)

20、生。毀損肺 ：肺組織廣泛破壞，纖維T，肺葉或全肺收縮。 X線胸片： 厚壁空洞，伴胸膜肥厚和支氣管播散病灶，肺門向上牽拉，肺紋理呈垂柳狀陰影，縱膈向患側(cè)移位，健側(cè)呈代謝性肺氣腫（5） 結(jié)核性胸膜炎 胸痛、呼吸困難，胸腔積液征。胸水：滲出性，草黃色，可為血性，蛋白含量高，在體外易凝固，培養(yǎng)可找到結(jié)核菌 治療要點(diǎn) 肺結(jié)核的治療主要以化學(xué)藥物治療為主（簡稱化療）。一、化療原則： 早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。二、抗結(jié)核藥物殺菌藥： 全殺菌藥：雷米封（H、INH）、利福平（R、RFP）半殺菌藥：吡嗪酰胺（Z、PZA）、鏈霉素（S、SM）抑菌藥： 乙胺丁醇（E、EMB）、卡那霉素（K、KM）?？菇Y(jié)核新藥：

21、 喹諾酮類藥（一）異煙肼： 治療各型結(jié)核病首選 不良反應(yīng) ：一般治療量發(fā)生少且輕神經(jīng)系統(tǒng)毒性周圍神經(jīng)炎；肝臟毒性（二）利福平： 廣譜抗菌口服吸收迅速完全 應(yīng)空腹服藥；利福平及其代謝物呈桔紅色,用藥者排泄物可著色；不良反應(yīng)- 消化道反應(yīng)一般不影響繼續(xù)用藥；少數(shù)肝損傷，偶見過敏反應(yīng)與異煙肼及對氨水楊酸合用增加肝毒性，監(jiān)測肝功能可致畸胎,妊娠早期孕婦禁用（三）乙胺丁醇 ： 不良反應(yīng)少見，最主要的為視神經(jīng)炎，用藥期間應(yīng)定期作眼科檢查。三、化療方案1、短程療法：聯(lián)用二種或二種以上殺菌劑組成高效殺菌力，療程69月。 2、兩階段療法：把療程分成兩個(gè)階段 開始13月每日給藥強(qiáng)化階段 以后每周二次間歇給藥鞏固階

22、段 三、對癥治療1、毒血癥狀：糖皮質(zhì)激素如潑尼松1530mg口服，以減輕炎癥和過敏反應(yīng)，促進(jìn)滲出液吸收，減少纖維組織的形成和胸膜粘連的發(fā)生，控制癥狀。 2、咯血的治療：小量咯血-病人注意休息、保持安靜、消除緊張情緒，往往能自行停止，必要時(shí)可給小量鎮(zhèn)靜藥如地西泮等，禁用嗎啡?？┭^多時(shí)-應(yīng)采取患側(cè)臥位，指導(dǎo)病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出，酌情使用止血?jiǎng)?。大咯血時(shí)-應(yīng)立即采取措施暢通呼吸道，迅速清除口腔內(nèi)血塊、采取頭低足高位、頭頸盡量伸直、輕拍背部、促使血塊排出。必要時(shí)準(zhǔn)備作氣管插管吸出血塊，遵醫(yī)囑給予止血藥物如腦垂體后葉素等?？┭^多者視病情給予輸血及高濃度吸氧。支氣管哮喘哮喘是慢性氣道炎癥性疾

23、病 嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞（T淋巴細(xì)胞）反應(yīng)為主 氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性 常出現(xiàn)不同程度的可逆性氣道阻塞癥狀病因與發(fā)病機(jī)制 （一）病因1遺傳因素2環(huán)境因素 接觸過敏原 吸入：塵螨、花粉、真菌、動物毛屑 飲食：如魚、蝦、蛋、牛奶等 藥物：阿司匹林、青霉素等 職業(yè)：如接觸刺激性氣體、化學(xué)物等 感染：病毒、細(xì)菌、原蟲、寄生蟲等 其他：氣候改變、運(yùn)動、精神因素等（二）發(fā)病機(jī)制1、免疫學(xué)機(jī)制（型變態(tài)反應(yīng)最多）2、氣道炎癥（是哮喘的本質(zhì)。是所有類型哮喘的共同病理基礎(chǔ)）3、氣道高反應(yīng)（重要特征）4、神經(jīng)機(jī)制（重要環(huán)節(jié)）臨床表現(xiàn) 一、癥狀 前兆：鼻部癥狀：（打噴嚏、流鼻涕） 典型癥狀：發(fā)作性呼氣性呼吸困難

24、發(fā)作性的胸悶和咳嗽； 可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天； 用支氣管舒張藥或自行緩解二、體征 胸部過度充氣 有廣泛哮鳴音 呼氣音延長重癥哮喘：嚴(yán)重哮喘發(fā)作持續(xù)24h以上，經(jīng)一般解痙劑治療不能緩解者常見原因（誘因） 過敏原未消除 感染未控制 失水 精神過度緊張 治療不當(dāng)或突停激素（腎上腺皮質(zhì)功能不全） 長期治療對常用藥產(chǎn)生耐藥性等 并發(fā)癥：如氣胸、肺不張、酸中毒及電介質(zhì)紊亂三、分期l 急性發(fā)作期（圖一）l 慢性持續(xù)期(圖二)l 緩解期輕中重危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位談話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊出汗

25、無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/分輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾呼吸哮鳴音中度，常見于呼吸末期響亮，彌漫常響亮減弱或無脈率100次/分100120次/分120次/分120次/分，變慢或不規(guī)則奇脈（收縮壓下降）無（10mmHg）可有（1025）常有25 PaO2（吸空氣）正常6080mmHg60mmHgPaCO2SaO2 （吸空氣）40mmHg 95%45mmHg9095% 45mmHg 90%白天癥狀夜間癥狀PEF、FEV1四級嚴(yán)重持續(xù)連續(xù)有癥狀體力活動受限頻繁預(yù)計(jì)值60%變異率30%三級中度持續(xù)每日有癥狀每日用2激動劑發(fā)作時(shí)影響活動1次/周預(yù)計(jì)值60%預(yù)計(jì)值80%變異率

26、30%二級輕度持續(xù)1次/周，但1次/日2次/月預(yù)計(jì)值80%變異率2030%一級間歇發(fā)作1次/周間歇發(fā)作2次/月無癥狀預(yù)計(jì)值80%PEF正常，變異率20%四、并發(fā)癥急性發(fā)作- 自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺不張長期反復(fù)發(fā)作和感染 - 肺心病、COPD五、輔助檢查（一）呼吸功能檢查1、通氣功能檢測：FEV1 、 FEV1/FVC、PEFR均2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)（測定氣道反應(yīng)性）適應(yīng)于FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70%以上3、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（測定氣流受限的可逆性）4、PEF及其變異率測定 PEF日內(nèi)或晝夜變異率20%（二）動脈血?dú)夥治?輕癥：低氧血癥，呼吸性堿中毒 重癥：二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒

27、（三）胸部X線檢查（四）血液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增高 (五)痰液檢查 嗜酸性粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶（Charcort-Leyden結(jié)晶體）、 粘液栓（Curschmann 螺旋體） 哮喘珠（laennec珠）。 （六）特異性變應(yīng)原的檢測：IgE 治療原則 消除病因：避免各種誘因，脫離變應(yīng)原 控制急性發(fā)作 預(yù)防復(fù)發(fā)藥物治療(Drug treatment)l 1.緩解哮喘發(fā)作-Bronchodilators：（1) 2腎上腺素受體激動劑- 控制哮喘急性發(fā)作的首選藥短效：作用時(shí)間為46小時(shí)。沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅長效：作用時(shí)間1224小時(shí)，適用于夜間哮喘。沙美特羅、丙卡特羅、班布特羅副作用： 心悸，骨

28、骼肌震顫(2） 抗膽堿藥 - 常用藥 ： 霧化 異丙托溴銨與2受體激動劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，尤其適用于夜間哮喘及多痰者副作用 ：口干，口苦，痰粘稠（3） 茶堿類- 目前治療哮喘的有效藥物，長效茶堿可控制夜間哮喘。常用藥物：氨茶堿 、喘 定副作用 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉心臟反應(yīng)：心律失常、血壓下降中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮、癲癇樣反應(yīng)注意事項(xiàng)：氨茶堿有效濃度和中毒濃度接近，安全范圍小，使用氨茶堿應(yīng)監(jiān)測血濃度。l 2.控制哮喘發(fā)作-抗炎藥 糖皮質(zhì)激素 - 最有效抗炎藥物 劑型 吸入 布地奈德 倍氯美松 口服 強(qiáng)的松 靜脈 甲強(qiáng)龍 地塞米松 氫考 白三稀受體拮抗劑特別適用于運(yùn)動性哮

29、喘和阿司匹林哮喘；適用于12歲以上的兒童及成人。 孟魯斯特、扎魯斯特 色苷酸鈉 抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì) 霧化吸入 其他： 酮替芬、曲尼斯特季節(jié)性哮喘和輕癥哮喘l 急性發(fā)作期的治療治療目的：盡快緩解呼吸道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防哮喘進(jìn)一步加重或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥輕度:每天定時(shí)吸入激素。出現(xiàn)癥狀時(shí)吸入短效興奮劑；無改善口服興奮劑控釋片或小量茶堿控釋片中度:規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素或口服長效2 興奮劑；癥狀不緩解口服LT激動劑口服激素必要時(shí)靜滴氨茶堿重度及危重度 持續(xù)霧化吸入 2 興奮劑 靜滴茶堿和沙丁氨醇 白三稀拮抗劑 靜脈滴注激素 適當(dāng)補(bǔ)液，維持水電酸堿平衡 機(jī)械通氣 l 四.長期治療

30、l 五.免疫療法 特異性 ( 脫敏療法或 減敏療法 ) 非特異性呼吸衰竭(Respiratory failure )是指由于各種原因引起肺通氣和(或)換氣功能障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致機(jī)體缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。靜息狀態(tài)時(shí)， (PaO2)低于60mmHg(8kPa)伴(或不伴)(PaCO2)高于50mmHg(6.67kPa)病因：（1）呼吸系統(tǒng)疾病 （最常見）呼吸道疾病 肺組織病變 胸廓病變肺血管病變（2）神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌疾病 發(fā)病機(jī)制和病理生理 w 1、肺泡通氣不足 w 2、彌散障礙（diffusion abnormality）：氣體彌散

31、影響氧的交換但出行缺氧O2的彌散能力僅為CO2的1/20。彌散障礙通常以低氧血癥為主。w 3、通氣/血流比例失調(diào)低氧血癥最常見原因正常V/Q0.8 （肺泡通氣量4L/min肺毛細(xì)血管血流量5L/min） V/Q0.8生理無效腔w 4、肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加：缺氧w 5、其他：氧耗量增加等對機(jī)體的影響 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響PaO260mmHg：注意力不集中、智力和視力輕度減退；PaO240-50mmHg：一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁不安、意識障礙PaO230mmHg：神志喪失乃至昏迷PaO220mmHg：數(shù)分鐘可造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷。輕度CO2潴留：中樞興奮：失眠、精神興奮、煩躁不安、多汗 重

32、度CO2潴留：中樞抑制：肺性腦病-由缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致神經(jīng)精神障礙癥候群 （二氧化碳麻醉）神志淡漠甚至譫妄、撲翼樣震顫、昏睡 對循環(huán)系統(tǒng)的影響1）缺氧和CO2潴留刺激心臟心率、心排出量、BP 肺小動脈收縮 肺循環(huán)阻力 肺動脈高壓 右心負(fù)荷2）長期缺氧 心力衰竭3）急性嚴(yán)重缺氧或酸中毒 各種心律失常 ，室顫、心臟驟停 對呼吸系統(tǒng)的影響I 型 呼 衰： 代償性呼吸 過度通氣 呼堿 PaO2 代 酸 II 型 呼 衰：PaCO2 呼 酸 PaO2 代 酸 對腎功能的影響 功能性改變，甚至發(fā)生腎功不全。 對消化系統(tǒng)的影響缺氧直接或間接損害肝細(xì)胞導(dǎo)致丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升呼吸衰竭引起消化功能障礙，甚至

33、出現(xiàn)胃腸粘膜糜爛、壞死、出血、潰瘍。 對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)重缺氧 代謝性酸中毒伴有CO2潴留：高鉀血癥和低氯血癥臨床表現(xiàn) （除原發(fā)病癥狀外，其臨床表現(xiàn)主要與缺氧和高碳酸血癥有關(guān)。）(一) 呼吸困難-最早、最突出的表現(xiàn)。表現(xiàn)為胸悶、憋氣、呼吸費(fèi)力，喘息。出現(xiàn)“三凹征”。嚴(yán)重者有呼吸節(jié)律的改變吸中樞受損時(shí)，呼吸頻率變慢且常伴節(jié)律的變化，如潮式呼吸。(二) 發(fā)紺- 缺氧的典型表現(xiàn)可見口唇、指甲等處發(fā)紺。影響因素：紅細(xì)胞增多時(shí)發(fā)紺明顯，貧血不明顯 嚴(yán)重休克即使氧分壓正常，也可出現(xiàn)發(fā)紺 皮膚色素和心功能(三) 精神神經(jīng)癥狀缺氧早期可出現(xiàn)搏動性急性頭痛;輕度缺氧可出現(xiàn)注意力分散，智力定向力減退;缺氧

34、程度加重，出現(xiàn)煩躁不安、神志恍惚、嗜睡、昏迷。輕度二氧化碳潴留表現(xiàn)興奮癥狀，如多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠;二氧化碳潴留加重- 肺性腦病。(四) 心血管系統(tǒng)癥狀早期血壓升高，心率加快，晚期心率減慢、血壓下降、心率失常甚至心臟停搏。皮膚紅潤、溫暖多汗，與C02潴留引起外周血管擴(kuò)張有關(guān)。(五) 其他器官、系統(tǒng)損害可有上消化道出血、蛋白尿、紅細(xì)胞尿、尿素氮升高。若治療及時(shí)，隨著缺氧、C02潴留的改善，上述癥狀可消失。輔助檢查 血?dú)夥治鰟用}血氧分壓（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg SaO275%當(dāng)PaCO2升高，但pH7.35時(shí)，稱為代償性呼吸性酸中毒，如pH7.35則為失代

35、償性呼吸性酸中毒。酸堿失衡 電解質(zhì) 肺功能檢測 胸部影像學(xué)檢查治療原則 保持呼吸道通暢-最基本、最重要的治療措施 清除氣道異物、分泌物 簡便人工氣道 人工氣道 氣管插管 氣管切開 支氣管擴(kuò)張劑 氧療一般將PaO28kPa（60mmHg）定為氧療的指征，PaO250%）氧療。但當(dāng)PaO29.3kPa（70mmHg時(shí)應(yīng)逐漸降低氧濃度。因長期吸人高濃度氧可引起氧中毒。型呼衰則應(yīng)采取低濃度（30%35%）持續(xù)吸氧，這樣既能糾正嚴(yán)重缺氧，又能防止CO2潴留加重。氧濃度可按以下公式估算：實(shí)際吸人氧濃度（%）：21+4x O2流量（L/min）。 增加通氣消除或減少CO2潴留（1） 呼吸興奮劑：尼可剎米是常

36、用的呼吸中樞興奮劑，使用過程密切觀察患者神智、呼吸的變化；隨動脈血?dú)飧淖兌{(diào)節(jié)劑量。主要副作用是惡心、嘔吐、顏面潮紅、煩躁、肌肉抽搐。使用此類藥物時(shí)應(yīng)注意保持氣道通暢；對于神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌病變，以及肺炎、肺水腫和肺廣泛間質(zhì)纖維化等疾患所致的呼衰不宜使用。多沙普倫（2） 機(jī)械通氣：嚴(yán)重通氣和換氣功能障礙，經(jīng)常規(guī)治療無效者應(yīng)及時(shí)采用機(jī)械通氣。 糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒：主要治療措施是積極改善通氣，促使C02排出，在通氣狀況良好的情況下可補(bǔ)充適量的堿性藥物如碳酸氫鈉。代謝性酸中毒：多為低氧血癥所致的乳酸血癥性酸中毒，主要是通過改善缺氧來糾正，若pH7.20應(yīng)給予堿性藥。（呼酸、代

37、酸、護(hù)酸代堿）代謝性堿中毒：主要因低鉀、低氯引起，必要時(shí)應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鉀、精氨酸等。電解質(zhì)紊亂：及時(shí)糾正低鉀、低氯、低鈉。 保護(hù)腦細(xì)胞功能 應(yīng)給予脫水治療。一般主張以輕、中度脫水為宜， 積極處理原發(fā)病或誘因（1）控制感染：呼吸道感染是呼衰最常見的誘因和并發(fā)癥，應(yīng)綜合臨床及痰培養(yǎng)結(jié)果選用適當(dāng)抗生素。（2）病因治療：如藥物中毒應(yīng)及時(shí)清除毒物，給予相應(yīng)的解毒藥，治療腦血管意外等。 并發(fā)癥的防治 如休克、上消化道出血、DIC等并發(fā)癥需進(jìn)行相應(yīng)處理。 營養(yǎng)支持 給予高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，以及多種維生素、微量元素飲食，必要時(shí)給予靜脈高營養(yǎng)治療。病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者由口進(jìn)食。慢性肺源性心臟病(chr

38、onic cor pulmonale)l 概念：因慢性肺疾病、肺血管疾病及胸廓運(yùn)動障礙性疾病引起肺循環(huán)阻力增加而導(dǎo)致肺動脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚擴(kuò)張為特征的心臟病。病因和發(fā)病機(jī)制1.支氣管、肺疾?。?主要原因（以COPD最常見）2.胸廓運(yùn)動障礙性疾?。?.肺血管病變 （一）肺動脈高壓的形成 1.肺血管阻力增加的功能性因素（最主要的因素） （1）缺氧性肺血管收縮。 （2）高碳酸血癥。 2.肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素（1）肺血管炎癥（2）肺泡毛細(xì)血管受壓 毛細(xì)血管管腔狹窄或閉塞（3）肺血管毀損：肺泡毛細(xì)血管床減損超過70%時(shí)，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增大，肺動脈增高。（4）慢性缺氧所致肺血管重建：肺小動脈

39、平滑肌細(xì)胞肥大，纖維組織增生，血管壁增厚 3.血容量增多和血液粘稠增加。 （二）右心室肥大和右心功能不全 肺循環(huán)阻力增加后，右心發(fā)揮其代償功能而致右心室肥厚。隨著病情進(jìn)展右心室逐漸失代償，右心排血量下降，舒張末壓增高，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大和右心衰竭。 （三）其他重要器官的損害缺氧的高碳酸血癥尚可損害其他重要器官，使腦、肝、腎、胃腸道等發(fā)生病變，引起多臟器的功能障礙等臨床表現(xiàn)除原發(fā)病表現(xiàn)外，主要是心、肺功能損害的表現(xiàn)。根據(jù)其功能代償狀態(tài)可分為兩期：心、肺功能代償期（包括緩解期）1.原發(fā)病表現(xiàn)主要是COPD表現(xiàn)：長期慢性咳嗽、咯痰、氣促、反復(fù)發(fā)作、活動后心悸、呼吸困難、乏力。不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征。

40、查體桶狀胸，兩肺呼吸活動度減弱，觸覺語顫減弱，雙肺叩診過清音，肺下界下降，肺下界活動度減小，聽診兩肺呼吸音減弱，合并肺部感染時(shí)兩下肺可聞及濕啰音等。2.肺動脈高壓表現(xiàn)典型體征為肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)。3.右心室肥大表現(xiàn)表現(xiàn)為劍突下明顯心臟搏動，三尖瓣聽診區(qū)可聞及級收縮期吹風(fēng)樣雜音等。心、肺功能失代償期（急性加重期）多因呼吸道感染而誘發(fā)。主要表現(xiàn)為呼吸衰竭和右心衰竭1.呼吸衰竭主要由嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留引起。表現(xiàn)為休息時(shí)心率增快、呼吸困難、紫紺、乏力以及頭暈、頭痛、記憶力下降等，重者煩躁不安或神志不清、抽搐。2.右心衰竭表現(xiàn)為食欲不振、消化不良、腹脹等，查體可見頸靜脈怒張、肝臟腫大、觸痛、

41、肝頸靜脈回流征陽性、下肢凹陷性水腫或出現(xiàn)胸、腹水等，并可出現(xiàn)各種心律失常，以房性心律失常最為多見。并發(fā)癥z 肺性腦病- 肺心病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是肺心病的主要死亡原因。z 心律失常- 可出現(xiàn)各種類型的，以房性早搏和陣發(fā)性室上性心動過速最為多見。z 酸堿平衡和電解質(zhì)平衡紊亂- 其中呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒最為常見z 消化道出血z 休克z 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血液檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白常增高（二）痰細(xì)菌培養(yǎng)（三）X線檢查肺部變化：隨病因而異，肺氣腫最常見。肺動脈高壓表現(xiàn)：肺動脈總干弧突出，肺門部肺動脈擴(kuò)大延長及肺動脈第一分支。一般認(rèn)為右肺動脈第一下分支橫徑15mm，或右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值0.17，或動態(tài)觀察較原右肺下動脈干增寬2mm以上，可認(rèn)為有該支擴(kuò)張。肺動脈高壓顯著時(shí)，中心肺動脈擴(kuò)張，搏動增強(qiáng)而外周動脈驟然變細(xì)呈截?cái)嗷蚴笪矤?。為診斷慢性肺心病主要依據(jù)（四）心電圖查右心室肥大及（或）右心房肥大是肺心病心電圖的特征性改變。（五）超聲心動圖檢查治療原則（一） 緩解期治療是防止肺心病發(fā)展的關(guān)鍵?？刹捎盟辽砗碗跏胶粑翱s唇呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復(fù)鍛煉。鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對癥治療。提高機(jī)體免疫力藥物中醫(yī)中藥治療。（二）急性期治療1.控制呼吸道感染呼吸道感染是發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常