手術(shù)室個案模板

1、個案題目：腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的護理配合學員姓名:所在醫(yī)院:提交日期:個案字數(shù)：【摘要】急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一，由于傳統(tǒng)的 開腹手術(shù)切口較小，不易徹底清理腹腔膿液，如遇闌尾位置變異，則使手術(shù)時 間延長，且往往需 延長切口，而腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、腹腔清洗徹 底、切口感染少、術(shù)后恢復快、術(shù)后腸粘連較輕、住院時間短等優(yōu)點，日益 受到廣大患者和臨床醫(yī)師的歡迎，而良好的護理配合對手術(shù)的順利進行及術(shù)后 迅速恢復起著非常重要的作用。本文對該病例的個案進行探討，讓大家熟悉并 掌握腹腔鏡闌尾切除術(shù)的護理配合?？偨Y(jié)：良好的護理配合可預防并減少各種 并發(fā)癥的發(fā)生，保障病人的手術(shù)安全?！娟P(guān)鍵詞】：

2、腹腔鏡闌尾切除術(shù)護理配合1病例介紹患者，女，59歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱一天于11月2日入院，入院檢查：右下 腹及下腹部可及壓痛反跳痛，以麥氏點為甚。入院診斷：急性闌尾炎。經(jīng)完善各項術(shù)前準 備，于當日下午行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。手術(shù)前護理手術(shù)前一日，訪視病人。詳細地閱讀了患者病史及術(shù)前評估記錄單。并與他進行了 20 分鐘的交談?；颊咴V說，不了解手術(shù)過程，因而擔心手術(shù)的安全性。擔心費用過高及手術(shù)這么大，擔心術(shù)后傷口疼痛。護理診斷1 ：焦慮、恐懼：腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)項目，患者顧慮手術(shù)的安全性、有效性 及費用。預期目標：病人能了解焦慮對身心健康可能產(chǎn)生的不良影響。減輕患者對疾 病及手術(shù)的焦慮、恐懼，

3、增加心理上和生理上的舒適感，建立信心，主動 配合手術(shù)和護理。護理措施：1 、向其介紹手術(shù)室的環(huán)境、麻醉方法。2、解釋腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)的優(yōu)越性，即創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛 輕、恢復快等，使患者對手術(shù)有一個初步的認知，消除顧慮。3、對病患自我介紹、并介紹手術(shù)室環(huán)境及其他醫(yī)護人員（麻醉醫(yī)師、醫(yī)生、洗手及巡回護士），并告知手術(shù)期間會陪伴在旁，講解此手術(shù)的可靠性及臨床開展 情況、技術(shù)和儀器的先進性，幫助他確立戰(zhàn)勝疾病的信心。4、鼓勵病人說出心中感受，運用同理心予以傾聽。評價：經(jīng)過溝通、解釋、安慰后，患者得到了更多的手術(shù)治療及其效果的知識，焦 慮、恐懼程度明顯下降，她說：想到進手術(shù)房時、身旁

4、有認識的人，我的比較放 心一點了。護理診斷2：知識缺乏：缺乏術(shù)后康復鍛煉與活動、進食等方面的知識。術(shù)前護理2.1.1心理護理腹腔鏡手術(shù)是國內(nèi)新開展的微創(chuàng)手術(shù)項目，患者常顧慮手術(shù)的安全 性、有效性及費用，緊張、焦慮、恐懼等心理問題尤為突出3。護理人員應有針對性 地為患者實施心理護理：(1 )多數(shù)患者不了解手術(shù)過程，因而心存顧慮，更有患者擔心費用過高等問題，故 應做好思想工作使患者情緒穩(wěn)定。(2)請術(shù)后的患者現(xiàn)身說法，增強患者心理承受能力，認真解答患者的詢問，并建 立良好的護患關(guān)系。心理支持與疏導：術(shù)前患者因緊張、恐懼導致失眠，使機體抵抗力下降，另外, 由于患者生活拮據(jù)，加上對疾病認識不足，可出現(xiàn)

5、心情煩躁、焦慮，擔心疾病的預 后。故應根據(jù)病人具體情況，與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心細致地做好解釋工 作，關(guān)心安慰病人，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。由于患者及家 屬對腹腔鏡手術(shù)不甚了解，心存顧慮。認為腹腔鏡手術(shù)不如開腹手術(shù)直觀、可靠， 且腹腔鏡只有34個小孔，切下的組織不能完整取出，容易殘留病灶。針對患者 及家屬的此種心理狀態(tài)，應耐心向其解釋腹腔鏡是通過改進手術(shù)操作方法及手術(shù)器 械，使手術(shù)視野更清晰,手術(shù)操作更細致，可以徹底切除腫物；并向患者及家屬列 舉此術(shù)式與開腹術(shù)式的異同點，介紹手術(shù)適應證、手術(shù)大致時間、手術(shù)醫(yī)生的技 術(shù)。對患者及家屬提出的各種問題認真解釋，取得患者充分信任

6、，消除不必要的擔心。有 研究表明，預期目標：梁先生會用語言表達面臨的情境，會示范術(shù)后鍛煉及呼吸控制。提高自 我護理意識。護理措施：1、 評估患者過去的手術(shù)史對他產(chǎn)生的積極或消極的影響。2、 解釋術(shù)后早期鍛煉與活動的重要性。使患者領悟到如果他術(shù)后不敢鍛煉，不 加強自我護理，會有機會發(fā)生更多并發(fā)癥。3、 講解手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，有助他早期下床活動。4、 指導術(shù)后康復鍛煉的技巧。-一術(shù)后定時深呼吸、咳嗽、翻身預防肺部感染,咳嗽時扶持傷口部位以減少傷口的張力。鼓勵他術(shù)后第1天可下床，促進腸蠕動的恢復，預防腸粘連、腸梗阻 的發(fā)生；先慢慢坐起來，再床邊活動及離床活動。術(shù)后需禁食，待腸蠕動完全恢復，肛門排氣、

7、無腹痛、腹脹可拔除胃管 開始進流食，再逐漸由半流食過渡至普食。評價：患者理解術(shù)后早期鍛煉與活動的重要性，并能示范深呼吸、咳嗽、翻身的技巧。對術(shù)后飲食計劃表示會配合。手術(shù)中護理手術(shù)日患者由普外科護士送至手術(shù)室，巡回護士熱情接待送入手術(shù)間，在全身麻 醉下進行手術(shù)。采用平臥位護理診斷3：潛在誤吸的風險：與全身麻醉下氣管插管時氣道保護性反射消失有關(guān)。預期目標：確保氣管插管時胃內(nèi)容物、口咽分泌物及固體不會吸入到氣管、支氣管。護理措施：1、插管前評估和確定合適的禁飲食時間，取出活動的假牙、松牙。2、檢查吸引器的功能及調(diào)節(jié)在備用狀態(tài)。3、氣管插管時協(xié)助按壓環(huán)狀軟骨直到確信氣管插管在正確位置。防止胃內(nèi)容物返流

8、 吸入到肺部。評價：在插管過程中，梁先生沒有發(fā)生誤吸的情況。護理診斷4:潛在體位性損傷的風險：與手術(shù)中病人處于被動體位，由麻醉引起的感覺、感知障 礙時體位擺置不當，無合適的保護措施有關(guān)。防止深靜脈栓塞：術(shù)中肢體處于不 動狀態(tài)，加之麻醉等因素而誘發(fā)下肢靜脈血栓栓塞，故術(shù)后6h內(nèi)應經(jīng)常幫助患者活 動雙下肢，并注意觀察雙下肢的皮膚顏色和溫度。6h后患者雙下肢一般能恢復知覺 并自行活動，這時還應指導家屬協(xié)助做好患者雙下肢的活動。預期目標：手術(shù)后梁先生的皮膚完好，神經(jīng)肌肉無損傷，無深靜脈栓塞發(fā)生。護理 措施：1、根據(jù)患者情況，手術(shù)體位的限制性。選擇合適的手術(shù)床和輔助配件，安排足夠人員將患者安置于解剖功能

9、位。2、骨突(Bony prominence)部位墊以大小合適軟墊,注意胭窩墊軟枕免受 壓，肩部肩墊固定器妥當固定；(各關(guān)節(jié)處于自然屈曲狀態(tài)。由兩人同時抬放雙 腿。在擺放過程中要做到平、輕、穩(wěn)。評價：手術(shù)后，梁先生的身體受壓部位皮膚完整，四肢活動自如，沒有麻痹等癥狀。 無深層靜脈血栓發(fā)生。護理診斷5：體溫過低：與全身麻醉、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)部位過度曝露、手術(shù)失血量過多有關(guān)預期目標：1、術(shù)中維持病患體溫在36-37度，沒有體溫過低之現(xiàn)象。2、病患術(shù)后無不適之主訴或發(fā)抖之現(xiàn)象。護理措施：進入手術(shù)間后，給予足夠的布單覆蓋并準備電溫毯、確定室溫在21-23度、濕度50-60%之間，以維持個案體溫之恒定。

10、2：術(shù)中予適當覆蓋減少不必要的暴露，使用溫的靜脈輸注液（輸血），定時監(jiān)測病患體溫之變化及失血量（失血量500ml時告知醫(yī)師，決定是否輸血）。3：沖洗腹腔時使用預溫的沖洗溶液，持續(xù)監(jiān)測病患體溫，54 ：手術(shù)結(jié)束盡早移除無菌單及濕的布單、衣物，覆蓋溫暖干凈溫暖的被單。手術(shù)后護理經(jīng)過3個小時的手術(shù)，梁先生成功完成預定的手術(shù)方案，麻醉醫(yī)生立即喚醒了他。梁先生轉(zhuǎn)至病房，我監(jiān)測到他的生命體征：T36.2 C, P69次/分，R23次/分，BP170/97mmHgjft搏血氧飽和度（SpQ） 86%護理診斷5：低效性呼吸型態(tài)：與全身麻醉和手術(shù)后咳嗽反射受到抑制，通氣不足，血氧含量低有關(guān)預期目標：顯示有效的咳

11、嗽，保持有效的通氣和正常的呼吸速率。脈搏血氧飽和度（SpQ）在95%以上。護理措施：1、評估患者呼吸狀況，持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2） o立即面罩給氧50%，全麻 未完全清醒時，為防止舌后墜和口腔內(nèi)分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎和窒息，應給 予去枕平臥，頭偏向一側(cè)。待完全清醒，生命征平穩(wěn)后給予半臥位，利于呼吸。解釋 現(xiàn)在的處理措施讓他放心。2、觀察他的癥狀和體征，用吸引器清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3、由于腹腔鏡手術(shù)是在C。氣腹下完成，術(shù)中可能因大量吸收CO，有高碳酸血癥的可能，因此術(shù)后仍給予患者低流量吸氧23L/min ;嚴密觀察患者有無PaCO2疲乏、煩躁、呼吸淺慢、胸痛、肌肉顫

12、抖、雙手撲動等癥狀，如伴有升高，應及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。評價：能自行咳出呼吸道分泌物，呼吸逐漸平穩(wěn)后，改用鼻導管持續(xù)低流量給氧2升/分鐘，血氧含量（SpQ）保持在95%以上，血壓135/85mmHg無高碳酸血癥癥狀。護理診斷6：疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護理措施:1、麻醉平穩(wěn)后，病人清醒后，幫助病人取合半臥位。2、指導病人及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵3、對執(zhí)行的各種處理和操作向病人進行解釋，教導病人自我處理疼痛的方法，如深呼吸。 評價：病人主訴有輕微疼痛。護理評價通過術(shù)前與患者的交流與溝通，讓他的焦慮、恐懼情度明顯下降，情緒穩(wěn)定，積極配 合手術(shù)治療。并表示得到了更多的手術(shù)治療知識，進一步理解了手術(shù)程序及

13、治療效果，表 達了與醫(yī)護人員合作戰(zhàn)勝疾病的信心。整個手術(shù)過程順利，患者生命體征平穩(wěn)，體溫保持 在正常范圍，無任何與手術(shù)體位相關(guān)的皮膚、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，全身皮膚完好無損。術(shù)后第二天下午到病房訪視病人，生命體征穩(wěn)定。傷口敷料干燥。中午肛門已排氣，并進食了流質(zhì)。病房護士進行術(shù)后肺部功能鍛煉指導，協(xié)助拍背咳痰，下床活動，促進排痰。無肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生?；颊弑硎緦@次手術(shù)非常滿意，對康復充滿信心。結(jié)論任何一種手術(shù)，皆會使人產(chǎn)生不同程度的焦慮與害怕，在以往，手術(shù)室人員只有 在手術(shù)時才會見到病患，無法真正去了解病患心理的恐懼與需求，也甚少去追蹤病患術(shù) 后的狀況及改變。本篇主要是運用護理程序理論為評估架構(gòu)，探討一位腹腔鏡下闌尾切除 患者的圍術(shù)期護理經(jīng)驗，通過對的個體情況評估、提 出相應護理診斷、制定可行的護理計 劃并實施護理計劃、最后評估預期效果，藉由持續(xù)的關(guān)懷、傾聽、關(guān)心及同理心來鼓 勵個案表達心中感受，在術(shù)前訪視病患時，給予手術(shù)及麻醉過程之相關(guān)信息，確實可降 低患者及家屬之焦